冠心病药物治疗热点聚焦 中日友好医院心内科：王勇 李宪伦

冠心病主要类型 稳定冠心病 STEMI NSTE-ACS

冠心病的规范化治疗 心血管危险因素的控制与预防 规范化药物治疗 抗栓治疗：血小板、抗凝 调脂稳定斑块 抗心绞痛、RAS系统拮抗剂

冠心病药物治疗领域相关问题 急性冠脉综合症抗栓领域 ？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mg vs 600mg ？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣 ？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗+普通肝素 稳定冠心病二级预防领域 ？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后 ？强化他汀治疗能否改变斑块脂质成分 ？强化他汀治疗是否逆转动脉粥样硬化进展

研 究 设 计 冠脉造影24,769 (99%) PCI 17,232 (70%) 99.8%的患者完成随访 39个国家，597个中心，N=25,087 研究对象： STEMI 和72h内拟行早期 介入治疗的 UA/NSTEMI 随机化接受 (2 X 2 析因) 氯吡格雷:剂量加倍 (600 mg，继以150 mg/d x 7d ，随后 75 mg/d) vs 标准剂量 (300 mg 继以75 mg/d) 阿司匹林: 高剂量 (300-325 mg/d) vs 低剂量 (75-100 mg/d) 冠脉造影24,769 (99%) PCI 17,232 (70%) 非PCI 7,855 (30%) 无明显CAD 3,616 CABG 1,809 CAD 2,430 有效性终点: 30天时CV死亡, MI 或卒中 30天时支架内血栓 安全性终点: 出血 (CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血) 主要亚组: PCI v 非 PCI 99.8%的患者完成随访 Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

PCI亚组：氯吡格雷600mg负荷较标准剂量可显著降低主要终点事件 加倍剂量氯吡格雷显著降低30天一级疗效终点事件率， RRR达14％ RRR 14％ P=0.039 一级疗效终点:是指30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件 Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

加倍剂量氯吡格雷显著降低的支架血栓形成 冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达46％ 临床获益自给药后第2天即开始（HR 0.49, 95% CI 0.27–0.89, p=0.018 ），直至治疗30天(HR 0.58, 95% CI 0.37–0.90, p=0.016) RRR 46％ P=0.0001 临床获益第二天即显现 Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

无论DES还是BMS，加倍剂量氯吡格雷均明显获益 无论患者接受的是DES还是BMS，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获益，RRR分别达55% (p=0.035)，和39％（p=0.016）。 B A DES BMS 氯吡格雷标准剂量 氯吡格雷加倍剂量 Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

加倍剂量的氯吡格雷并不增加出血风险 加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高 CURRENT定义的大出血风险略有升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高 Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

有效性：600mg氯吡格雷更有效降低 ACS患者30天 主要心血管不良事件 荟萃分析 有效性：600mg氯吡格雷更有效降低 ACS患者30天 主要心血管不良事件 与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗使30天MACE相对风险降低达34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P< 0.001） 荟萃分析 本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。 Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105.

安全性：600mg氯吡格雷治疗出血风险未显著增高 荟萃分析 安全性：600mg氯吡格雷治疗出血风险未显著增高 评估安全性数据分析：氯吡格雷600mg负荷治疗组并未发生更高的出血风险（RR=0.91；95%CI=0.73~1.15;P = 0.44）。 本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。 Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105.

2011年ESC NSTE-ACS指南推荐加倍剂量的氯吡格雷

ACCF/AHA PCI指南2011：口服抗血小板治疗 IIa IIb III A A loading dose of a P2Y12 receptor inhibitor should be given to patients undergoing PCI with stenting Clopidogrel 600 mg (ACS and non-ACS patients). I IIa IIb III B STEMI患者溶栓后拟行PCI治疗者，溶栓后24h内应服用300mg的负荷氯吡格雷；溶栓治疗24h后则应服用600mg的负荷氯吡格雷 I IIa IIb III C Circulation 2011, 124:e574-e651 13

