张奶奶的临终告白…… 张奶奶，83岁，患高血压20余年，脑癌晚期，2个月前因脑出血再次入院治疗。入院时意识不清，左侧瞳孔4.5mm，右侧瞳孔4mm，对光反射弱，左侧肢体肌力0级，右上肢肌力2级，右下肢肌力1级，左侧巴氏征阳性。头部CT显示脑出血，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，大小便失禁，血压175/103mmHg，空腹血糖10.8mmol/L，血象：白细胞11×109/L，中性粒细胞80%。经住院治疗后病情得到一定程度缓解，意识恢复，左侧偏瘫，生活不能自理。医生告诉张奶奶的儿女们，目前老人已经处于临终状态，从医学角度来讲，一旦发生危急情况，已经没有抢救的必要性了。家属可以考虑撤销药物和维持生命的设备，把老人接回家中。但是儿女们考虑到“孝道”，现在放弃肯定会背上不孝之名，最终决定让张奶奶继续留在医院，药物和设备都继续使用，并且轮流陪护，直到张奶奶去世为止。 在清醒状态下的张奶奶十分希望能够尽早结束痛苦的状态，几次央求医生对她实施安乐死，不想再受罪了。看到这种情形，儿女们也都束手无策。

生如夏花之烂漫， 死如秋叶之静美。 －－泰戈尔

第十章 老年人的临终护理

学习目标与内容 掌握：1.临终护理的概念 2.临终老年人的心理问题及护理 3.老年人临终前常见的症状和护理 熟悉：1.老年人的死亡教育 2.对丧偶老年人的哀伤辅导 3.影响我国老年人临终关怀的主要因素 了解：1.老年人临终关怀的现状与意义

第一节 概 述

相关概念 1.濒死（dying） 临近死亡的阶段，是临终的一种状态。临终阶段的患者实在接受治病性（curative）或姑息（palliative）医疗之后，病情仍然继续恶化，尽管意识还清醒，而各种征象已经显示生命即将完结。

相关概念 2.死亡（death） 生命的永息，生存的灭失，血液循环的停止，呼吸、脉搏的终止。 ——布雷克法律字典 心跳、呼吸的停止作为死亡的标准。 ——中国辞海 医学上的“起死回生”

相关概念 3.脑死亡（brain death） WHO (1)没有感受性和反应性（unreceptivety and unresponsiticity） (2)没有运动和呼吸（no movements or breathing） (3)没有反射（no reflexes） (4)脑电图平直（EEG flat）

相关概念 我国脑死亡标准： (1)自主呼吸停止 (2)不可逆的深昏迷 (3)脑干神经反射消失 (4)脑电图呈平直线 (5)脑血流循环完全停止 脑死亡的诊断必须持续12小时以上

相关概念 死亡过程的分期： (1)濒死期（agonal stage） (2)临床死亡期（clinical death stage） (3)生物学死亡期（biological death stage） 临终关怀

相关概念 4.临终关怀（hospice care） 一种特殊的卫生保健服务，指由多学科、多方面的专业人员组成的临终关怀团队，为临终患者人及其家属提供全面的舒缓疗护，以使临终患者缓解病痛，维护临终患者的尊严，得以舒适安宁地度过人生最后旅程。

心理的支持 症状的控制 家属的安慰 临终护理重点

老年人临终关怀的现状 1.国外 英国：1967年桑德斯博士在伦敦创立了世界第一个现代临终关怀机构——St. Christopher Hospice。 美国：1980年将临终关怀纳入国家医疗保险法案；2008 年共有临终关怀机构3111所。 加拿大：1975年加拿大皇家维多利亚临终关怀院。 日本：1984年淀川基督教医院附设临终关怀中心。

老年人临终关怀的现状 2.国内 《China Daily》有关中国第一所临终关怀中心建立的报道

1988年7月，我国天津医学院（黄天中）成立了中国第一个临终关怀研究机构 同年10月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院——南汇护理院 1992年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务 1993年成立“中国心理卫生协会临终关怀专业委员会” 2001年，香港李嘉诚基金会每年捐资2500万元，在全国15个省市设立了20所临终关怀的服务机构宁养医院，进一步推动了我国临终关怀事业的发展 2006年4月，中国生命关怀协会成立。该协会的成立标志着我国的临终关怀事业进入了一个新的发展时期，临终关怀有了一个全国性行业管理的社会团体 2011年卫生部出台《护理院基本标准（2011版）》要求护理院设立临终关怀科

