第六章 呼吸系统疾病患儿的护理 护理系 隋瑾

学习目的与要求 了解小儿呼吸系统的解剖生理特点 了解肺炎的分类、几种不同病原体所致肺炎的特点 熟悉支气管肺炎的辅助检查、治疗要点 掌握支气管肺炎的临床表现、护理措施

第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点

解剖特点

上呼吸道： 鼻与鼻窦：婴幼儿鼻根扁而宽，鼻腔相对较短，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，婴儿无鼻毛，粘膜下缺乏海绵组织。鼻窦口相对较大。 咽部：婴儿鼻咽和咽部相对窄小而垂直。腭扁桃体1岁末才逐渐增大，在4-10岁时发育达高峰，14-15岁时又逐渐退化。咽部富有淋巴组织。婴幼儿的咽鼓管宽、直、短，呈水平位。 喉：喉部呈漏斗形，相对较窄，软骨柔软，粘膜柔嫩，富有血管及淋巴组织。

下呼吸道： 气管支气管：婴幼儿气管和支气管的管腔相对狭窄；软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用小；粘膜血管丰富，粘液腺分泌不足，纤毛运动差。右侧支气管粗短，走向垂直，异物易进入。 肺：小儿肺的弹力纤维发育差，间质发育旺盛，肺泡数量较少，使肺含血量丰富而含气量相对较少。肺门处有大量的淋巴结与肺脏各部分相联系，肺部炎症可引起肺门淋巴结反应。

胸廓和纵隔 婴幼儿胸廓较短，呈桶状，肋骨呈水平位，膈肌位置较高；呼吸肌发育差。 呼吸时胸廓运动不充分，肺的扩张受到限制，不能充分通气、换气。 纵隔大，松软有弹性。

？ ？ ？ 呼吸困难 气管异物 鼻窦炎 呼吸道阻塞 下呼吸道 上呼吸道 中耳炎 肺部感染 扁桃体炎 淋巴结反应 声音嘶哑

各年龄阶段小儿呼吸和脉搏频率（次/min） 年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏 新生儿 40~45 120~140 1：3 1岁以下 30~40 110~130 1：3~1：4 2~3岁 25~30 100~120 1：3~1：4 4~7岁 20~25 80~100 1：4 8~14 岁 18~20 70~90 1：4

生理特点 呼吸节律与频率 年龄越小频率越快,呼吸节律不齐 呼吸型式 腹式呼吸 胸腹式呼吸 呼吸功能的特点 血液气体分析

免疫特点 免疫球蛋白低,尤以以分泌型IgA为低，乳铁蛋白、干扰素、溶菌酶、补体不足

第二节 急性上呼吸道感染

概要 病因： 90%以上是病毒感染。营养不良、环境因素可诱发。 临床表现： 一般类型、特殊类型 治疗护理要点： 休息、多饮水、抗病毒、对症

概述 简称：上感，俗称感冒。包括流行性、一般类型。 主要感染部位：鼻、鼻咽、咽部 主要诊断：急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎。 全年均发病，冬春季多。

病因 90％以上为病毒感染 细菌：原发感染、继发病毒感染 衣原体、支原体 诱因：气候改变、空气污染、护理不当

临床表现——一般类型 一般类型 （一）症状 （二）体征 全身症状：发热（持续10d不等）、头痛、烦躁不安、呕吐。——高热惊厥 局部症状：腹痛、腹泻、消化到症状 （二）体征 鼻粘膜和咽部充血、水肿、滤泡。扁桃体充血、白色渗出物。颌下淋巴结肿大、触痛。肠病毒感染可出现皮疹。

临床表现——特殊类型 疱疹性咽峡炎 1、病因：柯萨奇A病毒，夏秋季好发。 2、症状：高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐。 3、体征：咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭处有2～4cm大小疱疹。 4、病程：1周

临床表现——特殊类型 咽－结合膜热 1、病因：腺病毒，春夏季好发。可小流行 2、症状：高热、咽痛、眼部刺痛、伴消化道症状。 3、体征：咽充血有分泌物，滤泡性眼结合膜炎、可伴出血。颈及耳后淋巴结肿大。 4、病程：1～2周。 特点：发热、咽炎、结膜炎

临床表现——特殊类型 流行性感冒 1、病因：流感病毒，可引起大流行 2、症状：严重的感染中毒症状；持续高热、寒战、头痛、乏力、全身肌肉关节酸痛；呕吐、惊厥、昏迷、休克。 3、并发症：中耳炎、肺炎、心肌炎等。年长儿由链球菌感染导致的上感可能引起肾炎、风湿热。 4、病程：大于1周。