ACCF/AHA PCI指南2011：口服抗血小板治疗 Prasugrel 60 mg (ACS patients) Ticagrelor 180 mg (ACS patients) I IIa IIb III B 普拉格雷：TIA或脑卒中病史的患者禁用； ＞75岁的患者不推荐，除非伴有糖尿病或OMI 体重＜60kg的患者增加出血风险 普拉格雷和替卡格雷：在择期PCI中的应用尚缺乏证据 Circulation 2011, 124:e574-e651 14

冠心病药物治疗领域相关问题 急性冠脉综合症抗栓领域 ？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mg vs 600mg ？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣 ？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗+普通肝素 稳定冠心病二级预防领域 ？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后 强化他汀治疗能否改变斑块脂质成分 ？强化他汀方案是否逆转动脉粥样硬化进展

N=2,065，起病时间＜12h，无禁忌症的STEMI AIDA STEMI 研 究 设 计 多种心、前瞻性、随机对照试验 评价阿昔单抗冠脉内给药较静脉给药标准疗法的有效性和安全性 N=2,065，起病时间＜12h，无禁忌症的STEMI 阿西单抗静脉给药n=1032 0.125mg/kg, ivgtt 12h 阿西单抗冠脉给药n=1033 0.25mg/kg,冠脉内bolus 主要终点：90天内全因死亡、再发心肌梗死或新发充血性心力衰竭 次要终点：距离主要终点发生时间、距离每一个体终点事件发生时间、 ST早期回落、TIMI血流分级、酶学相关的心肌梗死范围 Lancet 2012; 379: 923–31，February 21, 2012，DOI:10.1016/S0140-6736(11)61872-2

阿昔单抗冠脉给药对主要终点事件的影响 AIDA STEMI 主要终点：90天内全因死亡、再发心肌梗死或新发充血性心力衰竭 Lancet 2012; 379: 923–31，February 21, 2012，DOI:10.1016/S0140-6736(11)61872-2

阿昔单抗冠脉给药对死亡事件的影响 AIDA STEMI Lancet 2012; 379: 923–31，February 21, 2012，DOI:10.1016/S0140-6736(11)61872-2

阿昔单抗冠脉给药对再发心肌梗死事件的影响 AIDA STEMI 阿昔单抗冠脉给药对再发心肌梗死事件的影响 Lancet 2012; 379: 923–31，February 21, 2012，DOI:10.1016/S0140-6736(11)61872-2

阿昔单抗冠脉给药对CHF事件的影响 AIDA STEMI Lancet 2012; 379: 923–31，February 21, 2012，DOI:10.1016/S0140-6736(11)61872-2

阿昔单抗不同给药方式的亚组分析 AIDA STEMI Lancet 2012; 379: 923–31，February 21, 2012，DOI:10.1016/S0140-6736(11)61872-2

结 论 对接受PCI治疗的STEMI患者来说，阿昔单抗冠脉给药与静脉给药相比，并不能有效降低一级终点事件的发生率 AIDA STEMI 结 论 对接受PCI治疗的STEMI患者来说，阿昔单抗冠脉给药与静脉给药相比，并不能有效降低一级终点事件的发生率 阿昔单抗冠脉给药安全，可能降低CHF的发生风险，因此需要应用阿昔单抗患者可考虑冠脉给药 静脉给药仍应作为阿昔单抗给药的标准方法 Lancet 2012; 379: 923–31，February 21, 2012，DOI:10.1016/S0140-6736(11)61872-2

冠心病药物治疗领域相关问题 急性冠脉综合症抗栓领域 ？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mg vs 600mg ？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣 ？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗+普通肝素 稳定冠心病二级预防领域 ？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后 ？强化他汀治疗能否改变斑块脂质成分 ？强化他汀治疗是否逆转动脉粥样硬化进展

