基层医疗机构环境物品的清洁消毒与灭菌 成都市疾病预防控制中心 主任医师 叶庆临

消毒的任务 利用物理、化学的方法，杀灭传播媒介 上的各种致病微生物，切断传播途径

环境 我国：医院消毒卫生标准GB15982-2012环境类别 物体表面 cfu/cm2 Ⅰ类洁净手术部 Ⅱ 类环境 Ⅲ 类环境 Ⅳ 类环境 ≤5.0 ≤5.0 ≤10.0

、医院环境清洁消毒进展 21世纪新观点：与手卫生同等重要!!

患者周围被频繁污染的物表 血压计/体温计 静脉注射泵 尿液收集袋 便盆、痰盂 护士呼叫按钮 床栏 床上用品、垫子 

选择 1 根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法 2 根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法 3根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：

消毒灭菌方法 选择的原则

）按医疗器械的用途和危 险程度选择 高危医疗器械、 用品，必须灭菌。 外科，口腔科各种手术器械，注射器, 穿刺器材, 输液器, 输血器, 器官移 植物, 进入无菌体腔的窥镜,导管等

中危医疗器械、用品，必须消毒 进一入开放体腔的各种窥镜, 妇科窥 器, 探测器, 压舌板, 体温表等应按其用 途分别选用高、中、低效消毒剂消毒。

低危物品，应清洁，必要时消毒 床、椅、台面、 墙、 地面，一般情况下, 只须湿式清洁处理。 当有传染病病原体污染时，须要选择适当 消毒方法进行消毒。

手术器械、器具和物品的灭菌 1 耐热、耐湿手术器械 应首选压力蒸汽灭菌。 2 不耐热、不耐湿手术器械 应采用低温灭菌方法 1 耐热、耐湿手术器械 应首选压力蒸汽灭菌。 2 不耐热、不耐湿手术器械 应采用低温灭菌方法 3 不耐热、耐湿手术器械 应首选低温灭菌方法，无条件的医疗机构可采用灭菌剂浸泡灭菌。 4 耐热、不耐湿手术器械 可采用干热灭菌方法。

中度危险性物品的消毒方法 a)耐高温、耐湿的管道与引流瓶应首选湿热消毒； 通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等的消毒方法如下： b)不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒； c)呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件宜采用清洗消毒机进行清洗与消毒； d)无条件的医院，呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件可采用高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒。

低度危险性物品的消毒方法 接触未破损皮肤的器具清洁与消毒方法 接触未破损黏膜的器具清洁与消毒方法 通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具清洁与消毒方法 患者生活卫生用品的清洁与消毒 患者床单元的清洁与消毒

常用的消毒灭菌方法 热力灭菌：湿热-压力蒸气灭菌 干热灭菌 煮沸消毒(不是灭菌) 流通蒸汽 巴斯德消毒法 低温蒸汽(73度)消毒法

非热力消毒与灭菌 紫外线消毒 臭氧消毒 微波消毒 电离辐射灭菌 过滤除菌

采用湿热蒸汽作为杀菌因子。 本设备设计上按照指定的灭菌工艺将内室的冷空气排除后，以饱和的湿热蒸汽为灭菌因子，在高温、高压、高湿的环境下，根据一定压力和时间的组合作用，实现对可被蒸汽穿透的物品的灭菌

使用条件 电源安装 请在设备附近建筑物上高度1米的位置安装一个断路器（容量AC220V/15A）和固定插座，以实现设备电源通断和过流保护的功能。同时不要将设备放在难以断开电源的地方，以确保能在紧急情况下断开电源。固定插座确保与电源线的电源插头同规格。 将电源连接器插入灭菌器接线盒的电源插座，并保证插座牢固可靠。 运行时请将灭菌器附带的电源线与电源插座接好。 请务必委托专业电气施工人员进行施工作业。 为了确保您的人身安全，请务必敷设一根地线。

水源要求 设备无需连接水源，您需手动向灭菌器水箱或灭菌腔内加水。建议您使用软水或纯水，因为使用水质不合适的水可能会缩短设备的使用寿命，造成不必要的故障。水质必须符合以下要求： 导电性低于15μS/cm 漂白剂的含量低于2mg/L PH值5~7 硬度低于0.02mmol/L

正常工作条件 灭菌器要求放置在清洁、干燥、避光、通风、温差较小的室内环境。 环境温度5℃~40℃。 大气压力70KPa~106KPa 相对湿度不大于85%。 避免重粉尘、油雾、含导电粒子、腐蚀性气体、可燃性气体环境。 避免易被电击或振动的场合。 避免高温高湿度或易被雨淋湿的场所。 避免强磁场环境。

1锅盖旋钮1、转动锅盖旋钮实现开关锅盖。2、锅盖把手（切勿用作提升、搬运设备整机）。2压力表指示容器内的压力并指示模拟温度。3安全阀实现腔体内超压时自动泄压。4夹钳夹紧锅盖和锅体。5放气阀1、排放冷空气，提高水蒸汽的饱和程度。2、灭菌结束排气泄压。（液体禁止使用）6锅身手柄搬运灭菌器的把手。