辅助检查 血常规 细菌——WBC↑ 病毒——WBC↓或正常 病毒分离试验 血清反应试验

治疗要点 1、对症治疗 病毒感染——抗病毒 细菌感染——抗生素 2、支持治疗 3、防治并发症：如有溶血性链球菌感染或既往肾炎、风湿热患儿青霉素10～14天。

护理诊断 体温过高：上感 潜在并发症：惊厥、肺炎、肾炎、中耳炎 不舒适：咽痛、鼻塞

护理措施 降低体温 1、物理降温——体温超过38.5 2、化学降温：遵医嘱给退热剂 3、保证摄入充分水分 和Vc，清淡饮食。及时更换汗湿的衣服、适度保暖。

护理措施 观察病情 1、警惕高热惊厥 2、体温持续不退，考虑并发症可能 3、出现皮疹，区别是否为传染病

护理措施 促进舒适 1、保持室内空气清新：温度18～22 湿度50％～60％ 2、及时清除鼻腔、咽喉部分泌物，保证呼吸道 通畅。 2、及时清除鼻腔、咽喉部分泌物，保证呼吸道 通畅。 鼻塞——0.5％麻黄素滴鼻 3、观察咽部充血、水肿情况。润喉片、雾化吸入。

护理措施 健康教育 1、指导家长掌握上感的预防知识和护理要点 2、呼吸道疾病流行期间，避免去人多拥挤的公共场所 3、气候变化，及时添减衣服 4、鼓励母乳喂养、按时预防接种

护理评价 患儿生命征是否恢复正常 患儿是否呼吸平稳、睡眠安稳、进食好 患儿住院期间惊厥等并发症是否得到有效预防

Bye bye

第四节 肺炎（Pneumonia）

概述 定义：指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症 以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿罗音为共同临床表现

分类 病理分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎 病程分类 急性、迁延性、慢性 病情分类 轻症、重症 病因分类 病毒性 支原体 细菌性

支气管肺炎（bronchopneumonia） 概述： 是小儿时期最常见的肺炎。 多见于3岁以下。 一年四季均可发生。 低出生体重、营养不良、VD缺乏、先心病易发。

病因： 内在因素 CNS发育不完善、免疫功能不健全 环境因素 居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调 病原体 常见的是病毒和细菌。

病理生理 肺炎链球菌 细菌 病毒 呼吸道 血行 支气管粘膜充血水肿 管腔狭窄 呼吸膜增厚 低出生体重/营养不良… RSV

支气管黏膜水肿、变窄 呼吸膜增厚 通气换气功能障碍 PaO2 PaCO2 呼吸心率增快 鼻翼扇动、三凹征 呼吸功能衰竭 毒素炎症产物吸收 循环、消化、神经、酸碱平衡失调

缺氧+CO2潴留+毒血症 心衰 循环系统 中毒性心肌炎 肺动脉高压 神经系统 颅高压脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 循环系统 中毒性心肌炎 肺动脉高压 神经系统 颅高压脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 酸碱失衡 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 心衰

临床表现 轻症呼吸系统症状为主 发热：多为不规则热，弛张热或稽留热，早产儿、重度营养不良儿可不发热。 咳嗽：较频，初为刺激性干咳，极期咳嗽略减轻，恢复期咳嗽有痰，新生儿、早产儿仅为口吐白沫。 气促：呼吸加速，每分钟可达40~80次，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、重者唇周发绀。 肺部固定的中细湿啰音：以背部两肺下方脊柱旁较多，吸气末更为明显。新生儿、小婴儿不易闻及。

重症肺炎 呼吸系统 循环系统 神经系统 消化系统

循环系统 心肌炎：面色苍白，心动过速,心音低钝,心律不齐ST段下移和T波低平,倒置 心力衰竭： 呼吸突然>60次/分 心率突然>180次/分 极度烦躁不安，发绀，面色发灰 心音低钝，奔马律 肝脏迅速增大 尿少或无尿 呼吸心率突增快 烦躁不安面色灰 心音低钝奔马律 肝脏增大尿却少

神经系统 消化系统 并发症 精神萎靡不振、嗜睡或烦躁不安。脑水肿时出现惊厥、昏迷、呼吸不规则等。 食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等。重者出现中毒性肠麻痹或消化道出血。 并发症 脓胸、脓气胸、肺大泡