研 究 设 计 INFUSE-AMI 冠脉内阿昔单抗0.25mg/kg bolus：有或无 冠脉内血栓导管抽吸：有或无 目的：评价冠脉内阿昔单抗、血栓抽吸或两者合用对高危STEMI 患者心肌梗死范围的影响 6个国家，37个中心，452例起病4h内STEMI（近段或LAD中段闭塞） PCI术前比伐卢定抗凝 2x2析因设计，随机分组 冠脉内阿昔单抗0.25mg/kg bolus：有或无 冠脉内血栓导管抽吸：有或无 心脏MRI评价室壁运动和心肌梗死体积 主要疗效终点：冠脉内阿昔单抗对30天时心肌梗死体积影响 次要疗效终点：冠脉内血栓抽吸对30天时心肌梗死体积影响 JAMA. 2012;307(17):doi:10.1001/jama.2012.421

阿昔单抗冠脉给药与否 对30天心肌梗死体积的影响 INFUSE-AMI 阿昔单抗冠脉给药与否 对30天心肌梗死体积的影响 JAMA. 2012;307(17):doi:10.1001/jama.2012.421

血栓抽吸与否对30天心肌梗死体积的影响 INFUSE-AMI JAMA. 2012;307(17):doi:10.1001/jama.2012.421

INFUSE-AMI 研 究 结 论 对症状出现后早期就诊、比伐卢定抗凝并行PCI治疗的大面积前壁STEMI的患者来说，冠脉内注射抗血小板制剂阿昔单抗可显著减少梗死后30天的心肌梗死范围，但冠脉血栓抽吸并不能减少心肌梗死范围 JAMA. 2012;307(17):doi:10.1001/jama.2012.421

STEMI 冠脉内和静脉使用IIb/IIIa拮抗剂 荟萃分析 8项研究（6阿昔单抗+2替罗非班） 冠脉内使用686例 静脉内使用660例 TIMI3级血流 冠脉 静脉 Am J Cardiol 2012 28

STEMI 冠脉内和静脉使用IIb/IIIa拮抗剂 荟萃分析 STEMI 冠脉内和静脉使用IIb/IIIa拮抗剂 MACE 冠脉 静脉 Am J Cardiol 2012 29

STEMI 冠脉内和静脉使用IIb/IIIa拮抗剂 荟萃分析 STEMI 冠脉内和静脉使用IIb/IIIa拮抗剂 冠脉内使用IIb/IIIa受体拮抗剂有助于改善 术后血流和30d时临床预后 Am J Cardiol 2012 30

ACCF/AHA PCI指南2011：静脉抗血小板治疗 IIa IIb III 选用侵入性治疗的STEMI患者，术前应该应用静脉抗血小板药物，尤其是广泛前壁心肌梗死和巨大血栓负荷的患者 应用普通肝素的直接PCI，无论术前是否应用氯吡格雷，都应给予静脉抗血小板药物如阿昔单抗等 A I IIa IIb III A 直接PCI：阿昔单抗可以冠脉内给药 进入导管室之前静脉应用GPI可能不利 I IIa IIb III B （III/B） Circulation 2011, 124:e574-e651 31

冠心病药物治疗领域相关问题 急性冠脉综合症抗栓领域 ？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mg vs 600mg ？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣 ？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗+普通肝素 稳定冠心病二级预防领域 ？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后 ？强化他汀治疗能否改变斑块脂质成分 ？强化他汀治疗是否逆转动脉粥样硬化进展

研 究 设 计 ISAR-REACT 随机、双盲、对照试验 评价NSTEMI患者PCI术前应用阿昔单抗和肝素是否优于单用比伐卢定 阿单昔抗+UFH，n=861 0.25mg/kg bolus 0.125mg/kg/min 12h Heparin: 70u/kg bolus 比伐卢定：n=860 0.75mg/kg bolus 1.75mg/kg/h术中维持 主要终点：30天内死亡、大面积心肌梗死、急诊靶血管重建或大出血 次要终点： 30天内死亡、任何心肌梗死或急诊靶血管重建及大出血 N Engl J Med 2011 Nov 24;365(21):1980-9

比伐卢定有效降低主要终点发生风险 ISAR-REACT 主要终点：30天内死亡、大面积心肌梗死、急诊靶血管重建或大出血 N Engl J Med 2011 Nov 24;365(21):1980-9

