以感覺統合理論來看孩子的特殊須求 ----注意力不集中與過動 職能治療師 黃璨珣

   理論發展背景 1970年代 美國 職能治療師 A.J. Ayres 神經生理學 以神經生理學為基礎來解釋發展學的一種神經心理治療理論

何謂感覺統合?

感覺 藉由生理結構來接收環境週遭的各種訊息，例如:嗅覺、味覺、聽覺、視覺、觸覺、本體覺、前庭覺……

觸覺 全身皮膚的神經接收器 溫度、溼度、壓力、痛癢、物體質感

觸覺 胎兒 羊水 十週 開始運作 四個月 吸拇指、 探索 嬰幼兒 認識自我(形象概念) 掌握外界狀況 情緒心理安撫放鬆

觸覺的重要性 保護防禦 辨識

本體覺(1) 位置的感覺 動作的感覺 力量的感覺 記憶

本體覺(2) 主要是經由肌肉、關節或骨骼等受器而來的訊息 是一種無意識之啟動，但可被訓練而增強 知道自己身體的狀態 關節受過傷者往往會抱怨失去了精準度 是一種無意識之啟動，但可被訓練而增強

本體覺(3) 藉由對身體在空間中的意識和認知,會使得中樞神經系統及感覺接受器更能對肌肉與肌腱之長度做反應 影響個體視覺、知覺及身體空間概念的發展，進而影響個體計畫活動的能力 維持肌肉正常的收縮，使關節能夠自由活動 (動作是促進感覺統合發展最主要的途徑 )

本體覺(4) 影響神經系統的興奮狀態 本體覺本身有抑制性作用，我們可以利用一些有阻力本體覺活動，使活動量太高的小朋友安靜下 增加本體感覺的輸入，有助於情緒的正常化 本體覺本身有抑制性作用，我們可以利用一些有阻力本體覺活動，使活動量太高的小朋友安靜下

活動一: Finding Fingertips 閉雙眼 雙手舉、過頭 左手維持不動 右手以食指來回觸碰鼻尖與左手拇指指尖

活動二: "X" marks the spot 先在紙上畫個叉叉 一手拿筆舉高放頭上 閉雙眼 將比點在叉叉的相交處 看著多練幾次 再閉眼試試看

Handwriting analysis 畫一條直線 在線上寫字 例如： 上學 將筆移至字的右側線上 閉眼 將同樣的字再寫一次

這就是本體覺!

運動覺 (kinesthetic Awareness) 一個人全身的知覺 與本體覺互為增長 本體覺與運動覺只有一線之隔

本體覺調適 平衡 需本體回饋做加強 力量控制 調整姿勢之速度

本體覺之增進 不在於新步驟之學習，而在於正確動作的重複練習

前庭覺 偵測頭部的動作與位置 對身體控制、眼睛動作與姿勢控制十分重要

平衡維持 之三大系統 視覺 本體覺 前庭覺

前庭器 偵測 地心引力的改變訊息 線性加速度(linear acceleration) 角加速度(angular acceleration)

眼睛與頭部的動作 看右邊 右耳靠右肩 左耳靠左肩 眼球怎麼了?

前庭系統與視覺功能

如果你的前庭無此功能….. 你走路或跑步時，路或路邊景象會如何?

前庭系統與聽覺功能 聽覺輸入與前庭輸入有其協調性 臨床上，語言發展遲緩者，在旋轉後眼球震顫測試中可發現其震顫時間較短

統合(整合) 藉由神經生理結構來處理感覺的過程，包括:接收、過濾、篩檢、組織、整理、回應

感覺統合功能的發展 感覺通路的建立 感覺動作的發展 身體形象的認識 知覺運動的形成 認知學習的產生

感覺 感覺輸入整合過程 終產物 聽覺   前庭覺 本體覺 觸覺 視覺 眼球運動 姿勢控制 身體平衡 肌肉張力 重力安全感 吸飲 進食 身體知覺 兩側協調 動作計畫 活動量 注意力維持 情緒穩定 說話能力 語言 手眼協調 視知覺 有目的的活動 集中注意力 組織能力 自尊心 成就感 自我控制 自信 學習能力 抽象思考 推理能力 身體及腦側化 第一階整合 第二階整合 第三階整合 第四階整合

