hypertensive disorders complicating pregnancy 妊娠高血压疾病 hypertensive disorders complicating pregnancy 丽水市人民医院 叶夏斌

一般资料 1 主诉与现病史 2  个人史及既往史 3 体格检查 4 诊断 5

一般资料 姓名：宋军美 性 别：女 出生年月：1979.8.5 出生地：松阳 年龄：34岁 民 族：汉族 职业：农民 联系地址：松阳县西屏 姓名：宋军美 性 别：女 出生年月：1979.8.5 出生地：松阳 年龄：34岁 民 族：汉族 职业：农民 联系地址：松阳县西屏 列出提纲 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 入院日期：2014.2.25 记录时间：2014.2.25

主诉：停经36+3周，发现血压升高1月余，头痛1天。 主诉及现病史 主诉：停经36+3周，发现血压升高1月余，头痛1天。 现病史：孕妇平素月经欠规则，末次月经2013.6.15日，量及性质同以往。停经2+月丽水中医院查B超提示“早孕”。孕早期无恶心、呕吐等早孕反应。孕4+月自觉胎动，活跃并持续至今。孕期未建卡，不规则产前检查，根据中孕期胎儿B超推算胚胎发育延后3周，预产期2014.4.11。孕来，否认眼花及胸闷、心悸，无阴道异常流液、出血史，无腹痛史，无毒物及放射线接触史。

现病史 1月前松阳县人民医院产检,测血压150/110mmHg，无头痛头晕,无心悸胸闷不适,建议门诊严密随诊,孕妇未重视。2天来无明显诱因下出现双下肢凹陷性水肿，1天前出现头痛不适，持续性胀痛，无眩晕，无视物模糊，无恶心呕吐，无心悸胸闷，遂昌当地医院就诊，测血压160/110mmhg，予药物降压治疗（具体不详）并建议转上级医院进一步诊治。故来我院，测血压151/100mmHg，门诊查尿常规示：尿蛋白3+，胎儿B超示胎儿双顶径81mm、股骨长56mm，故急诊拟“____”收住入院。 孕妇一般情况可，神志清，精神可，饮食睡眠可，大便、小便正常，孕期体重增加约10千克。

个人及既往 既往史：孕妇平素体质一般，2005年因“胎位不正”在松阳县人民医院行“子宫下段剖宫产术”，经过顺利，恢复良好。诉有“青霉素”过敏史，输液后出现皮疹、瘙痒症状。否认“肝炎、结核病、乙脑”等传染病史，否认“高血压病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾病、肝硬化”等重大慢性疾病史，否认“心、脑血管、肺、肾、肝、内分泌系统”等重要脏器疾病史，否认其他重大手术、外伤史，否认其它药物过敏史，否认食物过敏史。否认有输血史、中毒史。预防接种史不详。余系统回顾无异常。 列出提纲

个人及既往 初潮15岁，3-5天/35-40天，平素月经规则，经量中，色红，无痛经，白带无殊。婚育史：24岁结婚，配偶37岁，体健，非近亲婚配。1-0-0-1。2005年前松阳县人民医院行“子宫下段剖宫产术”，娩壹男活婴，经过顺利，否认术后大出血及感染史。 出身并生长原籍，小学文化，农民，2年来居住并生活浙江遂昌，否认疫水疫源接触史，否认烟酒嗜好，否认冶游史、吸毒史及毒物接触史。家庭和睦，居所环境可，否认重大精神创伤史。 个人史   月经婚育史 列出提纲

个人及既往 家族史：父母体健，1个哥哥体健。否认家人有传染性疾病及近期有传染性疾病接触史，否认二系三代家族性遗传性疾病史，否认有其他家族遗传倾向性疾病史。 列出提纲

体格检查 一般情况可，神志清，T36.5℃，P100次/分， BP151/100mmHg，R18次/分，双肺呼吸音清，心律齐，未 及病理性杂音，双下肢重度浮肿，下腹正中耻骨联合上 横指见一长约10cm纵向手术瘢痕，妊娠腹型，宫高27cm 腹围87cm，估计胎儿体重2.0kg，无宫缩，先露头，未入 ，胎心147次/分。消毒后阴道检查：宫颈后位，颈管容 60%，质中，宫口未开，胎膜未破，先露头，棘上3cm。 颈评分3分。