比伐卢定有效降低次要终点发生风险 ISAR-REACT 次要终点： 30天内死亡、任何心肌梗死或急诊靶血管重建及大出血 N Engl J Med 2011 Nov 24;365(21):1980-9

ISAR-REACT 比伐卢定安全性较阿西单抗+UFH更好 N Engl J Med 2011 Nov 24;365(21):1980-9

研 究 结 论 NSTEMI患者PCI术前应用比伐卢定与阿昔单抗+UFH相比同样有效 比伐卢定安全性较阿西单抗+UFH更好 ISAR-REACT 研 究 结 论 NSTEMI患者PCI术前应用比伐卢定与阿昔单抗+UFH相比同样有效 比伐卢定安全性较阿西单抗+UFH更好 N Engl J Med 2011 Nov 24;365(21):1980-9

冠心病药物治疗领域相关问题 急性冠脉综合症抗栓领域 ？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mg vs 600mg ？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗+普通肝素 ？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣 稳定冠心病二级预防领域 ？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后 ？强化他汀治疗能否改变斑块脂质成分 ？强化他汀治疗是否逆转动脉粥样硬化进展

研 究 设 计 ATLAS ACS 2-TIMI51 平均随访13-31月 随机、双盲、国际多中心的Ⅲ期临床试验 利伐沙班 2.5mg bid 利伐沙班 5mg bid 安慰剂 相应剂量：bid 平均随访13-31月 研究目的：评价近期心肌梗死患者常规治疗基础上加用利伐沙班是否可改善预后 主要终点：心血管死亡、心肌梗死和卒中复合终点 次要终点：全因死亡、心肌梗死或卒中 安全性终点：非CABG相关性出血、重要出血、颅内出血、致死性出血 N Engl J Med 2011 November 13, 2011, (10.1056/NEJMoa1112277)

结果1：利伐沙班降低主要终点事件发生风险 ATLAS ACS 2-TIMI51 主要终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中复合终点 N Engl J Med 2011 November 13, 2011, (10.1056/NEJMoa1112277)

结果2：利伐沙班安全性终点 非CABG相关的大出血事件和颅内出血发生率增加 但致死性出血事件和其他不良事件无增加 ATLAS ACS 2-TIMI51 结果2：利伐沙班安全性终点 安全性 2.5mg 5mg 总体 安慰剂 非CABG相关的大出血事件和颅内出血发生率增加 但致死性出血事件和其他不良事件无增加 N Engl J Med 2011 November 13, 2011, (10.1056/NEJMoa1112277)

结果3： 2.5mg利伐沙班较5mg更具优势 ATLAS ACS 2-TIMI51 N Engl J Med 2011 November 13, 2011, (10.1056/NEJMoa1112277)

研 究 结 论 近期ACS患者在标准治疗基础上加用低剂量利伐沙班可显著降低心血管死亡、心肌梗死或卒中风险 极低剂量的利伐沙班更具优势 ATLAS ACS 2-TIMI51 研 究 结 论 近期ACS患者在标准治疗基础上加用低剂量利伐沙班可显著降低心血管死亡、心肌梗死或卒中风险 极低剂量的利伐沙班更具优势 有望改变冠心病二级预防模式 N Engl J Med 2011 November 13, 2011, (10.1056/NEJMoa1112277)

冠心病药物治疗领域相关问题 急性冠脉综合症抗栓领域 ？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mg vs 600mg ？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗+普通肝素 ？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣 稳定冠心病二级预防领域 ？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后 ？强化他汀治疗能否减少斑块脂质成分 ？强化他汀方案是否逆转动脉粥样硬化进展

YELLOW 强化他汀治疗能否减少斑块脂质成分？ YELLOW研究：Reduction in YELlow Plaque by Aggressive Lipid LOWering Therapy Trial Annapoorna S Kini, PR Moreno, J Kovacic, A Limaye, ZA Ali, J Sweeny, U Baber, R Mehran, G Dangas, SK Sharma ACC.12 | Chicago | March 2012

