中国的可持续发展 离不开健康管理 黄建始，MB，MHPE，MPH，MBA 流行病学特聘教授/博士生导师 中国协和医科大学继续教育学院院长 Pumcjesse@yahoo.com.cn

卫生改革 为的是什么? 为的是中国的可持续发展 为的是人人享有健康

观点 健康是中国可持续发展的最重要资源, 必须负责地投资让资源增值, 必须科学地管理去减少浪费。 目的：可持续发展，人人享有健康。

我们将讨论 健康资源在中国的经济起飞中起了关键的作用。 现有的健康资源自生自灭状况支持不了中国的可持续发展。 健康投资/健康管理是中国可持续发展的当务之急。

中国公司:下一个超级大国的崛起如何挑战美国和世界? 2005年出版 Published in 2005 Published in 2005 中国公司:下一个超级大国的崛起如何挑战美国和世界?

中国公司 光中国中西部就有2亿2千万剩余劳动力。美国所有的劳动力约1亿4千万。 光中国的性产业一年就需要十亿个安全套。 14岁以下的中国人就有3亿2千万，比美国整个国家的人还要多。 中国使用互联网的人比美国还要多。

我国的综合国力到底有多强？ 陈铁源　苏海河                                                                                                                                                                                                                                                

中国的国力能跻身于世界强国之列靠什么？ 领导 政策 内外和平环境 其他 人多力量大！

健康的人力是关键资源 健康的人力是 生产力主体， 生产力发展的基础和重要决定因素， 国家和民族生存与发展的最基本要素和最可宝贵的资源。

经济学模型 健康 经济增长

人口学转变DEMOGRAPHIC TRANSITION 世界人口的年龄分布, 1990和2025 年龄组 不发达国家 发达国家 65岁以上 15-65 15岁以下 300 200 100 0 100 200 300 50 0 50 百万 男 女 1990 2025

   经济增长模型和人口学转变 经济奇迹 其他转变因素 人口学分红 持续增长 1945 1960 大约时间线 2010 2025 收入增长率 其他转变因素 经济奇迹 人口学分红 年轻人口负担 持续增长 1945 1960 大约时间线 2010 2025 Bloom, D , J. Williamson, and Canning, D. Rand Reports, World Bank Report

中国的人口红利 计划生育前十年比后十年多了5千万人 研究发现:1978-98经济高速发展:资本贡献28%, 技术进步和效率提升贡献3%, 其余都是劳动力的贡献(69%) 劳动力是怎么贡献的呢? 南方周末2006817C23

(Source: World Development Report 1993 p. 34. 期望寿命和人均收入 期望寿命和人均收入 80 70 60 50 40 30 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 About 1900 About 1930 1960 1990 期望寿命（年） 人均收入 1991年国际换算美元 (Source: World Development Report 1993 p. 34.

人均GDP和人均寿命高度相关 Source: Wang, Shaoguan, Comparitive Studies, #7,2003

增加人均期望寿命对经济的影响 人力产量弹性约为物力产量弹性的3倍。 人力资本价值可以通过生产劳动增值。 决定人力资本累计量的函数受教育支出额和人口平均寿命决定。 根据联合国开发规划署（UNDP）的测算，人口平均寿命每增加10％，GDP增加1.1％ 。

Life Expectancy, China, 1960-2001 Source: Wang, Shaoguan, Comparitive Studies, #7,2003

2001年不同收入水平国家的人均卫生支出   数据来源：《世界发展指数2004》世界银行

中国经济起飞前的健康状况 平均期望寿命迅速提高，在同类别国家和地区中位居前列,接近发达国家水平。 1983年:医疗保障几乎覆盖了所有的城市人口和８５％的农村人口。

经济起飞和国民健康密切相关 30年的健康积累:平均寿命1949到1981年间从35岁增长到67.9岁(约33岁)为经济起飞提供了雄厚的健康人力资源。 30年的健康成就:基本控制主要传染病.研究表明国民经济增加的20％靠减少发病率和死亡率以及由此而增加的劳动力所获得。 20年的健康牺牲:在同等经济水平国家中，我国卫生支出占GDP的比例非常小。

经济起飞在某种程度上是吃了老本 今天要持续发展我们面临什么? 还有老本吃吗？

还有老本吗？ 健康投资和健康透支的时间滞后规律:要15~20年甚至更长时间才能看到明显的效果。 20多年的健康透支恶果已初见端倪 传染病非传染病双重威胁， 未富先老， 人口基数大，性别比失衡，质量不高。

