山东省血液中心

“艾滋惊魂”事件及其启示 2003年的一天，120”急救车把一名特殊的病人送到广州某医院。这名病人是由于先砍伤仇家，后被寻仇报复，其手、脚的肌肉、跟腱均被砍断，四肢血肉模糊。 为了抢救他的生命， 6名医护人员均在无保护措施下参加抢救，当班急诊科医生的身上、脸上和眼睛都被鲜血污染，有一名医生为病人清理缝合伤口时，手指被扎破；麻醉科医生在不知情的情况下带着受伤的手指为病人进行麻醉；手术过程中不少医生的隔离衣、口罩都被病人的鲜血染湿了。 经过6小时的连续作战，病人终于脱离险境。因术前情况紧急，院方没有对病人的血液进行检查，而三天后的检查结果显示：病人HIV抗体阳性！经过广州市疾病控制中心的复查证实，这是一名艾滋病病毒携带者。由此，致使6名医务人员全部遭受艾兹病毒职业暴露。 半年后有2名血液检出艾兹病毒抗体阳性，造成一起医务人员艾兹病毒职业暴露的悲剧。从这次事件中，我们应该有一些思考和启示。医务人员在不断为病人提供高品质服务的同时，迫切需要保护自己的安全。

医务人员 如何避免职业暴露！

职业暴露的预防与处理 山东省血液中心 谢阿静 2012.5.23

前 言 严峻形势警示：职业暴露正威胁着血站员工。 前 言 随着现代医学技术的不断发展，各种职业性危害因素也日益增加，成为了危害医务人员健康的潜在因素。我们血站员工由于工作的原因，每天面对和接触大量的不明原因的感染性病原体，尤其是采血护士、实验室、体检、供血、成分制备、包装及血液运输和医疗废物处理人员，工作中有很多难免的危险操作和意外暴露。有调查资料显示，大多数血站员工都有职业暴露的经历。80%的采血护士被针刺伤过，其中包括证实被带HBV利器刺伤者、被带HCV利器刺伤者和被HIV利器刺伤者。有国外数据显示，职业性意外刺伤后感染疾病的可能性分别是HBV 6 %～30 %，HCV 3 %～10 %，HIV 0.4 %。 严峻形势警示：职业暴露正威胁着血站员工。

什么是职业暴露 职业暴露是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之谓职业暴露。医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。而医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，及其他职业暴露。

 国外医务人员职业暴露现状 　　文献报道，以美国为例，在美国的440万名医务人员中，发生针刺和其他锐利器械损伤而遭受到感染性职业暴露的约有80万人次，其中约有1．6万人感染了乙肝病毒、丙肝病毒或艾滋病病毒。 （职业感染途径中针刺损伤占80%，现已证实，有20种病原体可经针刺伤传播，其中一旦经针刺伤即可发生感染的有艾滋病病毒、乙型肝炎病毒）。1987年美国疾病管理及预防中心颁布了《全面性防护措施》；美国于2000年通过了预防针刺伤方面的法案，把医护人员的职业防护问题上升到法律的高度。美国疾病控制中心(CDC)已将持续的职业安全防护教育作为强制执行的项目推荐给全美国的所有医院。 针对如何解除医护人员后顾之忧这一问题，美国、英国、加拿大、日本、澳大利亚、西班牙等国家都制定了刺伤发生后的处理流程，对职业暴露、职业安全进行了控制与管理。

国内医务人员职业暴露现状 1 职业防护知识缺乏，管理层防护意识淡薄 1  职业防护知识缺乏，管理层防护意识淡薄   国内医学院校普遍未设置职业安全防护教育课程，也没有相应教材；只有28.5%的医务人员人员得到相关的培训。调查26所护士学院校发现98.6%护士上岗前没有接授过系统的针刺伤的防护培训教育。医务人员在被针刺伤的当时，约86%的人采取一般的消毒措施(碘酒加酒精)，能较规范处理的仅占4%左右，有0.33%的未做任何处理；医务人员针刺伤后向上级汇报的仅为10.2%；40.36%的医务人员职业暴露是因没有使用防护用品所致。职业防护知识的缺乏是影响医务人员防护意识的一个重要因素。 调查显示：医务人员的自我防护意识普遍较弱，对普遍性预防原则的了解不够。

