第二章 损伤的修复 (Repair)

概念：损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成缺损进行修补恢复的过程，称为修复（Repair） 形式：（1）再生；（2）纤维修复（瘢痕修复）

第一节 再生 （Regeneration) 生理性再生 病理性再生

一、细胞周期和不同类型细胞的再生潜能

按再生能力的强弱，人体组织细胞可分为三类： 1．易变细胞或不稳定细胞(Labile cells) 如表皮细胞、各粘膜上皮细胞以及淋巴、 造血细胞等。 2．稳定细胞(Stable cells) 如肝、胰、肾小管上皮、内分泌腺以及原始间叶细胞及其衍生细胞，如成纤维细胞和内皮细胞等。 3．永久性细胞(Permanent cells) ． 如神经细胞、心肌细胞以及骨骼肌细胞。

二、各种组织的再生过程 （一）上皮组织再生 1.被覆上皮再生：基底细胞 2.腺上皮再生：基底细胞 （二）纤维组织再生 （三）软骨组织和骨组织再生 （四）血管再生 1.毛细血管的再生：生芽 2.大血管的修复：吻合

愈合过程的分子调控 (Molecular control of the healing process) 表皮生长因子(Epidermal growth factor，EGF) 对上皮细胞和纤维母细胞有促进增殖的作用。 转化生长因子(Transforming growth factor，TGF)。 1)TGF-a与EGF在氨基酸序列方面有33％~44％同源， 也可与EGF受体结合，故与EGF有相同作用。 2)TGF-β能刺激纤维母细胞增殖，但对上皮细胞的增殖则有抑制作用。

（五）肌组织的再生：很弱 （六）神经组织的再生 中枢神经：神经胶质细胞及其纤维，形 成胶质瘢痕 周围神经：可完全再生。亦可形成创伤 性神经瘤

三、损伤处细胞再生与分化的分子机制 （一）与再生有关的几种生长因子 血小板源生长因子(platelet-derived growth factor，PDGF) 来源于血小板α颗粒、活化的Mφ 等。 PDGF诱导纤维母细胞、平滑肌细胞及单核细胞的迁移和增殖。

纤维母细胞生长因子(Fibroblast growth factor，FGF) Basic FGF(b-FGF)由活化的Mφ 产生，对血管新生(angiogenesis)有促进作用。 表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF） 是从颌下腺分离出的一种6kDa多肽。对上皮细胞、纤维母细胞、胶质细胞及平滑肌细胞都有促进增殖的作用。

转化生长因子（Transforming growth factor，TGF）由血小板、巨噬细胞、内皮细胞等产生； 低浓度：促进 成纤维细胞、平滑肌细胞增殖 高浓度：抑制 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）对血管的形成有促进作用 （肿瘤 、发育、创伤愈合及慢性炎症）、增加血管的通透性 血浆蛋白在细胞基质中沉积，为纤维母细胞和血管内皮细胞长入提供临时基质

细胞因子(Cytokines) ： IL-l、TNF 纤维母细胞增殖、胶原合成 TNF 血管再生 造血细胞集落刺激因子、神经生长因子、IL-2（T细胞生长因子）等，对相应细胞的再生都有促进作用

（二）抑素与接触抑制 对抑素（chalon）的了解甚少。抑素具有组织特异性，似乎任何组织都可以产生一种抑素抑制本身的增殖 组织创伤，缺损部周围上皮细胞分裂增生迁移，将创面覆盖而相互接触时（部分切除后的肝脏，当肝细胞增生达到原有大小时） ，细胞停止生长，不至堆积起来。这种现象称为接触抑制（contact inhibition）。细胞缝隙连接（可能还有桥粒）也许参与接触抑制的调控。

（四）细胞外基质（extracellular matrix，ECM）在细胞再生过程中的作用 1．胶原蛋白（collagen） 目前已知胶原蛋白有10余种，分别存在于不同组织的细胞外基质中，除作为组织和器官的主要支架外，对细胞的生长、分化、细胞粘附及迁移都有明显的影响。此外，它还能启动外凝系统，参与凝血过程。 2．蛋白多糖（proteoglycans） 构成ECM的主要成分，能把多种细胞粘合在一起形成组织或器官。参与体内的凝胶和溶胶体系，对物质交换、渗透压平衡等起重要作用，因而影响细胞的新陈代谢、生长与分化。 3．粘连糖蛋白（adhesive glycoproteins） 包括纤维连接蛋白（fibronectin，FN）、层粘连蛋白（laminin，LN）等。

第二节 纤维性修复

一、肉芽组织 肉芽组织（granulation tissue）由新生薄壁的毛细血管以及增生的纤维母细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名。

（一）肉芽组织的成分及形态 肌纤维母细胞（myofibroblast） 镜下可见大量由内皮细胞增生形成的实性细胞索及扩张的毛细血管，对着创面垂直生长，并以小动脉为轴心，在周围形成袢状弯曲的毛细血管网。新生毛细血管的内皮细胞核体积较大，呈椭圆形，向腔内突出，其数量较多。在此种毛细血管的周围有许多新生的纤维母细胞，此外常有大量渗出液及炎性细胞。炎性细胞中常以巨噬细胞为主，也有多少不等的嗜中性粒细胞及淋巴细胞。 肌纤维母细胞（myofibroblast）

