胸部损伤 Thoracic Trauma 浙江大学医学一系 心胸外科 王永清

创伤是当今社会最为常见的疾患之一 疾 患 “病” “伤” 创伤的发生率 迅速增加 “发达社会疾病”！！ 20世纪初 60年代后 21世纪 创伤的发生率 迅速增加 第3位 第4位 第7位 疾 患 “病” “伤” 　“发达社会疾病”！！ 2010年全球因道路交通伤就夺去近 134 万人的生命，并导致全球5000万人受伤。

胸部损伤在创伤中甚为常见，致死率约占创伤死亡的25%，仅次于颅脑伤。

病理生理变化 PATHOPHYSIOLOGICAL CHANGE 损伤程度： 轻度（Mild）: No intrathoracic visceral physiological functional change and can be cured by non-surgical treatment. 重度（SEVERE）: Death will be happened in a short time if no prompt effective treatment take.

分类 Classification 闭合性损伤 (Closed trauma) 开放性损伤 (Open trauma) （穿透伤、胸壁伤）

临床表现 CLINICAL PRESENTATION 症状(Symptoms)：胸痛、呼吸困难、血痰或咯血。 体征(Physical signs)：胸壁挫裂伤、反常呼吸(paradoxical respiration)、压痛、骨擦音、皮下气肿、气管移位、胸部叩诊鼓音或浊音、听诊呼吸音减弱或消失或出现罗音。

诊断 DIAGNOSIS 根据临床表现(Based on clinical presentation) 胸膜腔穿刺或心包腔穿刺(Pleural puncture or pericardial puncture) 胸部X线检查(Chest X-ray) 床边B超(Bed-side B-mode ultrasony) 其它（CT、MR、造影……）

初期诊疗程序 INITIAL DIAGNOSTIC-TREATMENT PROCESS ⑴初诊时，清醒病人问主诉，昏迷病人靠体征。严重胸部创伤病人应立即寻找危及生命的创伤。 ⑵对心跳呼吸停止的的病人，立即施行CPR。心跳呼吸恢复后应尽快就地做必要的检查，如胸腔穿刺、床边X线摄片、床边B超、血液检验等，明确诊断后进行针对性治疗。 ⑶千万别漏诊胸部以外的损伤，如腹部、脊柱、颅脑、骨盆、四肢等。

初期诊疗程序 INITIAL DIAGNOSTIC-TREATMENT PROCESS ⑷有下列情况的病人，应及时剖胸探查手术： ①胸膜腔内进行性出血 ②经胸膜腔引流后，仍持续大量漏气 ③心脏出血引起心包填塞 ④胸腹联合伤、膈肌破裂 ⑤胸膜腔内较大异物存留 ⑥胸壁大块缺损

肋骨骨折 RIB FRACTURE 单根肋骨骨折或多根肋骨骨折 单处肋骨骨折或多处肋骨骨折 多根多处肋骨骨折（连枷胸） 闭合性肋骨骨折或开放性肋骨骨折 1~3肋较少发生骨折，4~7肋最易骨折，8~12不易骨折。 除了外伤性骨折外，有病理性骨折发生。

单根肋骨骨折的病理生理 Pathophysiology of single rib fracture 如肋骨断端向内移位刺破血管，可引起出血；刺破胸膜和肺组织，可引起气胸、血胸、皮下气肿等。

多根多处肋骨骨折的病理生理 Pathophysiology of multiple rib fracture 胸壁出现软化区 （连枷胸Flail chest ） 反常呼吸 （缺氧和二氧化碳滞留） 纵隔扑动 （影响静脉血液回流） 严重者发生呼吸循环衰竭

临床表现及诊断 CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS 症状：胸痛、呼吸困难、血痰或咯血。 体征：胸壁伤痕、反常呼吸、压痛、骨擦音、皮下气肿、气管移位、胸部叩诊鼓音或浊音、听诊呼吸音减弱或消失或出现罗音。 胸部X线检查：可见肋骨骨折断端，还可判断有无气胸、血胸存在。