还有老本吗？ 传染病非传染病双重威胁

传染病非传染病双重威胁(1) HIV感染人数迅速增加。 活动性肺结核患者居世界第二。 乙肝病毒携带者占世界的1/3。 旧有传染病重新抬头。 新发传染病威胁严重。 解放以来，我国重大疾病的控制取得重大进展，但新老传染病危害严重，艾滋病病毒感染人数近百万，2010年可能超过1000万；活动性肺结核患者约450万，居世界第二；乙肝病毒携带者1.3亿，占世界的1/3；血吸虫病、性病等发病率呈上升趋势。目前全世界新出现的40多种传染病中，有一半可能在我国发生。

传染病非传染病双重威胁(2) 癌症年死亡150万。 心脑血管疾病年死亡近300万。 上述两病年经济负担就达数千亿元。 糖尿病患者4000多万。 高血压患者1.6亿。 精神和心理疾病负担日益加重。 慢性非传染性疾病危害仍然严重，全国癌症每年发病约200万人，死亡约150万人，心脑血管疾病每年死亡近300万人，据测算，上述两种疾病每年造成的经济损失达4000多亿元；全国糖尿病患者人数高达4000多万，高血压患者人数高达1.3亿，精神和心理疾病负担日益加重，环境恶化、应激过度、不良生活方式和行为对健康的危害越来越明显，亚健康状态普遍存在 。

还有老本吗？ 未富先老

老年人口比例 (≥60岁) 10%-老年化社会 1999 2050 中国 1亿2千6百万 亚洲 3亿1千4百万 全世界 5亿9千3百万 老年人口比例 (≥60岁) 10%-老年化社会 1999 中国 1亿2千6百万 亚洲 3亿1千4百万 全世界 5亿9千3百万 2050 中国 4亿1千万 30% 亚洲 12亿4千万 全世界 19亿7千万 北京晚报2005/10/112050年我国老人将达到.2亿

未富先老(1) 世界人口（亿） 中国人口（亿） 总数/老年人数（构成比） 总数/老年人数 (构成比） 世界人口（亿） 中国人口（亿） 总数/老年人数（构成比） 总数/老年人数 (构成比） 1980 50/4 （1/12） 10.0/0.8 （1/1(2） 2000 61/5.9 （1/11） 12.9/1.3 （1/10） 2020 75/10 （1/8） 14.2/2.1 （1/7） 2040 90/16 （1/6） 15.3/3.8 （1/4） 年均增值（%）1.3/2.5 1.3/3.9 （中华老年医学杂志 2001）

未富先老(2) 60岁以上人口超过10%，达1.4亿，65岁以上人口超过7.5%，近1亿。 在人均收入不高、社会保障和医疗保健体系不够健全、技术不甚发达的情况下提前进入了老龄化，导致未富先老。 老龄化既有养老问题，又有健康问题，老年性痴呆、帕金森病等老年性疾病随之增多，造成了沉重的经济社会负担和疾病负担。

还有老本吗？ 人口基数大 性别比失衡 质量不高

人口基数大性别比失衡质量不高 出生性别比(男：女)失衡持续加重:(82年, 108.47;90年, 111.30;00年, 116.86,06 119)。 出生缺陷发生率高,80 ～ 100万例/年；现有残疾人7000万，其中70%由出生缺陷造成。 大学人口比例为3.6%，高科技人才仅占总人口的0.67%，是德、加、日、美的300 ～ 600分之一。

长期以来对医疗卫生工作推动经济发展和社会进步的重大作用认识不足，投入不够，卫生费用一直徘徊在GDP的3%以下，直到上个世纪90年代末期才上升到GDP的5%以上，但仍低于发展中国家的平均水平；个人医疗负担超过卫生费用的60%，几乎是全世界最高的；迄今全国80%以上的人口没有可靠的医疗保障；卫生防御和应急能力薄弱，预防为主的方针没有得到充分落实，SARS的暴发流行充分地证明了这一点。 对健康教育重视不够，全民健身运动尚未普及，并且缺乏科学的指导，国民体质监测系统不完善，缺乏公众营养研究，营养结构不尽合理。

而且,中国居然已经出现民工慌了! 独生子女政策后,出生率从1965-70的6.1%降到1996-2000的1.8%,人口增长率也从1961-80的2.3%降到1996-2000的不到1% 据南方周末:拥有1.5亿富余农民人口的中国从2004年开始出现劳动力短缺 未来十年民工短缺将严重威胁中国经济的发展. 因为我们已经没有人口红利了.南方周末2006817C23

