预防CLABSI措施 如何落实的更好？ ICU 褚敏娟

目 录 1. CLABSI流行病学 2. 造成CLABSI的污染源 3. 预防CLABSI指南（2014版） 4. 讨论与总结

1-1 流行病学 世界卫生组织（WHO）对1995-2010年相关文献进行的系统评价显示，中低收入国家的医院感染发病率远远高于发达国家，包括CLABSI发病率。 美国卫生部报告显示，美国每例CLABSI增加医院成本大约3.6万美元，每年导致的经济损失达90.6亿美元，每年因为CLABSI死亡达3.1万例。

1-2 流行病学 2011年WHO估计，德国CLABSI发病率最低为1.3例/千插管日，中低收入国家（包括中国）为12、2例/千插管日,延长住院时间4-14日，归因死亡率为4%-5%。 2010年INICC报告显示，不发达国家CLABSI发病率为6.8例/千插管日，发展中国家成人ICU和PICU中的发病率为1.6-44.6例/千插管日，NICU中的发病率为2.6-60.0例/千插管日 中国CLABSI发病率为3-8例/千插管日,延长住院时间15日，死亡率增加14%。

1-3 CLABSI感染率 导管相关性血流感染 （CLABSI）是导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源。

目 录 1. CLABSI流行病学 2. 造成CLABSI的污染源 3. 预防CLABSI指南（2014版） 4. 讨论与总结

2-1 造成CLABSI的污染源 病人皮肤 医务人员的手 导管输液接口的污染（长期留置导管） 穿刺部位污染（短期留置导管） 其他位置的感染：泌尿道感染 输注液体感染

2-2 造成CLABSI的污染源 植入后一周内：管外细菌移行是主要的CLABSI发生原因

2-3 CLABSI危险因素（外在因素） 外在因素 置管部位 TPN 医护人员因素 导管的选择 敷料的选择 导管留置 时间

2-4 CLABSI危险因素（内在因素） 年龄 合并 糖尿病 营养状态 自身 免疫功能 原发疾病 严重程度

2-5 CLABSI的临床表现 表现 明确诊断：重视临床表现和实验室检查

有效的干预措施可以使 CLABSI明显减少

3-1 中心导管相关血流感染预防策略-2014版 在 2008 年版指南的基础上所进行的更新修订，旨在用简洁实用的方式为CRBSI的预防提供建议。指南全文发布在 2014 年 7 月的 Infection Control and Hospital Epidemiology 上 指南编写由美国医疗机构流行病学学会（SHEA）发起，由 SHEA、美国传染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病学专业学会（APIC）以及联合委员会（The Joint Commission）组织各领域的专家学者共同完成

教育、培训与人员配备 14

1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。 2. 对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防 CLABSI 的教育（证据等级：II）。 包括导管的使用指征、适当的导管插入和维护、CLABSI 的风险与一般感染的预防策略。 相关医护人员在进行导管置入和维护前，都应完成预防 CLABSI 基本措施的教育课程，并进行定期培训与能力评估。 在医疗专业人员进行独立置入 CVC 前，要经过一个认证过程，确保其具有独立插入 CVC 的能力。 当医院在实践中改变其输液系统时，要对相关人员进行再教育。 进行导管插入的模拟训练。

CVC导管及插管部位选择 16

1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。 2.在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点（证据等级：I）。 额外的因素可能会影响股静脉导管患者出现 CLABSI 的风险。 小儿可以在不进行全麻的情况下进行股静脉置管，而且不增加感染的风险。 不同 CVC 短期穿刺点出现感染和非感染性并发症存在争议。（eg，刚刚做过气管造口术的患者，进行颈静脉穿刺可能有较高的感染风险）。

锁骨下静脉穿刺作为置管常用部位

3.不使用经外周静脉置入中心静脉导管（PICCs），以此来减少 CLABSI 的风险。 ICU 患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。 大多数 PICC 引起的 CLABSIs 发生在非 ICU 患者。 4.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。 5.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。