常見的感覺統合失調 對刺激反應過敏感，例：觸覺防禦、重力不安全感 對刺激反應過遲鈍，例：自我刺激、跌倒受傷不知疼痛、旋轉或跳上跳下且樂此不疲   常見的感覺統合失調 對刺激反應過敏感，例：觸覺防禦、重力不安全感 對刺激反應過遲鈍，例：自我刺激、跌倒受傷不知疼痛、旋轉或跳上跳下且樂此不疲 肌肉張力不佳，例：姿勢控制差 兩側協調差，例：在身體中線或越中線時的動作協調不佳 動作計畫能力不佳，例：在有障礙的路面行進困難、行事雜亂無章 形狀及空間概念不好 聽覺語言發展不良

Attention-deficit hyperactivity disorder; ADHD 兒童最常見之神經行為異常 發生率約2-11% 男比女約 4:1 活動量大不等於過動兒

ADHD常見的感覺統合失調 對刺激過度敏感 無法篩檢刺激 對刺激調適不當 訊號註冊不良

觸覺失調的徵兆 不喜歡被人碰觸或撫摸；強烈厭惡理髮洗頭或洗臉；老是穿長袖衣服 不喜歡碰觸某些質地的衣料或物品 碰傷流血常不自覺 常需他人特多的撫摸 過分喜歡碰觸各種東西 有強迫性行為 對吸手指奶嘴有長期依賴

本體覺缺失常見之徵兆(1) 經常碰撞而淤血或受傷 拿東西時容易失手掉落 動作笨拙，容易絆倒 玩跳繩、踢球或丟球時，經常發生困難 左右常混淆

本體覺缺失常見之徵兆(2) 學不會自己穿衣服、扣釦子、繫鞋帶、使用筷子、寫字或繪畫，或者能力比同年齡者差了很多 學不會騎木馬、爬架子或騎三輪車；就算學會了也不熟練

前庭系統缺失之常見徵兆 害怕搭乘電梯，尤其是電扶梯 不喜歡盪鞦韆、蹺蹺板、旋轉地球或騎搖搖馬 常有頭暈或跌倒的感覺 害怕上高處或跨越水溝 不喜歡被舉高 特別怕黑，在暗處經常會不知所措而哭鬧 過度喜愛旋轉或搖動的遊戲，不會感到頭暈

情緒 對刺激敏感度不當 成就感 別人對自己的看法 感覺統合發展遲緩→動作不當或笨拙→無法遵守常規或完成工作→受處罰或被排擠

慣用手 視其左右大腦分化的狀況 與平衡能力，自我形象認識與身體各部協調一同發展為自動性的反應 順其自然 雙手一起做同一事情 雙手分工 慣用傾向 慣用手確定 與平衡能力，自我形象認識與身體各部協調一同發展為自動性的反應 無須大腦皮質之指揮控制 順其自然

專心 刺激篩檢 刺激註冊 刺激反應之適當性

如何運用感統理論來設定對ADHD孩子的教養方式？ 診斷？ 服藥？ 依感統理論找出其主要問題與困擾 提供適當之刺激與經驗 利用日常生活安排來提供適當之感覺調適 依其生理狀況來做行為制約 感覺統合評估與治療

評估工具 臨床感覺統合功能觀察評估 SIPT (Sensory Integration and Praxis tests ） Movement ABC

SIPT (1)空間視知覺 (10)結構運用能力 (2)主題背景知覺 (11)姿勢運用能力 (3)手觸形狀知覺 (12)口腔運用能力 (1)空間視知覺 (10)結構運用能力 (2)主題背景知覺 (11)姿勢運用能力 (3)手觸形狀知覺 (12)口腔運用能力 (4)運動覺 (13)次序運用能力 (5)手指區辨 (14)雙側動作協調 (6)皮膚圖畫感知覺 (15)站立和行走平衡 (7)觸覺刺激定位 (16)動作準確性 (8)口語指示運用 (17)旋轉後眼球震顫 (9)圖案仿畫