看来 已经没有什么老本了！ 长期以来对医疗卫生工作推动经济发展和社会进步的重大作用认识不足，投入不够，卫生费用一直徘徊在GDP的3%以下，直到上个世纪90年代末期才上升到GDP的5%以上，但仍低于发展中国家的平均水平；个人医疗负担超过卫生费用的60%，几乎是全世界最高的；迄今全国80%以上的人口没有可靠的医疗保障；卫生防御和应急能力薄弱，预防为主的方针没有得到充分落实，SARS的暴发流行充分地证明了这一点。 对健康教育重视不够，全民健身运动尚未普及，并且缺乏科学的指导，国民体质监测系统不完善，缺乏公众营养研究，营养结构不尽合理。

城镇化是21世纪初中期 不但没有老本，而且已经大量透支!一项社会工程 城镇化是新世纪对中国的第一大挑战 。 诺贝尔奖获得者，美国经济学家斯蒂格利茨（J . Stiglitse） （1999年7月23日在中国“城市发展高级圆桌会议”上的讲话）

2.89亿（转化人口） 农 村 7.82亿 2002 2020 如果城镇化率按每年1%增长预测， 到2020年我国将有2.89亿农村人口向城市人口转化 城市 8.28亿 0.37亿（自然增长人口） 城 市 5.02亿 2.89亿（转化人口） 农 村 7.82亿 农村 6.22亿 1.29亿（自然增长人口） 2002 2020

近3亿农村人口向城市人口转化 人口流动和城市人口密集, 住房和交通拥挤, 生活空间缩小, 工作压力增加, 为传染病流行提供了很好的条件。 城镇化和全球化带来了现代病：肥胖流行。

其他 伤害和中毒 慢性非传染性疾病 传染、妇幼疾病

还有… 每年我国由于环境污染造成的经济损失占GDP的3-8%。 2002年，在我国有统计的343个城市中，只有约1／3的城市（116个）的空气质量达到二级空气质量标准，符合适于居住的条件。 世界银行预计，2020年中国将为燃煤污染导致的疾病支付3，900亿美元的费用，约占当时GDP的13％。

还有… 我国肿瘤所造成的损失：1，432亿元，到2020年肿瘤造成的损失将达60，725亿，占当年的GDP的24.4％（世界银行1990年）。 肝炎的直接经济损失达1，000亿/年。 AIDS如果以现行增长速度感染人群，到2010年2400万到3000万人致贫。改革开放农村贫困人口从1亿减少到目前3千万的经济成果将毁于一旦。 吸烟致癌造成的经济损失大约在5，600亿元左右,相当于烟草税收的3.5倍。 联合国儿童基金会项目《艾滋病对我国社会经济的影响》调查

完全健康 绝对死亡 健康,亚临床,疾病与损伤,濒死 出现临床症状（疾病） 卫生资源 严重 1% 疾病 70% 高危险状态（早期病理改变） 19% 慢性病 中危险状态 80% 30% 相对健康/一般小病 低危险状态

从上图可以看出 人群中最不健康的1%人口用了30%医疗卫生费用 ，最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的医疗卫生费用。 最健康的70%人口只用了10%的医疗卫生费用。 然而我们不能保证自己永远健康，我们每个人都有机会成为最不健康的1%或患慢性病的19%。 我们最需要的不是主要为不健康的病人服务的昂贵的“诊断和治疗”系统。 我们迫切需要的是健康维护和管理系统。

现实是… 三十年的健康资源积累差不多用完了, 新的健康资源已经大大透支了, GDP的增加赶不上健康需求的增加, 中国的健康资源并没有好好地投资和管理, 现有的健康资源自生自灭状况支持不了中国的可持续发展, 现有的以疾病为中心的“诊断治疗”系统的结局是破产。

中国能够持续发展下去吗? 中国的可持续发展取决于 中国能否解决国民的健康问题 因为国民健康资源是可持续发展的根本

理论和实践告诉我们… 学西方:此路不通(美国,加拿大,德国,英国都有自己难念的经)。 走回头路:不可能(没有土壤了)。 我认为:健康投资/健康管理是可持续发展的最佳选择。 健康投资/健康管理可以充分发挥个人和整个社会的积极性来源源不断地提高国民的健康水平。