国内医务人员职业暴露现状 2 医务人员职业危害情况严重 2  医务人员职业危害情况严重   我国乙肝表面抗原的携带率为9.75%，丙肝感染率约为3%，全国艾滋病病毒感染者和病人约78万，其中病人15.4万。并且正由特殊人群(吸毒等)向普通人群扩散。医护人员职业感染的危险性逐日增加，面临重大的危害性。 3 针刺伤发生率高  著名护理学家毛秀英对1075名临床护士发生针刺伤的情况进行回顾性问卷调查，被调查的护士中有80.6％发生过针刺伤，年人均3.5次，其中74.5％是被污染针头所刺伤；护士在取静脉血及输液时带手套率只有7.7％，在刺伤发生后向上级作了汇报的只有10.2％。 　

2003年在全球肆虐的非典 2002～2003年在全球报告的非典“病例中，职业分布以医务人员居首位，所占比例高达22.3%，并以青壮年医务人员（25～49岁）为主，约占80%，无论是发病人数或死亡人数，都是医务人员感染性职业暴露史上前所末有的，并且相当一部分是高学历、高职称的医学精英遭受了”非典“感染性职业暴露而发病，或献出自己宝贵的生命。 医院感染学界认为这是医院感染史上的一场悲剧，这一血的教训足以引起医务人员对感染性职业暴露的高度重视。

相关法规 2004年卫生部已下发了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》(试行)，使医疗机构和医务人员对HIV职业暴露的预防及暴露后的处理有了依据。 卫生部2006年《医院感染管理办法》（医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康） 。 卫生部2009年《医务人员手卫生规范》 职业暴露逐渐引起了医务人员的重视

发生职业暴露的原因 1. 对职业暴露的危险性认识不足。 2. 担心增加成本而不注意配备必要的防护设备。 3.因怕麻烦而长期养成一些不规范的操作习惯。 4.缺乏职业暴露预防知识。在暴露后不能及时采取处理 措施。 5.缺乏职业暴露自我法律保护意识。对《职业病防治法》不了解，更遗撼的是我国医务人员的职业暴露（放射性职业暴露有一些认识），而化学消毒剂职业暴露，特别是感染性职业暴露而发病者从末纳入职业病对待，受害者根本没有这方面的自我法律保护的意识。 6.缺乏自我健康保护意识，对暴露于无症状的慢性暴露源，报无所谓的态度。如被患者的分泌物或血液意外溅入皮肤、眼、鼻、口中等，见怪不惊。根本没有标准预防的概念。

医务人员职业暴露的原因： 1.针刺伤71% 2.利器伤9%； 3.皮肤粘膜破损6%； 4.伤口污染6%；

常见的职业暴露发生环节 1被采血针头或化验刺针刺伤         血站工作人员在为无偿献血者采血时，因特殊的环境氛围，采血场所人员拥挤、秩序混乱，易发生职业暴露的工作环节有：（1）体检化验时，一些献血者由于对刺针过度恐惧敏感，在被针刺后生理性地向后抽出手臂，容易发生化验人员误伤；（2）采血护士在拔出针帽准备采血时，出现一些意外情况，造成误伤；（3）采血护士采血完毕后，在用真空试管留取标本时，由于真空管橡胶盖的原因，需要护士近距离地接触针头，从而造成误伤；（4）在护士留取标本完毕后与热合人员的频繁传递中被无意碰撞造成误伤。

常见的职业暴露发生环节 2 接触血液 （1）采血者静脉穿刺时，造成的血液顺针头斜面溅出；    2 接触血液 （1）采血者静脉穿刺时，造成的血液顺针头斜面溅出； （2）献血员发生献血反应时，工作人员帮助其按压针眼时接触到血液； （3）因热合机调试或操作不当造成的血袋小辫渗血或漏血； （4）成份制备过程中，血袋破损造成血液外漏； （5）离心管破裂，溅入眼睛、口腔、皮肤； （6）工作中操作不慎致使血液溅入眼睛、口腔、皮肤。

常见的职业暴露发生环节 3 接触感染性废弃物 医疗废物处理不规范 注射后针头处理所致针头刺伤占刺伤总数的62.68%；  3 接触感染性废弃物 医疗废物处理不规范  注射后针头处理所致针头刺伤占刺伤总数的62.68%； 毛秀英调查432名实习护士发生针刺伤不同环节的刺伤率分别为操作前占25.6%，操作中占20.0%，操作后占54.4%； 王红红报道护生实习6个月就有72.6%的人被刺伤，其中79.4%的是被用过的针头刺伤。     

感染性职业暴露的分级 1、一级暴露： （1）、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （2）、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。 2、二级暴露： （2）、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 3、三级暴露： （1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （2）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