治疗 TREATMENT 闭合性单处肋骨骨折： 止痛、固定胸廓、防治并发症。 连枷胸： 1、保证呼吸道通畅 2、纠正反常呼吸运动：（胸壁软化区包扎固定或牵引固定或呼吸机“内固定”或手术内固定） 3、处理合并症 开放性肋骨骨折： 清创+内固定+抗感染。

气胸 Pneumothorax 定义：胸膜腔内积气称为气胸。 分类： 1.闭合性气胸：胸壁完整，空气通过肺组织、支气管破裂口进入胸膜腔。 2.张力性气胸：胸壁完整，空气通过肺组织或支气管活瓣状破裂口进入胸膜腔。 3.开放性气胸：胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，空气通过胸壁伤口进入胸膜腔。

闭合性气胸 Closed Pneumothorax 致伤原因：多为肋骨骨折断端刺破肺表面，空气从肺破裂口进入胸膜腔。 临床表现及诊断：小量者（肺萎陷在30%以下）呼吸和循环影响较小。大量者有胸闷气促症状、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊鼓音听诊呼吸音减弱或消失，X线检查示胸膜腔积气。 治疗：小量者可自行吸收或胸膜腔穿刺；大量者行胸膜腔引流术。

胸腔穿刺 THORACENTESIS 气胸X线表现

开放性气胸 Open Pneumothorax 致伤原因： 多为刀刃锐器或弹片火器致伤胸壁，造成胸膜腔与外界沟通，空气通过胸壁伤口随呼吸运动自由出入胸膜腔。空气出入的量与胸壁伤口大小密切相关。

病理生理 PATHOPHYSIOLOGY 伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷。 （肺容积减少） 两侧胸膜腔压力不等，呼吸时产生纵隔扑动。 （影响静脉血液回流心脏） 重复呼吸含氧低的气体。 （缺氧）

临床表现及诊断 CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS 气促、呼吸困难症状，发绀、休克、空气通过胸壁伤口出入的吹风声音。气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊鼓音听诊呼吸音减弱或消失，X线检查示胸膜腔积气、肺萎陷。

治疗 TREATMENT 急救处理及方法： 1.转开放性气胸为闭和性气胸,然后穿刺胸膜腔抽气减压,解除呼吸困难。 2.闭式胸腔引流。 3.疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。

张力性气胸 Tension Pneumothorax 致伤原因： 常见于肺破裂或支气管裂伤，破裂口形成单向活瓣，吸气时空气通过破裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气不能排出，如此，胸膜腔内气体不断增加，压力不断增高所致。

病理生理 PATHOPHYSIOLOGY 胸膜腔内高压的气体不仅致使伤侧肺受压而塌陷，而且推移纵隔，使健侧肺也受压，气体交换严重受限，静脉回流受阻，心排血量下降，组织缺氧。

临床表现 CLINICAL PRESENTATION 病人极度呼吸困难、烦躁、大汗淋漓、紫绀。 气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿，伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。 胸部X线显示伤侧胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵隔移位，多数病人有纵隔和皮下气肿。 胸腔穿刺时可见高压气体将针筒芯向外推出。

治疗 TREATMENT 急救可用大号的针头刺入患侧胸部锁骨中线第二肋间胸腔内，将张力性气胸变为开放性气胸（即穿刺减压）。 条件允许的情况下，可行胸腔闭式引流术。 疑有支气管断裂应及早剖胸手术。

血胸 Hemothorax 胸膜腔内积血称为血胸。主要来源于： 1.肺组织或膈肌裂伤出血 2.肋间血管或胸廓内血管受损后出血 3.心脏、大血管以及心包受损后出血。 4.胸椎骨折

病理生理 PATHOPHYSIOLOGY 失血引起的改变——可致休克。 胸腔积血引起的改变——压迫肺使之萎陷,并将纵隔推向健侧。 形成凝固性血胸——凝血块机化后形成纤维组织束缚肺膨胀，影响呼吸功能。 细菌感染——形成脓胸。

临床表现及诊断 CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS 小量血胸（500ml以下），可无明显症状。 中量血胸（500~1000ml）和大量血胸(> 1000ml),可表现低血容量症状和胸膜腔积液征象，胸部X线显示伤侧胸膜腔有大片积液阴影，纵隔向健侧移位，如合并气胸则显示有液平面。B超检查能探测到积液。胸腔穿刺抽出血液，即可确诊。