我国老年患者临终关怀组织形式主要有 ①临终关怀专门机构，如北京松堂关怀院 ②附设的临终关怀机构，即综合医院内的专科病房或病区，这是目前最主要的形式。如中国医学科学院肿瘤医院的“温馨病房”、北京市朝阳门医院的老年临终关怀病区 ③家庭临终关怀病床，它一般是以社区为基础、以家庭为单位开张临终关怀服务的。如香港新港临终关怀居家服务部

老年人临终关怀的意义 老能善终 缓解恐惧、维护尊严 2.安抚家属子女，解决老人家庭照料困难 老人的需要？家属的需要？ 1.提高老年临终者生存质量，维护生命尊严 老能善终 缓解恐惧、维护尊严 2.安抚家属子女，解决老人家庭照料困难 老人的需要？家属的需要？ 3.节省费用，减少医疗资源的浪费 拒绝无意义的治疗，以控制症状为主 4.转变观念，真正体现人道主义精神

影响我国老年人临终关怀的主要因素 1.医务人员对临终关怀知识缺乏 典型表现：治疗为主 2.服务机构和资金来源不足 慈善资金、医疗收入维系 3.传统观念的束缚，临终关怀教育尚未普及 死亡的心理准备、传统“孝道”

第二节 老年人的死亡教育

邓小平先生辞世后遗嘱捐献眼角膜，尸体用于医学研究，不留骨灰。 一、老年人对待死亡的心理类型 （一）理智型 1.从容面对死亡 2.在临终前安排好自己的工作、家庭事务及后事 3.文化程度比较高，心理成熟程度也比较高 邓小平先生辞世后遗嘱捐献眼角膜，尸体用于医学研究，不留骨灰。

一、老年人对待死亡的心理类型 （二）积极应对型 1.有强烈的生存意识 2.用顽强的意志与病魔作斗争 3.常见于低龄老年人

一、老年人对待死亡的心理类型 （三）接受型 1.无可奈何地接受死亡的事实 2.把死亡看得很正常，多数是属于信仰某一种宗教的

一、老年人对待死亡的心理类型 （四）恐惧型 1.极端害怕死亡，十分留恋人生 2.有较好的社会地位、经济条件和良好的家庭关系 3.表现为积极寻求起死回生的药方，全神贯注于自己机体的功能

一、老年人对待死亡的心理类型 （五）解脱型 1.存在极大的生理或心理问题 2.对生活已毫无兴趣，认为活着就是受罪，想得到解脱 （六）无所谓型 不理会死亡，对死亡持无所谓的态度

二、老年人的死亡教育 1.克服怯懦思想 目前在老年人中，自杀是一个值得重视的问题。自杀的本身就是怯懦的表现。 2.正确地对待疾病 良好的情绪、乐观的态度和充足的信心是战胜疾病的良药。 3.树立正确的生命观 注重老年患者的尊严与价值，减缓失落感和孤独感，增加舒适感，提高临终期的生命质量；满足情感和精神需求，以利于患者精神平和与愉快。 4. 心理上对死亡做好充分准备 死亡教育是有关死亡知识的社会化、大众化的过程。死亡教育是实施临终关怀的先决条件。 老年人与其亲属是

二、老年人的死亡教育 注意事项： 1.重点在于了解老年人对死亡的看法； 2.了解面对死亡时最恐惧、担心或忧虑的是什么； 3.根据不同年龄、性格、职业、家庭背景、心理类型等内容，有针对性的开展死亡教育，要因人而异。 死亡教育是有关死亡知识的社会化、大众化的过程。死亡教育是实施临终关怀的先决条件。 老年人与其亲属是

第三节 老年人的临终护理

一、临终护理的概念 核心是关心； 目的是减轻痛苦，缓和恐惧，维护尊严，提高生命质量。 是指对已失去治愈希望的患者在生命即将结束时所实施的一种积极的综合护理，是临终关怀的重要组成部分。 核心是关心； 目的是减轻痛苦，缓和恐惧，维护尊严，提高生命质量。

二、临终老人的心理特征和护理 （一）临终老年人的心理特征 1.心理障碍加重 2.思虑后事，留恋亲友 如暴躁、孤僻抑郁、意志薄弱、依赖性增强、自我调节和控制能力差等。当进入临终期时，身心日益衰竭，精神和肉体上忍受着双重折磨。感到求生不能，求死不能，这时心理特点以忧郁、绝望为主要特征。 2.思虑后事，留恋亲友 遗体处理方式、家庭安排、财产分配、配偶和子女的生活等