怎么发挥积极性来持续提高国民健康水平? 什么是健康投资？ 什么是健康管理？

什么是健康投资? 投资就是投入资源获取收益。 健康投资就是投入资源获取健康收益。

什么是健康管理？ 管理的关键是“make right persons do right things at right time and in the right place”。 健康管理是对个人及人群的各种健康危险因素进行全面监测,分析,评估,预测以及进行预防的全过程。(韩启德,中华医学信息导报,20:16,2005) 宗旨就是调动个人,集体和社会的积极性，有效地利用有限的物力资源来达到最大健康效果。 具体做法就是为个人和群体(包括政府)提供针对性强的准确健康信息并创造条件采取行动来改善健康。

健康投资/健康管理 微观：个体/集体 宏观：政府/全社会

什么是个体健康管理? 是以研究为基础的，以循证医学及现代信息学为手段； 可定量进行效果评价，包括疾病控制及费用降低两方面； 有一套规范的操作过程，为医生与个人交流提供了平台； 能清楚地确定管理的目标人群，因而能有效地利用有限的资源。

个体健康管理 复杂案例管理 重病人 患者案例管理 慢病的疾病管理 高服务 利用人群 常规的医疗服务需求管理 预防性健康管理 慢性病 一般疾病 (心血管疾病、中风、慢阻肺、 糖尿病、精神压力等) 常规的医疗服务需求管理 预防性健康管理 (预防性服务，健康改善、 受保人群的教育等) 重病人 高服务 利用人群 个人在健康及疾病的过程中移动 慢性病 一般疾病 健康人群

如何管理个人健康资源? 对绝大多数人来说，先进发达的现代医学科学技术和庞大的医疗系统并帮不了您多大的忙。 真正能帮忙的是现代医学科学信息，指导您怎样进行健康投资，管理自己的健康。 要想健康只能靠自己！

从注重疾病诊治到对 生命全过程的健康监测、 疾病控制，重预防， 上医治未病。 什么是宏观健康投资/健康管理？ 从注重疾病诊治到对 生命全过程的健康监测、 疾病控制，重预防， 上医治未病。

国家总体健康资源管理 需要一个权威的统一协调组织管理机构。 资源管理的例子：发改委，80年代教委。

平均寿命每增加10％，GDP增加1.1％ 婴幼儿的高死亡率和传染性疾病 是影响我国平均寿命的主要因素,主要发生在卫生投入少，卫生保健覆盖率低，公共卫生设施和系统不健全的农村地区。 如何增加平均寿命:投资健康，扩大初级卫生保健的覆盖率和提高服务质量，降低婴儿死亡率、控制传染病和地方病流行、提高住院分娩率。

WHO2002报告提出减少健康风险的战略 投资和回报：中等花费的干预可以获取非常丰厚的健康回报： 通过改变人群生活方式来改变人群中危险因素的分布（如减少高血压人群）； 心血管病：群体降血压血脂是关键； 烟草：高税，全面禁止烟草广告； 持续采取政策措施； 加强国家科研机构对减少风险效益的评价。

健康管理策略分类 生活方式管理 需求管理 疾病管理 灾难性病伤管理 残疾管理 综合人群健康管理

生活方式管理（1） 生活方式管理塑造健康行为,促进个体建立健康的生活方式和习惯,减少健康风险因素。 主要关注健康个体的生活方式/行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健的需求。 生活方式管理方案的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动。调动个体对自己健康的责任心，生活方式管理帮助个体做出最佳的健康行为选择。

生活方式管理（2） 生活方式管理通过降低健康风险和促进健康行为来预防疾病和伤害。 生活方式管理策略可以是各种体群健康管理的基本组成成分，其效果依赖于激励健康行为改变的干预技术。 四类促进健康行为改变的干预措施： 1.        教育 2.        激励 3.        训练 4.        市场营销