临床表现及诊断 CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS 进行性血胸： 感染性血胸： 1、心率逐渐增快、血压持续下降； 2、输血补液后，血压不回升或升高后又下降； 3、血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积持续下降； 4、胸腔穿刺抽不出血液，但胸膜腔阴影继续增大； 5、胸管放入后当即引出1500ml血液或引流量持续3小时 大于200ml/hr。 感染性血胸： 1、高热、寒颤、疲乏、出汗； 2、白细胞计数升高，胸腔穿刺涂片检查和细菌培养提示感染。

治疗 TREATMENT 非进行性血胸： 小量血胸：自然吸收或胸腔穿刺抽液。 中大量血胸：输血补液，胸腔闭式引流术，抗感染。 进行性血胸： 立即补充血容量，及时剖胸探查。 感染性血胸： 尽早剖胸手术。如转变为脓胸，则按脓胸处理。

肺挫伤 Pulmonary contusion 致伤原因： 大多发生于胸部严重闭合性损伤，常伴有骨性胸廓损伤；也可见于肺爆震伤（高压气浪或水波浪引起的肺损伤）。 肺挫伤的严重程度取决于钝性暴力作用的部位及其面积。暴力作用的面积越大，作用力越强，肺挫伤的严重程度和挫伤面积就越大。

病理生理 PATHOPHYSIOLOGY 肺挫伤后肺泡内及间质渗血和水肿、炎性反应，影响肺泡内气体交换，导致通气/血流比例失调和肺血管阻力增加，使得肺动脉压升高，肺血减少，氧输送亦减少，加重缺氧和二氧化碳储留。

临床表现及诊断 症状：呼吸困难、咯血或血性泡沫痰。 体征：肺部罗音。 肺野呈现斑片状阴影。 CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS 症状：呼吸困难、咯血或血性泡沫痰。 体征：肺部罗音。 肺野呈现斑片状阴影。

治疗 Treatment 指脉搏氧饱和度监测、动脉血气分析、心电监护和恰当的呼吸机设备是治疗成功的保障。 有明显低氧血症的病人（未吸氧状态下PaO2<65mmHg或8.6kPa, SaO2<90%）在受伤后1小时以内需气管插管、呼吸机支持治疗。 肺挫伤后对水和晶体液非常敏感，稍不小心就会增加肺水肿和心肺功能负担。若病人休克，应适量输全血、血浆或白蛋白。 肺挫伤后容易合并感染，故主张应用抗生素。至于激素治疗尚有争议。

气管及支气管损伤 Tracheal injury or bronchial injury 气管及支气管损伤不常见，是初期评估时常会漏诊的具有潜在致死性创伤。在钝性伤中,多数发生在距离气管隆突2~3cm处的主支气管段的裂伤。大多数病人当场死亡，能够到达医院的那些患者也极大可能会死于复合伤。

诊断和治疗 DIAGNOSIS AND THERAPY 诊断：有咯血、皮下气肿；闭式胸腔引流有持续大量漏气；支气管镜检查能够确诊其裂伤的部位。 治疗：如裂伤仅占气管支气管周径三分之一以下，并经胸腔闭式引流后肺能复张时，可以观察，否则应进行外科手术修补。

心脏损伤 CARDIAC INJURY 致伤原因： 钝性心脏损伤：多由胸前区撞击、挤压、坠落、冲击等暴力所致。钝性伤可导致心肌挫伤、心室破裂或瓣膜损伤。 穿透性心脏损伤：多由锐器、刃器或火器所致，近年来由心导管所致的医源性心脏损伤有所增多。

心肌挫伤 MYOCARDIAL CONTUSION 临床表现及诊断： 1、轻者可无明显症状，中重度者可表现胸痛、心悸，甚至心绞痛的症状。2、心电图ST-T改变或心律失常；超声心动图可显示心室壁运动受限、心包积液等改变；3、肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-MB）和心肌肌钙蛋白（cTn)值可升高。 治疗： 诊断心脏挫伤的病人在第一个24小时内应予心电监护，度过这一阶段后，突发心律失常的风险将逐步降低。一般治疗包括休息、吸氧和镇痛；特殊治疗主要针对心律失常和心力衰竭等致死性并发症。