（二）临终老人的心理护理 1.触摸 注意手的温度、动作轻柔 减轻孤独和恐惧，给予安全感 2.耐心倾听和诚恳交谈 1.触摸 注意手的温度、动作轻柔 减轻孤独和恐惧，给予安全感 2.耐心倾听和诚恳交谈 3.允许家属陪护老人，参与临终护理 4.帮助老人保持社会联系 5.适时有度的宣传优死意义 6.重视与弥留之际老人的心灵沟通 49%的老人直到死亡前一直是很清醒的，22%有一定意识，20%处于清醒与混乱之间，仅3%的人一直处于混乱状态。

三、老年病人临终前常见的症状和护理 （一）疼痛 1.癌症晚期患者最严重的症状之一； 2.控制疼痛是临终护理措施中重要的内容； 3.药物止痛法：“三阶梯”止痛法； 4.其他止痛法：催眠术、针灸疗法、松弛术等。

三、老年病人临终前常见的症状和护理 （二）呼吸困难 1.痰液堵塞、呼吸困难是常见症状； 2.利用负压吸引器及时吸出痰液和口腔分泌物，保持呼吸道通畅和舒适； 3.呼吸急促、困难或有潮式呼吸时，立即给予吸氧； 4.出现痰鸣音即“濒死喉声”，进行雾化，促进痰液咳出； 5.张口呼吸者的护理。

三、老年病人临终前常见的症状和护理 （三）谵妄 1.常表现为躁动不安、意识障碍，神志恍惚，注意力不能集中，对周围环境与事物的觉察清晰度的降低等； 2.下午或晚上会更严重； 3.找到原因，对症处理。

三、老年病人临终前常见的症状和护理 （四）大出血 1.严重急性的呕血、便血、阴道出血等，一次出血量在800ml以上可出现休克现象，对临终病人来说可以是造成死亡的直接原因，需要迅速予以控制； 2.应准备好镇定剂、止血药及吗啡； 3.胃肠道出血一般应禁食24～48h，胃部冷敷； 4.呕血病人采取易呕出的体位，防止误吸； 5.便血频繁，可在病人肛周垫上纸垫，病人每次排便后应拭净，保持臀部清洁。

四、对丧偶老人的关怀 （一）丧偶老人的心理状态 老年人丧偶后，心理反应一般要经过四个阶段： 1.麻木 情感休克 持续时间短：几个小时至1周 1.麻木 情感休克 持续时间短：几个小时至1周 2.内疚 3.怀念 持续几周至几年 4.恢复

四、对丧偶老人的关怀 （二）对丧偶老人的关怀 1.安慰与支持 2.诱导发泄 3.转移注意力 4.建立新的生活方式 5.关于丧偶老人再婚

张奶奶的临终告白…… 张奶奶，83岁，患高血压20余年，脑癌晚期，2个月前因脑出血再次入院治疗。入院时意识不清，左侧瞳孔4.5mm，右侧瞳孔4mm，对光反射弱，左侧肢体肌力0级，右上肢肌力2级，右下肢肌力1级，左侧巴氏征阳性。头部CT显示脑出血，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，大小便失禁，血压175/103mmHg，空腹血糖10.8mmol/L，血象：白细胞11×109/L，中性粒细胞80%。经住院治疗后病情得到一定程度缓解，意识恢复，左侧偏瘫，生活不能自理。医生告诉张奶奶的儿女们，目前老人已经处于临终状态，从医学角度来讲，一旦发生危急情况，已经没有抢救的必要性了。家属可以考虑撤销药物和维持生命的设备，把老人接回家中。但是儿女们考虑到“孝道”，现在放弃肯定会背上不孝之名，最终决定让张奶奶继续留在医院，药物和设备都继续使用，并且轮流陪护，直到张奶奶去世为止。 在清醒状态下的张奶奶十分希望能够尽早结束痛苦的状态，几次央求医生对她实施安乐死，不想再受罪了。看到这种情形，儿女们也都束手无策。

根据此案例，请考虑： 1.护士应如何帮助患者对死亡做好充分准备并提高其临终生存质量？ 2.护士应如何对患者家属提供有效帮助？

结 语 展望21世纪，为适应人口“老龄化”这一社会现实，开展临终关怀是社会所需、形势所趋、人心所向。今后还有待进行更积极、广泛的工作，以引起社会各界，特别是社会福利机构和医药卫生界的重视，进一步促进社会化义务公益活动，使临终关怀的宗旨和精神得以弘扬。

人虽然是哭著来到世界的， 但愿我们都能笑著离开……

小 结 1.老年人临终关怀的现状与意义 2.影响我国老年人临终关怀的主要因素 3.老年人的死亡教育 4.老年人的临终护理