实验室检查及辅助检查 血象 X线检查 病原学检查

外周血检查 病原学检查 X线检查： 病毒性肺炎白细胞 ，细菌性肺炎白细胞 病毒分离鉴定；咽拭子、气管分泌物、胸水、血液细菌培养，抗原检测、抗体检测。 X线检查： 双肺下野中内带大小不等的斑片状阴影。

X线检查 正常胸部前位片 左下大叶性肺炎实变期

治疗要点 控制感染： 据菌选药，轻症给磺胺类，青霉素，重症静脉用药。支原体肺炎选红霉素。 疗程体温正常后5-7天，症状消失3天。 对症治疗： 退热、祛痰、止咳，纠正低氧血症 纠正水电解质紊乱、防治并发症： 中毒症状严重、休克者应用肾上腺皮质激素。 恢复期用红外线、超短波等物理疗法。

护理评估 健康史 反复呼吸道感染，麻疹、百日咳等呼吸道传染病；出生史；疫苗接种；生长发育史。 健康史 反复呼吸道感染，麻疹、百日咳等呼吸道传染病；出生史；疫苗接种；生长发育史。 身体状况 发热、咳嗽、咳痰，呼吸心率增快、肺部啰音、气促；循环、神经、消化系统受累的临床表现；血常规、胸部X线、病原学等检查结果。 心理社会状况 住院的经历，家庭经济情况，焦虑和恐惧，是否有哭闹、易激惹等表现。

护理诊断 气体交换受损 与肺部炎症有关。 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠、体弱、无力排痰有关。 体温过高 与肺部感染有关。 气体交换受损 与肺部炎症有关。 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠、体弱、无力排痰有关。 体温过高 与肺部感染有关。 营养失调 低于机体的需要量：与摄入不足、消耗增加有关。

护理措施 环境调整与休息 氧疗 保持呼吸道通畅 维持体温正常 营养及水分的补充 病情观察 健康教育

环境调整与休息 保持室内的空气新鲜。 室温18℃-22℃，湿度55%-60%为宜。 嘱患儿卧床休息，减少活动。 被褥要轻暖，穿衣不要过多。 勤换尿布，保持皮肤清洁。 各种处置应集中进行。

氧疗 --气促、发绀患儿应及早给氧。 --一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5L-1L/min； --出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器。 --吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理。

保持呼吸道通畅 体位：可取半卧位或高枕卧位，胸痛的患儿可鼓励其患侧卧位。 有效的咳嗽和体位引流： 超声雾化吸入： 用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液。 密切监测生命体征和呼吸窘迫程度。

发热的护理 每4小时测量体温一次，超高热或有高热惊厥史者须l-2小时测量一次。 体温超过38.5℃时给予物理降温或药物降温。 加强口腔护理。 多饮水。 皮肤护理。

营养及水分的补充 高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，少量多餐，避免给油炸食品及易产气的食物。 耐心哺喂，每次喂食必须将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。 进食确有困难者，可按医嘱静脉补充营养。 鼓励患儿多饮水。 重症患儿记录24小时出入量。严格控制静脉点滴速度，最好使用输液泵，保持液体均匀滴入，以免发生心力衰竭。

病情观察 有心衰表现时，报告医师，减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂； 有肺水肿的表现时，吸入经乙醇湿化的氧气，每次吸入不宜超过20分钟； 有颅内高压表现时：立即报告医师，并与医师共同抢救； 观察有无中毒性肠麻痹及胃肠道出血

健康教育 指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动， 及时接种各种疫苗。 养成良好的卫生习惯。 有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗。 教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。

呼吸道合胞病毒肺炎 respiratory syncytial virus pneumonia 2-6个月内婴儿多见 喘憋性肺炎 中低度发热 喘憋明显 肺部体较早：哮鸣音、呼吸音减弱、湿罗音 全身中毒症状明显 毛细支气管炎

腺病毒肺炎 adenovirus pneumonia 多见于6月-2岁幼儿 起病急骤，全身中毒症状明显，稽留热 肺部体征出现晚，可出现喘憋 胸片改变较肺部体征早 易并发肺气肿

金黄色葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia 多见于新生儿及婴幼儿 起病急，病程重，发展快 中毒症状明显 肺部体征出现早 易并发脓胸、脓气胸

肺炎支原体肺炎 mycoplasmal pneumoniae pneumonia 起病缓慢，多见于年长儿 刺激性干咳为突出表现 肺部体征不明显，中毒症状不重 三痛：咽、胸、肌痛 多系统损害 X线4种改变 肺门阴影增浓为突出表现； 支气管肺炎改变； 间质性肺炎改变； 均一的实变影。