7. 使用超声引导颈内静脉导管的插入，以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用（证据等级：II）。 8 7.使用超声引导颈内静脉导管的插入，以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用（证据等级：II）。 8.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。 9.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。

手卫生和无菌操作 21

CLABSI的预防 手卫生—最佳的临床实践

CLABSI的预防 手卫生—最佳的临床实践

1. 在 ICU 或非 ICU 中，插入 CVC 时要坚持无菌操作，以确保操作符合感染预防规范（证据等级：II 级）。 使用核查表以确保导管插入的规范。 在进行 CVC 插入时，应该有其他具有相应资质的医生，护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导，以确保操作的无菌。 上述操作中，医护人员如果观察到违反无菌原则的操作，有权终止操作。 2.在导管插入之前，操作人员要进行手部清洁（证据等级：II）。 用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。 使用手套并不能忽略手部卫生。 3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。 4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。

无菌操作前准备 手卫生、无菌手套、口罩、 帽子、无菌手术衣

最大无菌屏障措施 26

在放置CVC、PICC或更换导丝时，使用最大限度的消毒隔离防护措施（证据等级：II）。 所有医疗人员在导管插入过程中都应穿戴面具，帽子，无菌手术衣，无菌手套。 病人应该在导管插入过程中全身覆盖无菌洞巾。

建立无菌屏障

插管部位皮肤准备 29

1. 使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（证据等级：I）。 在导管插入前，使用含有超过 0.5% CHG 的酒精洗必泰溶液对穿刺部位进行消毒。 要等到消毒液挥发干净后再进行皮肤穿刺。 2. 对年龄超过 2 个月的 ICU 患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（证据等级：I）。 氯己定（洗必泰）每日药浴可以作为一种预防性措施。 非 ICU 患者进行洗必泰药浴的作用仍然未知。 2 个月以下儿童抗菌药物的最佳选择仍不可知。然而，目前洗必泰广泛应用于 2 个月以下的儿童。美国的一项调查发现，在大多数新生儿加护病房（NICU），洗必泰已经广泛应用于这一年龄的导管插入。

插管部位敷料应用 31

1.对于在成人和儿童中使用的非通道性中心静脉导管，如果透明敷料弄脏，松散，或潮湿的，每 5–7 天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰进行消毒。如果纱布敷料弄脏，松散，或潮湿，每 2 天或立即更换纱布敷料（证据等级：II）。 在特定的新生儿重症监护病房，患儿应该减少换药的频率，以减少导管移位的风险。 如果导管出口处出现渗水，使用纱布敷料代替透明敷料直到渗水结束。

2. 不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。 3 2.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。 3.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。 4.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。 5.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。

填写置管日期、置管人 敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。

抗菌药/消毒剂涂层导管 35

1. 对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。 2. 综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。 3. 监测患者的不良反应，如过敏反应。 有许多的特殊方法是可以使用的。在考虑执行这些方法之前，应该对 CLABSI 风险进行评估，并考虑潜在的不良事件和成本 36

全身性抗生素预防 短期，隧道置入导管或原位导管不推荐使用全身抗菌药物进行预防（证据等级：I） 37

抗生素/消毒剂软膏 对血液透析导管穿刺位点使用抗菌软膏（证据等级：I）。 在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。 需根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。 莫匹罗星软膏不宜应用于导管插入点，因为这会促进莫匹罗星耐药的风险，以及有可能损害聚氨酯导管。 38

抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防 在中心静脉导管中使用抗菌锁（证据等级：I） ①. 长期置入血液透析导管的患者。 ②. 静脉通路有限以及有 CRBSI 复发病史的患者。 ③. 患者如果出现 CRBSI，发生严重后遗症的风险高（例如，患者最近植入血管内装置，如修复心脏瓣膜和主动脉移植物）。 使用含有消毒剂的交换器 / 连接器帽 / 端口保护盖来保护连接器（证据等级：I） 39