研究方法 YELLOW 假设：高剂量他汀治疗可以减少闭塞病变斑块内脂质核心 单中心、前瞻随机单盲研究 择期PCI的严重多支病变患者（在靶血管PCI治疗后，对非靶血管进行FFR评估，如果FFR≤0.8 入选本研究） 标准治疗组 vs 强化他汀治疗组（瑞舒伐他汀40mg/天） 非靶血管影像学评估：灰度 IVUS、近红外(NIRS) 主要终点：采用NIRS检测短期（6-8周）高剂量他汀治疗后，冠脉脂质负荷指数变化 lipid core burden index (LCBI)

在靶血管PCI治疗后，对非靶血管进行FFR评估 YELLOW 冠心病双支或三支病变 (n= 87) 在靶血管PCI治疗后，对非靶血管进行FFR评估 试验流程 FFR≤0.8 IVUS, NIRS n = 43 随机分组 n = 44 标准治疗 （常规他汀治疗方案 ） 强化治疗 （瑞舒伐他汀 40 mg/d） 双联抗血小板 6-12 weeks FFR, IVUS and NIRS FFR ≤0.8 FFR > 0.8 植入支架 药物治疗 核心实验室分析影像学资料

IVUS/造影指标变化 血脂成分变化绝对值 YELLOW 标准治疗组 (n = 43) 强化治疗组 (n = 44) P PAV 0.26% 0.24% 0.98 TAV (normalized) -2.4% -0.2 0.41 Plaque burden, % -1.8% 0.06% 0.15 Plaque + Media CSA (mm3/mm) -0.8% 1.5% Diameter stenosis 5.3% -1.0% 0.12 FFR increase to >0.80 4.6% 9% 0.47 Any FFR increase, % 34.9 40.9 0.62 血脂成分变化绝对值 标准治疗组 (n = 43) 强化治疗组 (n = 44) P Total cholesterol, mg/dl (Δ) 149 ± 23 (5.2 ± 5.4) 123 ± 27 (-20 ± 4.8) 0.001 LDL-C, mg/dl (Δ) 82 ± 5 (-0.2 ± 4.7) 60 ± 5 (-19 ± 4) 0.003 HDL-C, mg/dl (Δ) 36 ± 11 (1.5 ± 0.9) 41 ± 9.2 (0.6 ± 1.2) 0.58 Triglycerides, mg/dl (Δ) 161 ± 19 (17 ± 14) 145 ± 20 (1.9 ± 7.8) 0.34 C-reactive protein, mg/dl (Δ) 3.5 ± 2.9 -1.2 ± 0.9 0.11

LCBI变化率 YELLOW Δ LCBI 标准 强化 Lesion LCBI mLCBI/10mm mLCBI/4mm P = 0.04

Case Example Baseline FFR: 0.74 Follow-up FFR: 0.78 Lesion LCBI: 259 Max10mm LCBI: 511 Max4mm LCBI: 802 Plaque Area 5.6mm2 FFR: 0.74 Lesion LCBI: 177 Follow-up Max10mm LCBI: 289 Max4mm LCBI: 474 Plaque Area 5.5mm2 FFR: 0.78

研 究 结 论 短期强化降脂治疗可以降低冠状动脉斑块脂质成分(6-8 周) 研 究 结 论 短期强化降脂治疗可以降低冠状动脉斑块脂质成分(6-8 周) 研究结果提示强化降脂治疗可以改善斑块脂质成分，具稳定斑块逆转斑块的作用 基于本研究设计的大型随机对照研究(YELLOW II)的长期临床随访结果令人期待

冠心病药物治疗领域相关问题 急性冠脉综合症抗栓领域 ？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mg vs 600mg ？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗+普通肝素 ？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣 稳定冠心病二级预防领域 ？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后 ？强化他汀治疗能否减少斑块脂质成分 ？强化他汀治疗是否逆转动脉粥样硬化进展