穿透性心脏损伤 Penetrating cardiac trauma 临床表现及诊断： 治疗： 1、胸部伤口位于心脏体表投影区域；2、心脏压塞体征(静脉压上升、动脉压下降、心搏微弱）；3、失血性休克。 治疗： 已有心脏压塞或失血性休克者应立即施行急诊开胸手术。对部分心脏介入诊治过程中发生的心脏损伤，可作心包穿刺治疗或心包引流术。

创伤性膈肌破裂 Traumatic diaphragmatic rupture 95%的膈肌破裂多发生在左侧，可能与肝脏在右侧对膈肌有支撑和保护作用有关。 膈肌受伤破裂后，由于胸腹腔存在的压力阶差，足以使腹腔内脏器疝入胸腔，疝入胸腔的脏器以胃最多见、其次为脾、结肠、小网膜、小肠及肝脏。

诊断与治疗 DIAGNOSIS AND TREATMENT 临床表现及诊断： 呼吸困难、腹痛腹胀呕吐（疝入胸腔的脏器发生嵌顿与绞窄），伤侧呼吸音降低，胸部X线检查缺乏完整的膈肌阴影。CT检查可帮助诊断。 治疗： 一旦确诊，应及早进行膈肌修补手术。

创伤性窒息 Traumatic asphyxia 多见于胸腹部瞬间遭受强烈挤压造成的创伤，主要表现为上半身毛细血管淤血及出血性损害，由此造成病人面颈部和上胸部皮肤呈青紫色。

临床表现 Clinical manifestations 面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小紫兰色淤斑，以面部与眼眶部位明显。 视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。鼓膜破裂可致听力障碍。 病人出现意识障碍、烦躁不安、四肢抽搐、瞳孔扩大或极度缩小的表现，可能与脑内点状出血和脑水肿有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。 少数病人在压力移除后可发生心跳呼吸停止。

创伤性窒息的处理 ： 面、颈、上胸部淤斑、出血点——自行恢复。 呼吸困难——吸氧，必要时气管插管和辅助呼吸。 颅脑症状出现——脱水和相应治疗。 心搏骤停——立即心肺复苏。 眼、耳等其他损伤——予以相应处理。

知识拓展： 胸部损伤的临床研究

钝性胸部损伤的临床研究 钝性伤多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力致伤，损伤机制复杂，常伴有身体其它部位的损伤。 除了严重原发损伤所致器官组织挫裂伤导致失血性休克死亡外，挫裂伤后引发的组织水肿、功能障碍则是伤后晚期重要的继发死因。

研究发现： ≥4根肋骨骨折的死亡率为19%，而≤3根肋骨骨折的死亡率仅2.5%，故≥4根肋骨骨折是增加死亡率的独立预测因素。 ≥65岁伤者的钝性胸伤死亡率达19%，而＜65岁者仅为9%。 合并钝性胸部腹部多发伤或存在2个及以上的胸部以外部位多发伤者，死亡率则数倍地增加。 严重钝性胸部伤可全身炎性反应综合征，造成肺顺应性、心脏每搏量与输出量降低，肺血管阻力升高，最终导致多器官功能衰竭。

处理伤后肺部并发症的关键是控制疼痛 钝性胸部损伤的死亡原因可分为原发损伤和继发损伤两大类。研究认为，54%的钝性胸部损伤主要有伤后继发的肺部并发症导致死亡。 处理伤后肺部并发症明显延长了ICU停留和机械通气时间，显著增加了医疗费用。 近年来已有大量研究证实，在钝性胸部损伤治疗中，有效地控制疼痛能改善肺功能，降低肺部并发症的发生率，减少机械通气、 ICU停留及住院时间和相关医疗费用。

