甲型H1N1流感的诊治 蚌埠医学院第一附属医院 呼吸科 陈余清

概 述 甲型H1N1流感是甲型H1N1流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病。 该病毒在猪群中引起的发病率较高，而死亡率则较低。该病毒可全年在猪群中传播。人类很少感染该病毒。

世卫组织称甲型H1N1流感堪比SARS！ 全球拉响严防警报！！ 爱爱医www.iiyi.com

全球疫情形势

全球甲型H1N1流感疫情最新数字 （截止5月2日11：30） 死亡病例            确诊病例    　 疑似病例     墨西哥        　 １６            　３５８    　 ３０００     美 国             １                １４１    　 ０     加拿大         　０                 ５１         ０     新西兰         　０                 １６         １４０     西班牙        　 ０                 １３         ０     英 国             ０                 １５         ２     德 国             ０                 ５        　 ０     法 国             ０                 ２        　 ３     奥地利        　 ０                 １        　 ０     荷 兰             ０                 １        　 ０     瑞 士             ０                 １        　 ２６     丹 麦             ０                 １        　 ０     韩 国             ０                 １        　 １５     澳大利亚         ０                 ０        　 １２１ 5

全球甲型H1N1流感疫情最新数字 （截止5月2日11：30） 死亡病例    确诊病例   疑似病例 哥斯达黎加    　 ０                ０        　 ５５     巴西             ０                ０        　 ３６     智利             ０                ０        　 ２４     意大利         　０                ０        　 ２０     洪都拉斯         ０                ０        　 １６     哥伦比亚         ０                ０        　 １０     巴拿马        　 ０                ０        　 ４     捷克             ０                ０         　 ３     以色列        　 ０                ０         　 ３     芬兰             ０                ０        　 ２     克罗地亚         ０                ０        　 １     罗马尼亚         ０                ０        　 １     印度             ０                ０        　 １     爱尔兰         　０                ０         １     立陶宛        　 ０                ０        　 １     香港             ０                １         　 ０ 合计          17          606 3491

一、病原学——甲型H1N1流感病毒的结构 正粘病毒科，流感病毒属，单股负链RNA病毒 典型病毒颗粒电镜下球形、或细丝状，直径为80 nm~120nm 囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是血凝素HA、神经氨酸酶NA和M2蛋白 病毒颗粒内为核衣壳， 呈螺旋状对称，直径为10nm 病毒基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成 图1-1 A 型流感病毒电镜下两种形态 引自Lindar M Stannard，1995

神经氨酸酶(NA)功能 可催化裂解宿主细胞和病毒粒HA和NA上糖侧链末端的唾液酸残基，促进新形成的病毒粒子从感染细胞中分离与扩散 可直接激活TGF-β，引起细胞凋亡，引起流感症状和气道炎症的发生 神经氨酸酶(NA) 血凝素(HA) transforming growth factor-β，TGF-β RNA M2 蛋白

一、病原学——甲型H1N1流感病毒理化特性 为有囊膜病毒，故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，200mL/L乙醚4℃过夜，病毒感染力被破坏 对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，10 g/ L 高锰酸钾、1 mL/L升汞处理3min，750 mL/ L 乙醇5min，1 mL/ L碘酊5min，1 mL/ L盐酸3min和1mL/L甲醛30min，均可灭活该病毒。 对热敏感，56℃条件下，30min可灭活； 对紫外线敏感，但用紫外线灭活能引起病毒的 多重复活。

甲型H1N1流感病毒的人类公共卫生意义 甲型H1N1流感病毒具有感染人的潜力并能使与猪接触的人员产生急性、致死性呼吸道疾病。 ? 猪在“禽-猪-人”的种间传播链中，扮演着流感病毒中间宿主及多重宿主的作用 在人和动物流感的病原学、生态学及流行病学中占有举足轻重的地位，具有重要的公共卫生意义。

甲型H1N1流感病毒感染特征 该病毒毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断 可以人传染人 患者大多为青壮年

(一)传染源 主要为病猪和携带病毒的猪 感染甲型H1N1流感病毒的人 感染甲型H1N1流感病毒的动物

(二)传播途径 主要为呼吸道传播: 物理接触： 可在人与人之间传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等 接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境等传播，如微量病毒可留存在桌面、电话机或其它平面上，再通过手指与眼、鼻、口的接触来传播

(三)易感人群 普遍易感 目前报道患者以青壮年为主（多数25～45岁之间） 应注意老人和儿童

(四)高危人群 从事养猪业者 在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者 接触甲型H1N1流感病毒感染材料的实验室工作人员

三、临床表现 潜伏期一般1至7天左右，较流感、禽流感潜伏期长 普通流感 流感的潜伏期为1-4天，平均为2天 普通流感 流感的潜伏期为1-4天，平均为2天 禽流感 人禽流感潜伏期一般为1～3天，通常在7天以内

三、临床表现——症状 早期症状与普通人流感相似 包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等 有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等　

三、临床表现——症状 部分患者病情迅速进展，来势凶猛、突然高热、T超过39℃，甚至继发： 严重肺炎、呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征 肺出血、胸腔积液 全血细胞减少 肾功能衰竭 败血症 休克 Reye综合征 多器官损伤，导致死亡。