Flush Solution Containers 冲管装置的选择 Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器 Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水 Prefilled syringes 预冲式注射装置

抗凝剂 对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险。（Ⅱ） 41

更换导管周期 不推荐定期更换中心静脉或动脉导管（证据等级：I） 42

脐带导管 43

1. 当出现任何CLABSI、下肢血管功能不全或血栓征象时，移除脐动脉导管，而且不要重置。（Ⅱ） 2 1. 当出现任何CLABSI、下肢血管功能不全或血栓征象时，移除脐动脉导管，而且不要重置。（Ⅱ） 2. 当出现CLABSI或血栓征象时，移除脐静脉导管，而且不要重置。（Ⅱ） 3. 关于对脐带导管使用抗菌药物尚无推荐意见。（未明确） 4. 在脐带插管前，对插管部位用消毒剂进行清洁。避免使用碘酒，因为其对新生儿甲状腺有潜在影响。可使用其他含碘制剂（如聚维酮碘）。（ⅠB） 5. 不要在插管部位涂抹抗菌软膏，因为此举可以导致真菌感染和抗菌药物耐药。（ⅠA） 6. 使用低剂量肝素（0.25~1.0 U/ml）注入脐动脉导管封管。（ⅠB） 7. 在不需要置管，或发现有下肢血管功能不全迹象时，尽快拔除脐带导管。脐动脉导管留置最多不超过5天。（Ⅱ） 8. 在不需要时，应尽快拔除脐静脉导管，但如果无菌技术得当，其可最多留置14天。（Ⅱ） 9. 当脐带导管功能不良，且没有其他指征需要移除导管，同时脐动脉导管留置时间短于5天，或脐静脉导管留置时间短于14天，可以重新置管。（Ⅱ）

成人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置 45

1. 对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染（ⅠB类） 2 1. 对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染（ⅠB类） 2. 对于儿童，不应使用肱动静脉，选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。（Ⅱ类） 3. 在外周动脉穿刺操作时，最少佩戴帽子、口罩和无菌手套，并使用小的无菌布。（ⅠB类） 4. 在进行腋窝或股动脉置管时，应采用最大无菌屏障措施。（Ⅱ类） 5. 仅在有临床指征时才更换动脉导管。（Ⅱ类） 6. 不再需要时尽早移除导管。（Ⅱ类） 7. 尽可能使用一次性传导装置。（ⅠB类）

8. 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（ⅠB类） 9 8. 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（ⅠB类） 9. 保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）无菌。（ⅠA类） 10. 尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力监测导管通畅。（Ⅱ类） 11. 若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（ⅠA类） 12. 不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（ⅠA类） 13. 若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（ⅠA类）

三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换

更换给药装置 不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过 96 小时（证据等级：II）。 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。 输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。 49

无针导管系统 50

1. 无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不能带来额外益处。（Ⅱ） 2 1. 无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不能带来额外益处。（Ⅱ） 2. 无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。（Ⅱ） 保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（Ⅱ） 3. 使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（ⅠA） 4. 使用无针系统连接静脉输液管。（ⅠC） 在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。（Ⅱ）

目 录 1. CLABSI流行病学 2. 造成CLABSI的污染源 3. 预防CLABSI指南（2014版） 4. 讨论与总结

4-1 CLABSI预防中的Bundle Maintenance bundle Insertion bundles 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒） 洗必泰消毒皮肤（ICU） 中心静脉导管换药包 每日评估导管留置必要性 Insertion bundles 人员培训、教育 手卫生、无菌操作 穿刺点避免股静脉 最大无菌屏障保护 洗必泰消毒皮肤（ICU） 有效核查

4-2 导管相关血流感染CLABSI 一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染 一种完全可以预防的医院感染

我们的目标：零风险、零感染、零宽容！