因为： 有效的镇痛能增加肺活量、潮气量、功能残气量、肺顺应性和血氧分压，降低气道阻力和连枷胸壁的反常活动。

控制疼痛的方法： 静脉镇痛法 肋间神经阻滞法 胸膜内麻醉法 胸椎旁阻滞法 硬膜外麻醉法（是在胸腰椎平面插管至硬膜外腔，间歇性、持续性或按需性地注入镇痛剂、麻醉剂或联合给予镇痛/麻醉剂，提高区域性麻醉和镇痛效果）

硬膜外麻醉的适应证： 年龄≥65岁且有≥4根肋骨骨折的严重钝性胸伤者； ≥4根肋骨骨折的严重钝性胸伤的年轻患者； 骨性胸廓损伤较轻但年龄≥65岁的患者。

胸腔闭式引流术 暴力导致的钝性胸部损伤可同时伤及胸壁、胸膜、肺组织、心脏血管、膈肌，导致气胸、血胸、血气胸，治疗多需安置胸腔闭式引流。 损伤程度和治疗措施都增加了胸腔内感染的机会。大宗病例报告钝性胸部损伤胸腔闭式引流术后脓胸发生率为1.6%~2.4%，常规使用抗生素预防脓胸的效果一直存在争议。

穿透性胸部损伤的临床研究 穿透性胸部损伤多由火器或锐器暴力致伤。我国和平时期火器伤在穿透性胸部损伤中仅占5%左右。锐器伤多为短刃刀具致伤，早期诊断容易，损伤范围直接与伤道有关。 器官组织裂伤引起进行性出血所致的失血性休克是伤情进展快、患者早期死亡的主要原因。 因此在穿透性胸部损伤中伤后失血速度、救治的及时性与有效性是决定生死的关键环节。

创伤救治特别强调时效性 院前急救：涉及的因素有交通、通讯和院前处置水平。 院内急救：急诊外科团队的快速判断力和技术水平。 （我国研究提示60%道路交通伤患者在到达医院前死亡） 院内急救：急诊外科团队的快速判断力和技术水平。 （特别强调时效性和现场性“白金十分钟”、“黄金1小时”）

胸部损伤临床研究的展望 将循证医学有关的理念与技能纳入在校教育、毕业后教育与终身教育中。 在胸心外科专科医师培养中加强胸部损伤临床诊治技能的培训。 相关学术组织制定指导全国性临床诊治指南。 研究与完善胸部损伤院内急诊的组织架构与多学科间的组织运作与协作，提高急诊救治的质量与效果。

加强人民群众对创伤的防控意识 据国家安监总局2010年统计报告显示： 全国因道路交通伤死亡65225人 全国因工伤事故死亡10616人 全国因各类自然灾害死亡7844人 全国因火灾死亡1108人 全国因矿难死亡2433人 合计 87226

道路交通伤事故原因分析（%） 人是事故的主要原因，加强安全意识和能力的教育尤为重要 * 包括意外事故和自然灾害等 年份 机械故障 机动车驾驶人 非机动车驾驶人 行人和乘客 道路 其他 2000 4.94 83.72 2.98 3.25 0.14 4.97 2001 2.55 86.69 3.08 2.90 4.64 2002 2.70 87.37 2.87 2.74 0.12 4.20 2003 2.89 86.32 2.75 2.81 0.15 5.09 2004 3.41 89.80 2.76 2.20 0.26 1.56 2005 2.57* 92.69 1.71 0.00 0.11 2006 0.32* 85.46 3.52 1.85 0.01 0.04 2007 4.97* 89.35 3.81 1.66 0.002 2008 4.22* 90.86 3.58 1.37 2009 3.79* 90.93 4.01 1.13 0.13 * 包括意外事故和自然灾害等 人是事故的主要原因，加强安全意识和能力的教育尤为重要

加强创伤和意外伤害急救综合体系的建设 45岁以下的青壮年占创伤伤员总数的70%以上 带来的危害具有三高特征： 75% 70% 带来的危害具有三高特征： 致残率高、后期治疗费用高、贫困发生率高,家庭和社会负担巨大！！！

加强创伤和意外伤害急救综合体系的建设 创伤发生前 创伤发生后 积极救治 预防为主 提升公众初级创伤急救和意外伤害急救能力；黄金时间内救治；加强康复；重返社会 预防为主 通过综合性预防措施，可以避免大多数创伤