感染性职业暴露的分型 按暴露源的病毒载量水平（以艾兹病为例）分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。 1、经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状，为轻度类型暴露。 2、经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状，为重度类型暴露。 3、不能确定暴露源者，为暴露源不明型暴露。

HIV感染建立的过程 ↓ 病毒经黏膜或皮肤破损进入体内 感染黏膜或皮肤层树突状细胞 病毒于24小时内在树突状细胞繁殖 病毒于24-48小时到达局部淋巴结 病毒于5天内出现在外周血液中每个感染细胞可产生 5000个病毒颗粒，每人每天可产1010病毒 如无治疗，外周血病毒载量持续升高，随病程发展

职业暴露感染HIV的条件 皮肤或粘膜有伤口 有体液交换发生 要达到一定的病毒量

发生职业暴露后感染HIV的概率 职业暴露HIV后，存在感染艾滋病毒的危险性． 　但实际感染艾滋病毒的机率是很低的。国外研究资料表明，医务工作者被HIV污染的针具刺伤后，发生HIV感染的机率为 0.33％（20/6135），粘膜表面暴露的感染HIV的机率为 0.09％（1/1143），一旦发生以上情况，应立即服用阻断艾滋病病毒传播的药物，可使被感染率降低75％。 2712名无破损皮肤暴露者无一例发生HIV感染。

影响暴露后果的因素 伤口的性质及暴露范围的大小 是否为开放性暴露或是否刺破了静脉或动脉； 伤口的深度及是否有可见的血液从伤口溢出    伤口的性质及暴露范围的大小     是否为开放性暴露或是否刺破了静脉或动脉；     伤口的深度及是否有可见的血液从伤口溢出    暴露源的类型（如血液、含血体液、针头特性等）；    感染者/病人体内的病毒载量；    暴露时间的长短；   暴露后是否及时采取适当的处理措施。

  职业暴露 的预防 暴露后 的预防 预防 暴露 二道防线

职业暴露的预防控制         医务人员中，与血液长期接触的人员是最危险的人群。有关专家提出，医务人员职业感染的程度取决于人群中血液传染病的流行率，血站业务科室的工作内容决定了其属于这样的高危人群。为了做好预防控制职业暴露的发生，这就要求工作人员不仅要有娴熟的专业技术，还要具有准确的判断能力和努力适应特殊时期，特殊的工作环境及具备承受超负荷工作量的体力和心理承受能力。作为血站管理者，应建立健全并实施《职业暴露的预防和控制程序》；定期对所有工作人员进行职业暴露及生物安全知识培训；提供给工作人员必须的防护工具，如一次性乳胶手套、防护眼镜、防护服（研究表明，即使被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，该医务人员接触的血量，比未戴手套时，仍可减少50%以上）；建立安全事故登记和报告制度。

普遍性防护原则 WHO推荐的普遍性防护原则认为： 　　在为病人提供医疗服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不论他们是阳性还是阴性，都应当作为具有潜在传染源加以防护。

普遍性防护原则的主要内容 1. 安全处置锐利器具 a 在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。 1. 安全处置锐利器具 a 在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。   b 千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。   c 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。 d 把用过的注射器直接放到利器盒中，统一处理。   e 勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起。

（二）普遍性防护原则的主要内容 2. 对所有器具严格消毒 (1) HIV对理化因子的抵抗力 　2. 对所有器具严格消毒 (1) HIV对理化因子的抵抗力 HIV的体外生活力弱，对理化因子的耐受力不及HBV，凡是用于灭活HBV的方法均可将HIV灭活。 HIV对热和化学试剂敏感，对紫外线不敏感。 0.2％的漂白粉溶液、0.2％的次氯酸钠、0.3％的双氧水、0.5％的来苏尔、75％的酒精处理5分钟既可灭活病毒。 pH值小于6或大于10的溶液，在10分钟内可灭活病毒。

（二）普遍性防护原则的主要内容 3.认真洗手、手消毒 手消毒 双向保护 　3.认真洗手、手消毒 在操作前后，离开实验室之前，工作人员必须用肥皂水清洗双手。大量流行病学调查证实，手是医务人员工作中被感染的重要传播媒介，洗手是阻断传播疾病的关键环节。 手消毒 双向保护