最終目標 學業表現 行為 專心 與父母與手足間之合作度 粗大、精細動作與動作計畫 生活自理的技巧 自信心與自我肯定 語言溝通能力(表達及接收)

感覺統合治療 選擇適當感覺輸入→改善感覺註冊→改善感覺整合→改善更高層次之中樞功能

觸覺玩具 父母的手 奶嘴 抓握玩具 雙手操弄玩具 毛毯、毛巾 觸覺三溫暖 柔軟玩偶 水 沙 球池 黏土、麵糰

觸覺刺激給予之注意事項 由孩子可接收的範圍開始 觸覺防禦 觸覺遲鈍 避免無預警、突如其來的碰觸，尤其是頭頸部 先給重壓的觸覺 可配合規律之晃動 重而慢或定點給予刺激 觸覺遲鈍 量與種類可加多 輕而快或多點給予刺激

本體覺刺激給予之注意事項 關節處的重壓具有本體覺得刺激且具有提升穩定度的效果 頸部的本體覺刺激對頭部的控制及眼球的運動控制有助益 本體覺的刺激可提升身體形象的建立與動作協調的表現

常見之前庭刺激活動 搖晃與加速度 抗地心引力與平衡 旋轉 媽媽子宮內、搖椅、搖馬、電動玩具、鞦韆、滑梯、滑板、溜冰、雲霄飛車….. 蹺蹺板、 繩梯、攀爬架、吊橋、平衡木、梅花樁、飛行塔…… 旋轉 旋轉地球、咖啡杯、輻射飛椅…..

前庭刺激給予之注意事項(1) 前庭覺以水平面旋轉刺激最強 俯臥姿之直線加速，可增強身體姿勢張力 會引起眼球的水平震顫 尤其當頭前俯30度時最強 不宜刺激過度 俯臥姿之直線加速，可增強身體姿勢張力 增加腦部成熟度 增強頸部與眼不肌肉之穩定度

前庭刺激給予之注意事項(2) 對前庭刺激忍受度之個別差異大 可利用抱著的搖晃或趴在治療球上緩慢搖動作為暖身 快速不規律的前庭刺激→提高清醒程度慢而規律的前庭刺激→鎮靜 有癲癇或腦性麻痺個案，須在有經驗之職能治療師監督評估下給予

前庭刺激給予之注意事項(3) 過度給予興奮性的前庭刺激會使個案失去自我控制之能力 若引發自主神經系統之症狀，應立即停止 失去方向、過度興奮、焦慮增高、情緒高張、無法專心、無法靜下來……. 若引發自主神經系統之症狀，應立即停止 臉色發白或泛紅、冒冷汗、嘔吐….. 心跳、呼吸速率及血壓反應異常

  常用之處理方法 課前或課間感統活動  「開始」的準備儀式 衝動控管之提醒系統 依其神經生理系統狀況來設定行為制約模式

個案狀況(一) 四年級學生。具有ADHD診斷證明，伴隨輕度智能障礙。 上課非常不專心，桌面凌亂，抽屜及周圍充滿垃圾。請個案整理東西則將所有東西往書包塞。 容易打翻飲料或東西，吃飯動作慢，飯菜易掉滿桌。 手眼協調能力差，一些基本器具的使用（如剪刀、掃把）仍使用不利，故美勞課幾乎不能完成作品。打掃工作則須教師在旁指導，才能完成工作。 團體配合度差，也受同儕排擠，幾乎不能參與團體活動。

個案狀況(二) 記憶能力尚可，但理解能力差。語文的學習上，單字、語詞的聽寫較無問題，但內容深究或作文創作方面則無法完成。數學基本計算能力可，但應用問題無法理解、完成。 口語表達能力差，使用的詞句少且簡單。緊張或害怕時會有口吃的現象。 衛生習慣差，常有當眾搔癢私處的動作出現。

個案狀況(三) 上課時常會有「超人」動作出現，高興時亦以「超人」動作表示，畫圖也只畫「超人」，只會用黑色，無其他色彩觀念。 處理人際關係常以耍賴為手段，需嚴詞厲色、態度強硬才會收斂行為。 家長考慮轉至分校，經教師勸阻後，打消念頭。