四类促进健康行为改变的干预措施 健康行为改变策略 干预技术 有效的证据 教育：改变知识、态度和行为 训练：帮助个人发展有益于健康的行为 l         确定教育的目的（认知、情感、精神运动）(Bloom 1956) l         阐明预期的结果和测量效益的标准（Elder et al. 1994） l         开发教育方案： ²        促进对健康的理解 ²        提高对症状评估和自我管理的能力 l         提供给哮喘患者的自我保健信息使得住院时间减少了54%和复发率下降了75%。 l         血友病教育方案使得门诊病人减少了76%，而医疗保健费用下降了45%。 激励：激励改变行为，加强合适的行为，减少不合适的行为 l         选择适当的激励策略并且开发干预措施以支持激励： ²        正强化作用 ²        负强化作用 ²        反馈易化 ²        惩罚 ²        反馈消化response cost ²        消除extinction （Elder et al. 1994） l         在青少年体重管理方案中的正强化作用（Coates and Thoreson 1978） l         中国计划生育政策的负强化作用 训练：帮助个人发展有益于健康的行为 l         应用技术训练方法，包括六个组成步骤： ²        教育 ²        建模 ²        实践 ²        回馈 ²        强化 ²        家庭作业 l         斯坦福大学的关节炎自助课程训练参与者如何照顾自己，结果使就医频率下降了40%（Lorig et al. 1993）。 l         训练健康工人获得技术，如心肺复苏术和急救技术 市场营销：建立方案的知名度、增加健康促进方案的需求和帮助改变行为 l         社会营销和健康交流的组成性活动 l         设计方案计划以处理大量有健康行为改变需求的人们 l         社会营销增加人们对社会行为或社会观念的接受程度（Kotter 1982），如安全的性行为或停止吸烟 l         健康交流利用大众传媒宣传健康风险和健康行为选择的信息 表5.1 健康行为改变策略

需求管理 需求管理通过帮助健康消费者维护健康以及寻求适当的医疗保健来控制健康消费的支出和改善对医疗保健服务的利用。 需求管理试图减少人们对原以为必须的，昂贵的，和临床上不一定有必要的医疗保健服务的使用。 需求管理使用电话、互联网等远程病人管理方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服务满足自己的健康需求。

疾病管理（1） 疾病管理着眼于某种特定的疾病，为患者提供相关的医疗保健服务。如高血压,糖尿病等的管理.

疾病管理（2） 疾病管理必须包含 人群确认过程； 循证实践指导； 医生与服务提供者协调运作； 病人自我管理教育； 过程与结果的评价和管理； 定期报告/反馈。 设计和实施包含这些成分的疾病管理方案明显对患者和付费者都有利 。

灾难性病伤管理（1） 灾难性病伤管理为患癌症等灾难疾病或受重大损伤的病人及家庭提供各种医疗服务。适合灾难性病伤管理的例子如脑损伤、严重烧伤、多种癌症、器官移植和高危新生儿等。 灾难医疗管理是疾病管理的特殊类型,需要特别复杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。 慢性病管理在强度和效果方面是可以预知的，而灾难性病伤比较少见，发生和结果难以预计。

灾难性病伤管理（2） 灾难性病伤管理要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价问题。 通过帮助协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果。 综合利用病人和家属教育，病人自我保健选择和多学科小组管理，医疗需求复杂的病人在临床、财政和心理上就能获得最优化结果。

残疾管理（1） 残疾管理试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。

残疾管理（2） 残疾管理主要目标是： 防止残疾恶化 注重功能性能力而不是疼痛 设定实际康复和返工的期望值 详细说明限制事项和可行事项 评估医学和社会心理学因素 与病人和雇主进行有效沟通 有需要时考虑复职情况 实行循环管理

综合人群健康管理 综合人群健康管理模式通过协调不同的健康管理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康和福利管理。

无论是宏观还是微观的健康管理/健康投资 都需要 针对性强的准确的 人口与健康信息

没有健康资源的数字化 就没有健康管理的现代化 健康资源的数字化是健康管理的公路、铁路，航道和航线 没有公路、铁路，航道和航线，有今天的中国经济和社会发展吗？

没有准确的健康数据就不可能有循证公共卫生决策 中国第一个五年计划就开始调查水矿等资源，但今天我们还搞不清中国的人口与健康资源！ 中国今天居然没有全国的，系统的，经得起推敲的，人人可以共享的生命统计数据库，中国没有系统的省级肿瘤发病报告系统，中国的慢病和传染病数据好象公路只准修路的人用，老百姓不能用一样可笑。 中国的健康资源能不浪费吗？！

中国人口和健康资源数字化是正确卫生改革决策的基本条件 今天中国最大的健康问题就是健康资源的可持续发展问题 我们没有权利任中国的健康资源继续处于竭泽而渔的状态 我们应该有所行动！ 要想富先修路 中国医疗卫生的阳关大道:中国人口和健康资源数字化是正确卫生改革决策的基本条件.

整合健康数据：健康数字化模式 健康决定因素 健康状态 健康后果

小结 健康资源对中国的经济起飞功不可灭。 今天的健康资源支持不了中国的可持续发展。 中国要可持续发展，必须进行健康投资/健康管理，减少健康资源的浪费，增加健康资源的价值. 我们别无选择。

谢谢 欢迎宝贵意见