（二）普遍性防护原则的主要内容 4 戴手套 有报道，有戴手套习惯的医务人员其皮肤粘膜被医疗器械损伤和直接接触血液的机会均明显小于不戴手套者，表明戴手套能减少皮肤接触血液次数，并且不增加皮肤损伤。针刺入手套，通过有弹性的2层橡胶手套，再刺入皮肤，其感染率仅为0.20%～0.25%。故戴2付手套能有效防止感染和降低感染率。 还有研究表明，如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量比未戴手套可能接触到的血量少50%以上。

(三）严格遵守安全防护措施 1.当进行直接接触HIV感染者血液、体液的操作时应戴双层手套，避免直接接触血液标本。 2.实验室工作人员要熟悉生物学安全操作和消毒技术。 实验室工作完毕，用消毒液擦拭工作台表面，并干燥20分钟。 3.尽可能用塑料物品，少用玻璃器皿，以减少刺伤机会。 4.在丢弃或洗涤时，对沾有血液或体液的围裙、工作服、隔离衣要高压处理。 不在实验室内喝饮料、吸烟、吃食物或化妆打扮。

（四）安全处置废弃物

职业暴露后应遵循的处理原则 及时处理原则   及时报告原则；  保密原则；  知情同意原则。

职业暴露后紧急处理 1.如血液、体液等溅洒于皮肤表面，应立即先用肥皂和流动水清洗污染的皮肤。 2.如血液、体液等溅入口腔、眼睛等粘膜，应当反复用清水、自来水或生理盐水长时间冲洗。不要用眼药水滴眼，否则容易损伤粘膜，增加感染的机会。 3.如发生皮肤针刺伤、切割伤等出血性损伤，应保持冷静，用健侧手立即从近心端向远心端反复轻轻挤压刺伤部位，尽可能挤出损伤处的血液；再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。在冲洗伤口后，立即用消毒液（75%酒精、0.5%碘伏等）消毒，并包扎伤口。

职业暴露事故的登记和报告 （一）登记制度 事故发生的时间、地点及经过； 暴露方式、暴露的具体部位及损伤程度； 暴露源种类（培养液、血液或其他体液）和含有HIV情况； 事故处理方法或经过（包括赴现场专家或领导活动）； 是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及服药依从性等； 定期检测及随访情况。

事故报告－1 1、报告的目的 发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。 以便专家进行风险评估和确定是否采取预防性服药。 职业暴露后的一些善后措施。 2、向谁报告 事故单位负责人 当地疾病预防控制中心  3、报告内容 事故发生的时间、地点及经过； 暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度； 暴露源种类（培养液、血液或其他体液）和含有HIV的情况； 处理方法或处理经过。

暴露后评估 1、评估的目的 确定是否需要进行预防性服药 2、评估内容 确定暴露级别（1－3级暴露） 确定暴露源级别（轻度、重度、不明型） 暴露源HIV感染状态不明如何预防 结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型进行综合分析，如有HIV感染的可能性，但尚未对暴露源进行HIV检测，可实施基本用药方案，如被证实为HIV阴性，应停止预防服药。 如暴露源被证实为HIV阳性，应重新评估暴露的危险性，并根据结果调整预防用药方案。 预防性用药的注意事项 知情同意原则。给事故当事人讲明利弊，并由其本人作出选择。 第一次用药时间尽可能要早。最好在2－4小时内进行预防服药，最好不超过24小时；即使超过24小时，也建议实施预防性用药。 育龄妇女使用AZT作为预防用药期间应避免或终止妊娠。动物实验表明AZT可使怀孕的小鼠增加癌症的危险。 如出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况。

咨询与关怀 在职业暴露发生后以及处理的每个阶段，要及时对暴露者提供咨询、心理辅导与关怀。 育龄妇女暂缓怀孕； 孕妇要权衡利弊，决定是否终止妊娠； 哺乳期女性应将母乳喂养改用人工喂养； 避免与他人有血液或感染性体液接触或交换； 定期进行HIV抗体检测的意义。 今后如何预防HIV职业暴露等。

职业暴露处理案例分析－案例1 （一）暴露事故过程       马某是艾滋病定点医院的护士，她将所有的废弃物都混装在一个编织袋中，在处理污物时，不小心被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，当时有可视性出血。住院病人均为晚期艾滋病人。     （二）处理过程       立即用流动的自来水冲洗，并使劲轻挤出血部位，然后给予碘酒、酒精消毒皮肤；在24小时后服用抗病毒药物，采用强化用药方案，服用28天；分别在6周、3个月和6个月时检测HIV抗体，均为阴性。