研究设计 比较强化瑞舒伐和阿托伐他汀对冠状动脉粥样硬化进展的作用 SATURN 1039例冠心病患者再随机化 LDL-C <3.0 mmol/L 和TG <5.65 mmol/L 患者入选标准 CAD的临床证据 高脂血症 左主冠状动脉: ≤50% 管腔直径减少 18–75 岁 RSV 20 mg ATV 40 mg RSV 40 mg ATV 80 mg 筛选期 2周 治疗期 104周 SATURN is a multicentre, randomised, double-blind study in which patients with CAD who were eligible for catheterisation were randomised to rosuvastatin 20 mg or atorvastatin 40 mg daily for 2 weeks. Those with an LDL-C level <3.0 mmol/L and TG <5.65 mmol/L were then re-randomised to receive rosuvastatin 40 mg or atorvastatin 80 mg per day for the next 104 weeks. PAV was assessed by IVUS at the start of the study, and will be re-assessed at the end of the treatment period. Reference Nicholls SJ et al. Impact of statins on progression of atherosclerosis: rationale and design of SATURN (Study of Coronary Atheroma by InTravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin versus AtorvastatiN. Curr Med Res Opin 2011; 27: 1119–1129. Abbreviations LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; TG=triglycerides; CAD=coronary artery disease; RSV=rosuvastatin; ATV=atorvastatin; PAV=percent atheroma volume; IVUS=intravascular ultrasound . 主要终点：目标冠脉中斑块体积百分率PAV变化 次要终点：目标冠脉中标化的斑块总体积TAV的变化；治疗后血脂和脂蛋白的时间加权平均值；安全性和耐受性 LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇; TG=甘油三酯; CAD=冠心病; RSV=瑞舒伐他汀; ATV=阿托伐他汀 Stephen J,et al.N Engl J Med 2011,365:2078-2087 53

SATURN 主要终点：PAV的变化 P=0.17 Stephen J,et al.N Engl J Med 2011,365:2078-2087 54

SATURN 次要终点：TAV的变化 P=0.01 Stephen J,et al.N Engl J Med 2011,365:2078-2087 55

LDL-C目标 70mg/dL的患者 SATURN P<0.001 Stephen J,et al.N Engl J Med 2011,365:2078-2087 56

斑块体积进展或逆转的患者百分比 SATURN RSV 40mg (n=520) ATV 80mg (n=519) p 根据PAV变化判定板块逆转的患者百分比 68.5 63.2 0.07 根据TAV变化判定板块逆转的患者百分比 71.3 64.7 0.02 Stephen J,et al.N Engl J Med 2011,365:2078-2087 57

两种强化他汀方案的安全性 SATURN 例数/总例数(%)* RSV 40mg ATV 80mg 天冬氨酸氨基转移酶>3xULN 3/668 (0.4) 11/668 (1.6) 丙氨酸氨基转移酶 >3xULN 5/668 (0.7) 14/668 (2.0) 肌酸激酶 >5xULN 2/668 (0.3) 2 连续两次随访>5xULN 0/668 (0) 0/654 (0) >10xULN 1/668 (0.1) 4/668 (0.6) 发生蛋白尿‡ 25/652 (3.8) 11/654 (1.7) 肌酐>ULN 22/668(3.3) 20/668 (3.0) 所有接受随机治疗患者的结果。ULN=最大正常上限, RSV=瑞舒伐他汀, ATV=阿托伐他汀. ‡蛋白尿定义为在随访期间基线值为阴性或痕量单表鸟的患者出现2+以上蛋白尿 * 44名患者的实验室数据缺失 Stephen J,et al.N Engl J Med 2011,365:2078-2087 58

研 究 结 论 强化瑞舒伐他汀和强化阿托伐他汀均可显著逆转冠状动脉粥样硬化斑块进展 强化瑞舒伐他汀降低LDL-C，升高HDL-C水平更强 SATURN 研 究 结 论 强化瑞舒伐他汀和强化阿托伐他汀均可显著逆转冠状动脉粥样硬化斑块进展 强化瑞舒伐他汀降低LDL-C，升高HDL-C水平更强 强化瑞舒伐他汀较强化阿托伐他汀在逆转冠状动脉粥样硬化斑块体积百分比方面相似 强化瑞舒伐他汀和强化阿托伐他汀不良事件发生率低 Stephen J, et al. N Engl J Med 2011,365:2078-2087 59