辅助检查 2014.2.25我院门诊B超检查提示：单胎、活胎、头 位（双顶径81mm，股径56mm，胎位LOA，胎盘II级 ，羊水40mm）。 2014.2.25我院尿常规示尿蛋白3+；入院后胎心监护提示反应良好。

病史特点 1、孕妇女，34岁，已婚女性，农民，浙江丽水人。生育史：1-0-0-1，平素月经欠规则，3-5天/35-40天。末次月经2013.6.15，根据孕早中期B超推算预产期2014.4.11，基础血压不详。2005年因“胎位不正”在松阳县人民医院行“子宫下段剖宫产术”，术后恢复良好。 2、停经36+3周，发现血压升高1月余，头痛1天。 3、孕妇平素月经不规则，末次月经2013.6.15日来潮，孕期未建卡，不规则产前检查，根据早中孕期胎儿B超推算胚胎发育延后3周,推算预产期2014.4.11。1月前松阳县人民医院产检,测血压150/110mmHg，建议门诊严密随诊,孕妇未重视未复诊。2天来无明显诱因下出现双下肢凹陷性水肿，1天前无明显诱因下出现头痛不适，持续性胀痛，遂昌当地医院就诊，测血压160/110mmhg，予药物降压治疗（具体不详）并建议转上级医院进一步诊治。故今来我院，今我院门诊查尿常规示：尿蛋白3+，胎儿B超示胎儿双顶径81mm、股骨长56mm，故急诊拟“G2P1孕33+3周单胎、头位；妊娠期高血压疾病：子痫前期（重度）；胎儿宫内生长受限；瘢痕子宫”收住入院。 4、查体：一般情况可，神志清，T36.5℃，P100次/分，BP151/100mmHg，R18次/分，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢重度浮肿，下腹正中耻骨联合上二横指见一长约10cm纵向手术瘢痕，妊娠腹型，宫高27cm，腹围87cm，估计胎儿体重2.0kg，无宫缩，先露头，未入盆，胎心147次/分。消毒后阴道检查：宫颈后位，颈管容受60%，质中，宫口未开，胎膜未破，先露头，棘上3cm。宫颈评分3分。 5、辅助检查：2014.2.25我院门诊B超检查提示：单胎、活胎、头位。双顶径81mm，股径56mm，胎位LOA，胎盘II级，羊水40mm。2014.2.25我院尿常规示尿蛋白3+；入院后胎心监护提示反应良好。 列出提纲

诊断 G2P1孕33+3周单胎、活婴； 妊娠期高血压疾病：子痫前期（重度）； 胎儿宫内生长受限； 瘢痕子宫。 列出提纲

结果 育龄期女性，1-0-0-1，平素月经欠规则，末次月经2013.6.15，根据孕早中期B超推算预产期2014.4.12。 G2P1孕33+2周 单胎 活胎 育龄期女性，1-0-0-1，平素月经欠规则，末次月经2013.6.15，根据孕早中期B超推算预产期2014.4.12。 停经停经36+3周，发现血压升高1月余，头痛1天。 查体：妊娠腹型，宫高27cm，腹围87cm，估计胎儿体重2.0kg，无宫缩，先露头，未入盆，胎心147次/分，宫颈后位，颈管容受60%，质中，宫口未开，胎膜未破，先露头，棘上3cm。宫颈评分3分。 我院门诊B超检查提示：单胎、活胎、头位。胎心监护提示反应型。 列出提纲

结果 患者育龄期女性，生育史：1-0-0-1，基础血压不详，既往否认高血压、肾炎病史。 妊娠期高血压疾病：重度子痫前期 患者育龄期女性，生育史：1-0-0-1，基础血压不详，既往否认高血压、肾炎病史。 停经停经36+3周，发现血压升高1月余，头痛1天入院。 1月前血压150/110mmhg，昨日外院测血压160/110mmhg，入院血压151/100mmHg，查体：双肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理性杂音。 辅助检查：门诊尿常规提示：尿蛋白3+，入院后需继续监测血压变化，待24小时尿蛋白定量明确病变程度。 列出提纲

结果 胎儿宫内生长受限 孕妇停经36+3周，根据孕期B超胚胎发育延后3周，推算预产期2014.4.12，今胎儿B超提示：双顶径81mm，小于同孕周胎儿指标，故需考虑，有待分娩后明确。 列出提纲

结果 瘢痕子宫 孕妇9年前行子宫下段剖宫产术，下腹部见手术瘢痕，可以明确。 列出提纲

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