（三）案例1提示     1、在处理一次性医疗用品时，要将针头、刀片等锐器与其它物品分开存放和处理，锐器等要装在耐刺的锐器盒中，以免发生被混在污物中的锐器扎伤等事故。     2、暴露级别为2级，暴露源级别为重度类型；     3、在发生职业暴露后马上进行局部紧急处理是对的，但不能使劲挤压伤口；     4、发生职业暴露后，最好在4小时内服药，即使超过了24小时仍然要服药。   

职业暴露处理案例分析－案例2 （一）暴露事故过程       某院艾滋病门诊，有一位病人在门诊就诊中突然发生上消化道大出血，以大量呕血为主，刘医生在抢救过程中，突然病人呕吐的血液喷射到了她的眼睛和脸上。当时，病人是否为HIV感染者尚不知。     （二）处理过程       她立即用清水洗脸，并用氯霉素眼药水点眼。后经专家指导，用生理盐水冲洗眼睛，然后服用双汰芝进行预防，第二天，对暴露源进行HIV检测，结果为阳性，CD4检测为100个/ul，随即增加了IDV。

（三）案例2提示 1、在临床工作中，尤其在为艾滋病人的医疗操作中，一要注意戴口罩，二要戴防护眼镜。        1、在临床工作中，尤其在为艾滋病人的医疗操作中，一要注意戴口罩，二要戴防护眼镜。       2、这属于粘膜的暴露，不要用眼药水滴眼，否则容易损伤粘膜，增加感染的机会。       3、在暴露源不明时，先采取必要的预防措施，待暴露源明确后，要根据暴露级别和暴露源类型重新调整用药方案。

职业暴露处理案例分析－案例3 （一）暴露事故过程       某市妇产科医生刘某，在为一位急产孕妇接生时施行人工破水，使孕妇顺利产下一男婴。随后，刘某在术后常规洗手脱下手套时发现自己的右手中指有一刺破的伤口，立即进行了冲洗，但无法确认伤口何时产生。该孕妇经检测证明是HIV感染者。     (二）处理过程       刘某所在单位领导当即向当地CDC作了报告，CDC负责事故处理的同志对刘某作了详细了解，发现她情绪低落，当即提供了咨询。对局部创伤程度进行了评估，认定为轻度。又观察该孕妇除了HIV阳性外，无艾滋病临床症状，确定暴露源为1级。由于刘某发现伤口及时，创伤程度轻，又作了彻底洗手，专家认为不必预防性服药。但刘某坚决要求用药，在向其说明药物副作用及相关事宜后，让当事人签订了知情同意书，采用基本用药方案，并给刘某抽血检测，嘱其在6周、3个月、6个月和12个月作HIV检测。有关人员当着刘某和医院领导的面，将所有信息登记在“艾滋病职业暴露人员个案登记表”中，并请刘某和她的领导确认记录情况属实，在登记表中签字。

（三）案例3提示 1、当事人在发生职业暴露后，应尽快进行局部紧急处理； 2、对当事人提供咨询与心理支持很重要；   2、对当事人提供咨询与心理支持很重要；   3、在事故处理的整个过程中均应注意做好保密工作（包括阳性孕妇）；   4、所有检测标本均需按统一要求采集、留样备用，并做好记录；   5、做好医学随访，   6、职业暴露的处理涉及今后的法律诉讼，因此处理必须按评估程度、保密，并有当事人和有关证明人在相关表格上对记录的认可。  

要 点： 职业暴露不等于职业感染； 职业暴露完全可以预防，重在日常安全防护； 职业暴露导致感染的可能性很低，药物预防有效； 要 点： 职业暴露不等于职业感染； 职业暴露完全可以预防，重在日常安全防护； 职业暴露导致感染的可能性很低，药物预防有效； 一旦暴露尽快处理，报告，请专家评估 如果需要用药，应尽早，2小时内最好，24小时内为宜，1周仍主张用药； 职业暴露预防用药，处理的负责单位省CDC

谢谢

山东省血液中心 “安康杯”竞赛活动实施方案 2012年是实施卫生事业发展“十二五”规划承上启下之年，也是医改步入新阶段的关键一年，为了全面贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，牢固树立“以人为本，安全发展”的理念，根据省总工会、省医务工会《关于开展2012年度开展全省“安康杯”竞赛活动的通知》（鲁会【2012】15号）文件精神的要求，中心决定开展2012年“安康杯”竞赛活动。 通过“安康杯”活动，以宣传、教育、培训、演练等方式强化劳动安全卫生知识的普及，以达到确保血液安全之目的。