三、临床表现——体征 肺部体征常不明显 部分患者可闻及湿罗音或实变体征等

三、临床表现——实验室检查 外周血象： 血清学诊断： RT-PCR： 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低 血清学诊断： 间接ELISA 抗原捕捉ELISA 荧光免疫法等 RT-PCR： 该技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点 已用于该病毒基因的检测和分子流行病学调查等

三、临床表现——实验室检查 病毒分离： 从患者呼吸道标本中(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织)分离甲型H1N1流感病毒 常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。 现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间

三、临床表现——胸部影像学 合并肺炎时肺内可见片状影像 严重病例片状影像范围广泛

　四、诊断与鉴别诊断 主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等 临床上早发现、早诊断是治疗的关键　　 　

1. 医学观察病例： (一)甲型H1N1流感的诊断标准 曾到过疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史(也可流行病学史不详) 1. 医学观察病例： 曾到过疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史(也可流行病学史不详) 1周内出现流感临床表现，对其进行7天医学观察(根据病情可以居家或医院隔离)。 　

2.疑似病例： 曾到过疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史(也可流行病学史不详) 1周内出现流感临床表现

3.临床诊断病例： 被诊断为疑似病例 且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者 　　

4.确诊病例： 从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒； RT-PCR对上述标本检测，有甲型H1N1流感病毒RNA存在，经过测序证实

甲型H1N1流感诊疗流程 . 病例 治疗后症状体征消失3天可出院。 * 询问流行病学接触史 规范抗生素经验治疗 奥司他韦75mg bid 继续治疗 隔离观察 呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（甲型H1N1流感病毒亚型特异性抗原、核酸） 与猪接触史（死猪、病猪、家畜市场、宰杀） 在甲型H1N1流感疫区 一周内到过疫区 实验室从事甲型H1N1流感病毒研究 48-72h好转 如考虑细菌感染 病例 (发热伴或不伴流感样症状） 如考虑病毒感染 无效b a . 排除或诊断（收住院） 治疗后症状体征消失3天可出院。 注：a.对发热伴或不伴流感样症状的患者，如临床发现有相关流行病学接触史，必须及时向有关部门报告，启动程序并采取相应措施；b.对上述患者如未发现流行病学史，在正规治疗48～72小时后临床仍未见好转，应隔离观察治疗，并及时向有关部门报告，启动程序并采取相应措施。 *

(二) 鉴别诊断 甲型H1N1流感应注意鉴别： 流感、禽流感、上感 肺炎 SARS 传染性单核细胞增多症 巨细胞病毒感染 　(二) 鉴别诊断 甲型H1N1流感应注意鉴别： 流感、禽流感、上感 肺炎 SARS 传染性单核细胞增多症 巨细胞病毒感染 军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎

五、治疗 （一）对症支持。 对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗 主要是综合对症支持治疗。注意休息、营养和多饮水，密切观察病情变化；发病初48h 是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气 ≤ 18岁的确诊或可疑病患者，不能使用阿司匹林或含有阿司匹林的药物（如碱式水杨酸铋 - Pepto Bismol），可能引发Reye综合症。 发热时推荐用对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药物。

（二）药物治疗 1、抗病毒治疗： 应及早应用抗病毒药物，试用奥司他韦(oseltamivir，达菲) 治疗。在发病48h内进行治疗效果最佳。48h后治疗也有明显的好处，可以减少死亡率或缩短住院时间。 用法：达菲 75mg，Bid×5d 儿童慎用。 对金刚烷胺和金刚乙胺耐药

甲型H1N1流感抗病毒药物治疗与预防的剂量参考（美国CDC推荐）

（二）药物治疗 2、抗生素： 如出现细菌感染可使用抗生素

（三）中医辨证治疗 1.毒袭肺卫 症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽 治法：清热解毒，宣肺透邪 参考方药： 常用中成药： 　　（三）中医辨证治疗 1.毒袭肺卫 症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽 治法：清热解毒，宣肺透邪 参考方药： 炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草 常用中成药： 莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂

（三）中医辨证治疗 2.毒犯肺胃 症状： 治法：清热解毒，化湿和中 参考方药： 常用中成药： 　　（三）中医辨证治疗 2.毒犯肺胃 症状： 发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛 治法：清热解毒，化湿和中 参考方药： 葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴 常用中成药： 葛根芩连微丸、藿香正气制剂等

（三）中医辨证治疗 3.毒壅气营 症状： 治法：清气凉营。 参考方药： 必要时可选用 高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语 　　（三）中医辨证治疗 3.毒壅气营 症状： 高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语 治法：清气凉营。 参考方药： 炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角 必要时可选用 安宫牛黄丸、痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等

预 后 一般预后良好，死亡率1%左右 合并严重并发症时预后差，死亡率6%

六、预防 (一)控制传染源 开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现猪类或其它动物感染甲型H1N1流感病毒，应按照《动物检疫法》有关规定，对疫源地进行彻底消毒，对病人及疑似病人进行隔离 　　

(二)切断传播途经 对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒，对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋 收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准做好隔离消毒 标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理

(三)保护健康人群 养成良好的个人卫生习惯，充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养; 避免接触流感样症状或肺炎等呼吸道病人； 注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后； 避免接触生猪或前往有猪的场所； 避免前往人群拥挤场所； 咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶； 在境外出现流感样症状，应立即就医(就医时应戴口罩)，并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。

(四)加强院感控制措施 对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩； 医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒； 发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护口罩； 对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风

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