（二）肉芽组织的作用及结局 肉芽组织在组织损伤修复过程中有以下重要作用：①抗感染保护创面；②填补创口及其他组织缺损；③机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。 肉芽组织在组织损伤后2-3天内即可出现，自下向上（如体表创口）或从周围向中心（如组织内坏死）生长推进填补创口或机化异物。随着时间的推移（如1-2周），肉芽组织按其生长的先后顺序，逐渐成熟。其主要形态标志为：间质的水分逐渐吸收减少；炎性细胞减少并逐渐消失；部分毛细血管管腔闭塞、数目减少，按正常功能的需要少数毛细血管管壁增厚，改建为小动脉和小静脉；纤维母细胞产生越来越多的胶原纤维，最后变为纤维细胞。至此，肉芽组织成熟为纤维结缔组织，并且逐渐转化为老化阶段的瘢痕组织。

二、瘢痕组织 瘢痕（scar）组织是指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织。由大量平行或交错分布的胶原纤维束组成。纤维束往往呈均质性红染即玻璃样变。大体上局部呈收缩状态，颜色苍白或灰白半透明，质硬韧并缺乏弹性。

瘢痕组织的作用及对机体的影响 1．有利的一面 ①它能把损伤的创口或其他缺损长期地填补并连接起来，可使组织器官保持完整性；②由于瘢痕组织含大量胶原纤维，虽然没有正常皮肤的抗拉力强，但比肉芽组织的抗拉力要强得多，因而这种填补及连接也是相当牢固的，可使组织器官保持其坚固性。如果胶原形成不足或承受力大而持久，加之瘢痕缺乏弹性，可造成瘢痕膨出，在腹壁可形成疝，在心壁可形成室壁瘤。

2．不利的一面 ①瘢痕收缩。关节挛缩或活动受限；管腔狭窄，如胃溃疡瘢痕可引起幽门梗阻。关于瘢痕收缩的机制可能是由于其中的水分丧失或含有大量肌纤维母细胞所致；②瘢痕性粘连。③器官内广泛损伤导致广泛纤维化玻璃样变，可发生器官硬化；④瘢痕组织增生过度，又称肥大性瘢痕。如果这种肥大性瘢痕突出于皮肤表面并向周围不规则地扩延，称为瘢痕疙瘩（keloid）（临床上又常称为“蟹足肿”）。其发生机制不清，一般认为与体质有关；也有人认为，可能与瘢痕中缺血缺氧，促使其中的肥大细胞分泌生长因子，使肉芽组织增长过度有关。

第三节 创伤愈合  创伤愈合（wound healing）是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈合过程，为包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂组合，表现出各种过程的协同作用。

一、 皮肤创伤愈合 （一）创伤愈合的基本过程 一、  皮肤创伤愈合 （一）创伤愈合的基本过程 最轻度的创伤仅限于皮肤表皮层，可通过上皮再生愈合。稍重者有皮肤和皮下组织断裂，并出现伤口；严重的创伤可有肌肉、肌键、神经的断裂及骨折。以下以皮肤手术切口为例叙述创伤愈合的基本过程。

1．伤口的早期变化 伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断裂出血，数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游出，故局部红肿。早期白细胞浸润以嗜中性粒细胞为主，3天后则以巨噬细胞为主。伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成凝块，有的凝块表面干燥形成痂皮，凝块及痂皮起着保护伤口的作用。

2．伤口收缩 2-3日后边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，于是伤口迅速缩小，直到14天左右停止。伤口收缩的意义在于缩小创面。不过在各种具体情况下伤口缩小的程度因伤口部位、伤口大小及形状而不同。伤口收缩是由伤口边缘新生的肌纤维母细胞的牵拉作用引起的，而与胶原无关。因为伤口收缩的时间正好是肌纤维母细胞增生的时间。

3．肉芽组织增生和瘢痕形成 4．表皮及其它组织再生

（二）创伤愈合的类型 1．一期愈合（healing by first intention） 见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口。 2．二期愈合（healing by second intention） 见于组织缺损较大、创缘不整、哆开、无法整齐对合，或伴有感染的伤口。这种伤口的愈合和一期愈合比较有以下不同：①由于坏死组织多，或由于感染，继续引起局部组织变性、坏死，炎症反应明显。这种伤口只有等到感染被控制，坏死组织被清除，再生才能开始；②伤口大，伤口收缩明显，从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平；③愈合的时间较长，形成的瘢痕也大

（三）影响创伤愈合的因素 (一)全身因素 1．年龄 2．营养 (二)局部因素 1．感染与异物 2．局部血液循环 3．神经支配 4. 电离辐射

二、骨折愈合  （一）骨折愈合的基本过程 骨折（bone fracture)通常可分为外伤性骨折和病理性骨折两大类。骨的再生能力很强。骨折愈合的好坏、所需的时间与骨折的部位、性质、错位的程度、年龄以及引起骨折的原因等因素有关。一般而言，经过良好复位后的单纯性外伤性骨折，几个月内，便可完全愈合，恢复正常结构和功能。

1．血肿形成 2．纤维性骨痂形成 3．骨性骨痂形成 4．骨痂改建或再塑

（二）影响骨折愈合的因素 1．复位 2．固定 3．功能锻炼, 血液供应