2011最新荟萃分析：强化vs.标准他汀治疗 更多降低心血管事件 入选10项强化 vs. 标准他汀治疗的RCT研究，共41,778例患者，平均随访时间2.5年。使用随机效应的荟萃分析和试验序列分析进行评估。 CHD死亡+ 非致死性MI 10% P≤0.0001 非致死性MI ↓18%, P ≤ 0.0001；非致死性卒中↓14%, P=0.006 European Heart Journal (2011) 32, 1409–1415

2011 ESC/EAS 血脂指南： 冠心病患者LDL-C目标水平更低 极高危患者 (确诊的CVD，2型糖尿病，1型糖尿病存在靶器官受损，中重度CKD或SCORE水平≥10%)，LDL-C 目标水平<1.8mmol/L(70mg/dL)， 和/或LDL-C降低幅度≥50% European Heart Journal 2011;32:1769–1818

代谢治疗与心衰合并恶性心律失常 恶性心律失常至今没有一个公认的定义，一般认为恶性心律失常包括两方面的含义，其一是一般具有器质性心脏病，特别是心肌缺血和心功能不全，其二是心律失常本身的特点。根据全国恶性心律失常治疗对策研讨会纪要，恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括多种类型：①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速，②心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或(和)心室颤动的趋势，③室性心动过速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭，④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥，⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。

曲美他嗪显著提高缺血诱导的室颤阈值 p<0.001 p<0.001 室颤阈值（mA） 缺血处理前 缺血处理后 对照组 万爽力 9 3 6 9 p<0.001 室颤阈值（mA） 动物（猪）试验，随机分为曲美他嗪及对照两组，均进行开胸阻断冠脉左前降支并同时予以电刺激，并测量室颤阈值等指标，评价曲美他嗪疗效 缺血处理前 缺血处理后 动物（猪）试验，随机分为曲美他嗪及对照两组，均进行开胸阻断冠脉左前降支并同时予以电刺激，并测量室颤阈值等指标，评价曲美他嗪疗效 Cardiovasc Drugs Ther (2008) 22:29–36

曲美他嗪显著降低心力衰竭 合并室性心律失常患者室早/室速风险 短阵室速 * 治疗前 个/24h 个/24h 治疗后 * 3000 3068 150 *：p<0.01 2983 2897 131 130 127 2000 100 61 1000 1387 50 对照组 万爽力 对照组 万爽力 n=67，充血性心力衰竭合并室性心律失常患者，在常规治疗基础上随机分为曲美他嗪和安慰剂两组治疗8周 临床荟萃. 2003,18(9):496

代谢治疗在心力衰竭 合并恶性心律失常中的治疗地位 安全性良好 可作为理想的辅助治疗 可作为理想的心衰（特别是缺血性）合并 室性心律失常的理想辅助治疗 安全性良好 降低室早/室速风险 提高室颤阈值

总 结 急性冠脉综合症抗栓领域 氯吡格雷最佳负荷剂量 600mg 静脉抗血小板药物标准给药途径：静脉给药 总 结 急性冠脉综合症抗栓领域 氯吡格雷最佳负荷剂量 600mg 静脉抗血小板药物标准给药途径：静脉给药 阿昔单抗冠脉给药可减少30天MI范围,优于血栓抽吸 新药比伐卢定较阿昔单抗+普通肝素更具优势 稳定冠心病二级预防领域 极低剂量利伐沙班可改善近期ACS患者预后 强化他汀治疗可改变斑块脂质成分 强化他汀治疗可逆转动脉粥样硬化进展

远离香烟三十年，一颗红心伴千秋 远离香烟三十载，一颗红心伴千秋 谢 谢 ！