病例1 1岁小儿，持续高热7-8天，精神萎靡，时有烦躁不安，频繁咳嗽，喘憋。左下肺叩诊稍浊，呼吸音降低，闻及小水泡音，血白细胞9x109/L。胸部X线片示两肺纹理增多，左下肺大片状阴影，伴明显肺气肿。最可能的诊断为什么？

病例2 4个月婴儿，发热、咳嗽3天，喘憋两天。体检：体温38°C，呼吸70次/分，心率160次/分，口周发绀，呼气延长，伴呼气时呻吟，双肺布满喘鸣音，可闻及少许中小水泡音，肝右肋下2cm，质软。血白细胞10x109/L，胸片提示双肺透明度增加，双肺纹理增强，应考虑为？

练习题 1、小儿上呼吸道感染常见的病原体是： A．肺炎双球菌 B．肺炎支原体 C．病毒 D．真菌 E．原虫 2、婴幼儿时期最常见的肺炎是： 3、呼吸道合胞病毒肺炎的临床特点是： 　A．多见于2岁以下的婴儿　 B．喘憋为突出表现 C．听诊有明显的哮鸣音 D．听诊有少量中小水泡音 E．以上都正确 4、重症肺炎常引起： A．代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒 B．代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒 C．代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒　　D．代谢性碱中毒和呼吸性酸中毒 E．以上都正确 5、金黄色葡萄球菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先应考虑： 　A．高热 B．肺炎加重C．心力衰竭 D．脓气胸 E．气胸

6、重症肺炎患儿发生腹胀是由于： A．低钠血症 B．消化不良 C．中毒性麻痹 D．低钾血症 E．低血钙 7、护理恢复期肺炎患儿时应注意: A. 逐渐恢复活动,避免过劳 B. 适当增加高营养高维生素食物以恢复体力 C. 坚持治疗及护理达到痊愈 D.根据气候增减衣服 E．以上都正确 8、小儿肺炎时室内适宜的温湿度为： A．室温15-18oC, 相对湿度40% B.室温18-22oC,相对湿度60% C.室温20-22oC,相对湿度50% D.室温22-24oC,相对湿度70% E．20-22oC,相对湿度70% 9、下列哪项不是婴儿上感引起的并发症？ A、支气管炎、肺炎　B．喉炎　 C．中耳炎　D．扁桃体炎　E．颈部淋巴结炎

11、小儿肺部感染易引起间质性炎症的原因是： A．支气管腔相对狭窄　　 B．肺间质旺盛，血管丰富 C．肺弹力组织发育差 D．肺泡数量少 E．抵抗力低 12、小儿肺炎合并心力衰竭的判断要点不包括： A．突然极度烦躁不安　B．呼吸突然加快，超过60次／分　　 C．心率突然超过160次／分　D．面色苍白或紫绀 E．肝肋下1.5Cm 13、关于肺炎患儿的护理，下列哪项不正确？ A．将急性期与恢复期，细菌性感染与病毒性感染的患儿分别安排在不同病室 B．注意保持呼吸道通畅，有缺氧表现者应及时吸氧， 氧浓度为65% C．经常变换体位，减少肺瘀血　D．供给易消化、富有营养的食物 E．促进排痰

14、1岁半，男孩，高热、咳嗽、紫绀、惊厥、昏 迷，双肺满布细湿罗音，心率180次/分，肝右肋下3cm, 立即给予以下处理，其中哪项不妥： A．西地兰 B．酚妥拉明C．地塞米松 D甘露醇 E．速尿 15、 1岁小儿发热咳嗽3天,一般状态好,双肺散在细啰音,查白细胞数14×109/l,N0.80,L0.20,X线片示两下肺散在斑片影.其护理诊断为: A、支气管炎 B.腺病毒肺炎 C. 保持呼吸道通畅 D. 患儿呼吸道不通畅,与分泌物积聚在呼吸道管腔内有关 E．以上都正确 16、一肺炎合并心力衰竭患儿，突然吐粉红色泡沫痰．下列处理哪项正确？ A．加大氧气流量 B.间歇吸氧 C .吸入经20%---30%酒精湿化氧气 D. 持续高流量给氧 E．以上都正确

支气管肺炎的主要病理生理改变 A．低氧血症 B．心力衰竭 C．酸中毒 D．M氧化碳储留 E．毒素作用