教師教學策略 一次只下一個指令，一個指令一個動作，完成後再下另一個指令。（本體覺） 上課時，桌上清空，減少讓個案分心的刺激。（前庭覺）  一次只下一個指令，一個指令一個動作，完成後再下另一個指令。（本體覺） 上課時，桌上清空，減少讓個案分心的刺激。（前庭覺） 習作時，安排單獨的學習角讓個案學習。（前庭覺—本體覺） 請家長配合訓練生活自理能力及培養良好的衛生習慣，但因家長寵溺個案，凡事都幫個案做好，不要求個案，故成效低落。 （本體覺） 曾建議個案服藥控制，個案家長不接受。

感覺『食譜』 職能治療師利用適當的感覺控制來治療孩子的感覺狀況，提供一個經由計畫、安排的活動內容，以便能達孩子的個別須求，需依照孩子的狀況隨時修正

前庭—本體訊息辨識較差者

桌面活動 --- 感覺食譜 主動阻力 手指彈動或動 坐姿下的線性運動 桌面活動 --- 感覺食譜 主動阻力 椅子上的撐起運動； 身體擠壓到椅子上；彈力帶拉扯； 握力運動； 重心在上肢的活動； 重力背心或沙包。 手指彈動或動 捏；蜘蛛扶地挺身； 橡皮筋拉扯遊戲； 擠捏球； 運動黏土； 鉛筆走路或鉛筆有氧運動。 坐姿下的線性運動 有輪子的椅子；沖氣式椅墊； 單腳椅；球； 彈跳椅；長短腳椅。

加重衣

重量披肩

桌面活動 ---環境調整 硬椅子需有適當高度的扶手；斜面桌； 位置需常常改變；桌上物品可利用各種方式作固定；紙張可以膠帶做固定並做出邊緣標示。

吸盤式軟碗

單腳椅

下課時間 --- 感覺食譜 遊戲活動 驢踢；用力踏步行進 ；推牆； 椅子上爆米花；長坐姿勢下屁股走路； 各種跳躍； 擠壓； 伸展； 用力擁抱；扶地挺身； 仰臥起坐；跳房子； 滾輪帶走路； 螃蟹走。 雜務 搬動重重的書籍； 移動椅子。

下課時間 ---環境調整 規律的在整天的課前、課間給予以上各種活動

遊戲玩耍 --- 感覺食譜 本體覺輸入 前庭輸入 遊戲玩耍 --- 感覺食譜 本體覺輸入 室內喧鬧打鬥遊戲；角力遊戲； 跳背遊戲；拔河； 推車走路；跳床活動；爬過洞穴；吊單槓；玩重量球 ；推動別人盪鞦韆；身體彈力片； 用力擁抱。 前庭輸入 搖搖椅； 坐在球上看電視； 跳床上彈跳；玩滑梯、鞦韆、蹺蹺板、 攀爬梯、滑行架、吊橋

遊戲玩耍---環境調整 大而開闊的安全環境中玩喧鬧的打鬥遊戲； 墊子；枕頭；懶骨頭；戶外遊戲組。

家務--- 感覺食譜 本體覺輸入 攪拌； 揉麵團； 挖鑿；搬運；剷挖；耙掃；推或抬重物； 搬動家具；吸塵 ；掃地； 拖地；擦拭；搬運洗衣籃

家務 ---環境調整 避免容易破碎之物品

點心與用餐時間--- 感覺食譜 健康且需咀嚼之食物 (例如：芹菜、胡蘿蔔、蘋果、核果、果皮、肉乾) ；需用力吸食的飲料(例如：奶昔、布丁、思樂冰、果凍)

點心與用餐時間 ---環境調整 堅固且有扶手的用餐椅；食物皆被穩固的呈現以免毀損

成人個案 語言治療師：ADHD與DSI 女性，40多歲 在二十幾歲時才知道自己是ADHD 兒時，常被取笑，因為自己學不會丟球、走最低的平衡木、接住東西或跑一直線…