第三节 肺和胸膜 (Lung and Pleura) 上海交通大学医学院附属新华医院 呼吸科 韩锋锋

前言： 肺和胸膜的检查是胸部检查的重点之一，先掌握正常表现，才能通过检查发现异常。 受检者一般取仰卧位或坐位，充分暴露胸部。光线从上方直接照射在患者的胸部。坐位时，双上肢自然下垂。 肺和胸膜的检查一般包括视诊、触诊、叩诊和听诊。

一、视诊 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律

（一）呼吸运动 正常在静息状态下呼吸运动稳定而有节律 呼吸运动是由于呼吸肌收缩舒张引起的胸廓扩大和缩小 正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主——腹式呼吸 女性的呼吸以肋间肌运动为主——胸式呼吸 胸腹矛盾呼吸：吸气相胸廓扩张伴有腹壁塌陷，见于膈肌麻痹或疲劳时

影响呼吸运动的因素(1) 某些高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。 低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。

影响呼吸运动的因素(2) 代谢性酸中毒时，血pH降低，通过肺脏代偿性排出CO2，使呼吸变深变快。 肺的牵张反射可改变呼吸节律，如肺炎或肺充血，使呼吸变浅和快。

呼吸困难(dyspnea) 吸气性呼吸困难(inspiratory dyspnea)——“三凹征”：上呼吸道部分阻塞，吸气时引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，吸气时间延长，常见于气管阻塞，如气管异物等。 呼气性呼吸困难(expiratory dyspnea)：下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，肋间隙膨隆，呼气时间延长，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。

呼吸困难的体位 端坐呼吸：充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄、重 (orthopnea) 症哮喘、肺气肿、慢性支气管炎 转卧或折身呼吸：充血性心力衰竭、神经性疾 (trepopnea) 病 平卧呼吸 ：肺叶切除后、神经性疾病、肝硬化 (platypnea) （肺内分流）、低血容量

（二）呼吸频率 一般要求测量1分钟，至少30秒 新生儿呼吸约44次/分 正常成人平静呼吸为16~18次/分 呼吸与脉搏之比为1:4

呼吸频率的异常(1) 1. 呼吸过速(tachypnea)：＞20次/分。见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进及心力衰竭。体温升高1℃，呼吸加快4次/分。 2. 呼吸过缓(bradypnea)：＜12次/分。呼吸浅慢见于麻醉药或镇静剂过量或颅内压增高。

呼吸频率的异常(2) 3. 呼吸深度的变化： (1)呼吸变浅：呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹；也见于横膈抬高情况和肺部疾病（广泛肺炎、肺水肿、大量胸腔积液和气胸）。 (2)呼吸变深：癔症；过度紧张、激动；糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时，由于严重代谢性酸中毒出现的深快呼吸，称为Kussmaul呼吸。

（三）呼吸节律 正常静息状态下，呼吸节律基本上是均匀而整齐的

病理状态下的呼吸节律(1) 潮式呼吸(Cheyne-Stokes respiratory)：浅慢-深快-浅慢-呼吸暂停，每个潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟，呼吸暂停可持续5~30秒，必需用足够长时间观察。此种呼吸大多是病情危重，预后不良的表现。见于中枢神经系统疾病及某些中毒。 间停呼吸(Biots respiratory)：规则呼吸后出现长周期的呼吸停止，又开始呼吸。常在临终前发生。

病理状态下的呼吸节律(2) 叹息样呼吸：多为功能性改变。 抑制性呼吸：剧烈胸痛所致的吸气相突然中断，常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等。

二、触诊 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感

（一）胸廓扩张度 (thoracic expansion) 测量受检者在平静呼吸时及深大呼吸时两侧胸廓动度是否对称 前胸廓扩张度的测定 后胸廓扩张度的测定

（二）语音震颤(触觉震颤) vocal fremitus(tactile fremitus) 为受检者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣的振动，并由检查者手触及。 检查时，受检者发“yi”长音，检查者应自上而下、由内到外、反复比较两侧对称部位。

正常情况下的语音震颤 语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。 正常情况下部位不同，语音震颤强弱不等。

病理状态下的语音震颤 减弱或消失：①肺泡内含气量过多（肺气肿）；②支气管阻塞（肺不张）；③大量胸腔积液或积气；④胸膜高度粘连；⑤胸壁皮下气肿或皮下水肿。 增强：①肺泡炎症浸润肺组织（大叶性肺炎实变期和肺梗死）；②接近胸膜的肺内巨大空腔。

（三）胸膜摩擦感 (pleural friction fremitus) 正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感。当胸膜炎时，胸膜表面粗糙，呼吸时相互摩擦可产生摩擦感。 该征象于呼吸动度较大的前胸下侧部或腋中线第5、6肋间最易触及。吸气末和呼气初比较明显；屏住呼吸时消失。

胸膜摩擦感可见于下列疾病 1.胸膜炎症 2.胸膜原发性或继发性肿瘤 3.胸膜高度干燥 4.肺部病变累及胸膜 5.其他 如糖尿病、尿毒症等

三、叩 诊 （一）叩诊方法 有直接叩诊(direct percussion)和间接叩诊(indirect percussion)。 受检者取坐位或卧位，放松肌肉，两臂下垂，呼吸均匀。检查顺序从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。叩诊前胸和后背时，循自上而下、由外向内的顺序。 在叩诊时，应进行上下左右对照。

（二）影响叩诊音的因素 叩诊音与肺泡含气量、胸壁厚薄等因素有关 （三）叩诊音分类 清音、浊音、实音、过清音和鼓音

表 胸部叩0诊音的类型和特点 强度 音调 时限 性质 响亮 低 长 空响 极响亮 极低 较长 回响 鼓音 高 中等 鼓响样 中-高 重击声 表 胸部叩0诊音的类型和特点 类型 强度 音调 时限 性质 清音 响亮 低 长 空响 过清音 极响亮 极低 较长 回响 鼓音 高 中等 鼓响样 浊音 中-高 重击声 实音 弱 短 极钝

(四)正常叩诊音 正常胸部叩诊音为清音 前胸上部较前胸下部叩诊音相对稍浊 右肺上部较左肺上部叩诊音相对稍浊 背部较前胸部叩诊音相对稍浊 右侧腋下部因肝脏的影响叩诊音稍浊 左侧腋前线下方有胃泡,叩诊呈鼓音——Traube’s鼓音

（五）肺界的叩诊（1） 1.肺上界：肺尖的宽度。病人取坐位，检查者立于病人身后，用指指叩诊，自斜方肌中央部开始向外、向内叩诊，两个清音变浊音点之间的宽度。正常人一般为5cm，又称Kronig峡，右侧较左侧稍窄。

2.肺前界：正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界。

3.肺下界：通常在两侧锁骨中线（第6肋间隙）、腋中线（第8肋间隙）、肩胛线（第10肋间隙）上叩诊肺下界。 4.肺下界移动度：相当于深呼吸时膈肌移动的范围。检查肺下界移动度一般在肩胛线处，也可叩诊锁骨中线或腋中线处。正常人肺下界移动度6~8cm。

肺下界移动度的异常 肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失（肺气肿）；肺组织炎症和水肿；肺组织萎缩（肺不张）。 胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。 膈神经麻痹患者，肺下界移动度消失。

（六）胸部异常叩诊音 在正常肺的清音范围内，如出现浊音、 实音、过清音或鼓音即为异常叩诊音。

异常叩诊音（1） 1.异常浊音或实音： （1）肺部病变：肺炎、肺结核、肺梗死、肺脓肿、肺部肿瘤等 （2）胸膜病变：胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜增厚等 （3）胸壁病变：胸壁水肿、胸壁肿瘤等 2. 过清音： 肺气肿

异常叩诊音（2） 3.鼓音：肺内含气量明显增加或胸膜腔内积气 （1）肺部疾病：肺内巨大空腔、肺大泡等。 （2）胸腔疾病：气胸 空瓮音：叩诊呈鼓音，具有金属性回响，见于巨大 空洞，位置浅且腔壁光滑或张力性气胸。 4.浊鼓音:兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，见于肺不张、肺水肿、肺炎充血期或消散期。

中等量胸腔积液的叩诊音区 胸腔积液时，积液区叩诊为浊音。中等量积液时，积液上界呈一弓形线（Damoiseau曲线）、在此曲线与脊柱之间可叩得一轻度浊鼓音（Garland三角区）、在健侧的脊柱旁还可叩得一个三角形的浊音区（Grocco三角区）。

四、听诊 肺部听诊时，病人取坐位、半坐位或卧位。一般要求病人作均匀而平静的呼吸。微张口，以免气流通过口唇发出声音。 听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并两侧对称部位进行对照比较。

（一）正常呼吸音 (normal breath sound) 气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 支气管呼吸音 肺泡呼吸音

气管呼吸音(tracheal breath sound)：空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮、高调，吸：呼=1：1，于胸外气管上可闻及。 支气管呼吸音(bronchial breath sound)：呼气音较吸气音响强，音调高且时间较长，吸：呼=1：3， 。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音。

支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound)（又称混合呼吸音）：吸：呼=1：1，正常人在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平以及右肺尖可闻及。

（二）异常呼吸音 (abnormal breath sound) 异常肺泡呼吸音 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音

异常肺泡呼吸音（1） ①影响呼吸音的传到；见于气胸、胸腔积液和胸膜肥厚； （1）肺泡呼吸音减弱或消失： ②影响胸廓或肺扩张：肺不张肋骨骨折或横膈抬高； ③通气动力不足：膈肌麻痹呼吸中枢抑制、麻醉剂或镇静剂过量、低钾血症、呼吸肌无力或疲劳； ④通气阻力增加：单侧性：中央型肺癌和淋巴瘤；双侧：慢性支气管炎、哮喘病、阻塞性肺气肿；局限性：支气管结核、支气管异物。

异常肺泡呼吸音（2） （2）肺泡呼吸音增加：①生理性：运动后；②病理性：双侧：发热、代谢亢进、贫血和酸中毒等；单侧：患者健侧代偿。 （3）呼气音延长：下呼吸道阻力增加时主要表现为呼气性呼吸困难。 （4）断续性呼吸音：肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进入肺泡。 （5）粗糙性呼吸音：为支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄。

异常支气管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音。 （1）肺组织实变：实变的肺组织较致密，传导性好。将支气管呼吸传到体表。见于肺炎实变期、肺栓塞、干酪性肺炎。 （2）肺内大空腔：声音在空腔内共鸣。 （3）压迫性肺不张：胸腔积液

异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音 实变区域较小且与正常含气肺组织混杂存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖 见于支气管肺炎、肺结核等

（三）罗音(crackles) 湿罗音 干罗音

湿罗音(moist crackles) 产生：是吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成水泡破裂所产生的声音。又称水泡音(bubble sound)。 特点：一次常连续多个，于吸气时或吸气终末较为明显，部位较恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失。

分类： 1.粗湿罗音：发生在吸气早期，响亮，于气管、 主支气管或空洞部位，见于支气管 扩张、肺水肿、肺脓肿空洞。 2.中湿罗音：发生在吸气中期，较低调，于中等 大 小的支气管，见于支气管炎、支 气管肺炎等。

3.细湿罗音：发生在吸气后期，音调高，于小支 气管，常见于细支气管炎、支气管 肺炎、肺梗死等。 Velcro罗音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后 期出现的细湿罗音。 4.捻发音(crepitus)：多发生在吸气的终末，极细 而均匀一致的湿罗音。见于 肺淤血、肺炎早期、肺泡炎。

干罗音(wheezes) 产生：是由于气管、支气管或细支气管狭窄或 部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流 所产生的声音。 特点：持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音 调较高，以呼气时为明显，强度、性质 及部位易变化。

分类： 1.高调干罗音（哨笛音）：音调高，多起源于较小 的支气管或细支气管。 2.低调干罗音（鼾音）：音调低，多发生于气管或 主支气管。

（四）语音共振 (vocal resonance) 1.支气管语音：强度和清晰度均增加，常伴有语音震颤增强，叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音，见于肺实变的患者。 2.胸语音：更响的语音共振。见于大范围的肺实变区域。 3.羊语音：带有鼻音的语音共振。常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到。 4.耳语音：被检查者用耳语声调发音，在正常的肺泡呼吸音的部位仅能听到极微弱的音响，但肺实变时，可清晰听到。

（五）胸膜摩擦音 (pleural friction rub) 与胸膜摩擦感机理相同。出现的机会也相同。最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区的呼吸动度最大。当胸腔积液增加时，两层胸膜被分开，摩擦音可消失。 见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤以及尿毒症等患者。

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