外壳对内部机构起支撑和保护作用。锅体灭菌室、承压元件。底座支撑锅体，固定电气控制元件。排水阀将灭菌器腔体内的水排出（只有当腔体内压力为零时方可打开排水阀）。控制面板控制灭菌过程。机脚支撑并保持设备稳定。无锁定功能，注意不要推、碰撞设备，防止倾倒。导气管打开放气阀时将灭菌室内的气体导出，插入并固定在放气阀上。密封胶圈防止锅体内蒸汽泄漏，保持压力。

锅盖承压元件。盖形螺母紧固密封件。保险销当锅体内有压力时能阻止锅盖被打开，避免不当操作危险。定时器设定灭菌总时间。压力开关设定灭菌温度。加热指示灯当加热器工作时此灯亮起。21干烧报警指示当锅体内水位低于电热管时，电热管干烧，指示灯亮起警示操作者。22电源开关控制设备电源的通断。

使用方法 1准备工作 1）器械器皿准备 在灭菌之前，器械必须冲洗干净，避免血迹以及其它杂质的存在。这些残留物质会影响灭菌质量并对灭菌物品以及灭菌器产生危害。推荐清理方法如下： 使用后的器械应立即冲洗处理残留物。 推荐使用超声波清洗机、净化剂和蒸馏水冲洗。 清洗后冲洗器械30秒。 把器械放入消毒桶内。 在每次灭菌之前，要认真作好如下检查：

如果用不锈钢消毒桶盛放碳钢器械，在盛放之前，应当垫上毛巾或一层纸，避免碳钢和不锈钢直接接触。 器械应放在空敞位置，进行灭菌。 在消毒桶内放置一个灭菌指示卡。 每月一次，在负载中放置生物孢子检测指示剂，检测灭菌效果。 需包裹的器械应选用灭菌袋、灭菌纸、薄纱织物等包裹。 试管、玻璃瓶等的灭菌应使开口向下竖直放置，以便于蒸汽进入和冷空气排出。

橡胶管准备 用温水清洗橡胶管，无任何急拐弯、扭曲、扭结，确保橡胶管通畅。 2操作过程 1）放置消毒物品。 将需要灭菌的物品予以妥善包扎，不得散装，各包之间留有间隙，依次堆放在消毒桶内，高度应不超过消毒桶，这样有利于蒸汽的穿透，改善灭菌效果。堆放灭菌包时应注意安全阀放气孔的位置必须留出空间，保证安全阀的泄压通畅。颗粒状、粉末状、软条状和加热后易膨胀的物品不宜用本设备灭菌。

打开锅盖。 先用左手向上提起安全锁，然后用右用手握住锅盖旋钮顺时针旋转，直到开合盖标示处于打开状态（如下图），同时三个卡钳被径向推出，然后握着锅盖旋钮竖直向上提起锅盖。

注意 开盖前应先提起安全锁，否则无法打开锅盖。 3）加水。 确认排水球阀关闭后，将约3升的蒸馏水或纯净水注入灭菌器腔体内，水位没过电加热管20-25毫米为宜。 4）关闭锅盖。 将消毒桶平稳地支架在锅体底部，把装有消毒物品的消毒桶放入锅体内； 将锅盖导气管竖直插入导气槽内； 将锅盖盖好，用手握住并稍用力向下按压（尤其热锅时）锅盖旋钮同时逆时针方向旋转，直到开合盖标示处于关闭状态。 盖锅盖时注意将压力表的表盘正对操作侧 放消毒桶时注意导气槽的方位应和锅盖上的导气管的方位一致 关闭后，注意三个卡钳是否回缩到位，如果不能回缩到位，则停止操作，进行检修

盖锅盖时注意将压力表的表盘正对操作侧 放消毒桶时注意导气槽的方位应和锅盖上的导气管的方位一致 关闭后，注意三个卡钳是否回缩到位，如果不能回缩到位，则停止操作，进行检修

打开放气阀。 将放气阀上的扳手打到竖直状态，以排放锅内冷空气。 6）设备通电 根据电源安装部分要求接线，将电源线插头插入电加热管的插座； 打开电源开关； 旋动压力开关旋钮选择需要的灭菌温度； 旋动定时器旋钮选择灭菌总时间。 灭菌温度和时间请根据灭菌物品进行合理地选择。灭菌时间建议按下表确定：

6）设备通电 根据电源安装部分要求接线，将电源线插头插入电加热管的插座； 打开电源开关； 旋动压力开关旋钮选择需要的灭菌温度； 旋动定时器旋钮选择灭菌总时间。 灭菌温度和时间请根据灭菌物品进行合理地选择。灭菌时间建议按下表确定：

灭菌对象压力开关设定温度总时间（即从升温到结束）单个器械或器皿126℃35min（其中灭菌时间不得少于10分钟）器械包126℃45min（其中灭菌时间不得少于15分钟）敷料126℃55min（其中灭菌时间不得少于20分钟）橡胶类121℃55min（其中灭菌时间不得少于30分钟）餐具121℃45min（其中灭菌时间不得少于20分钟）

以上灭菌时间均是在电压220V和环境温度为25℃的环境下，在有负载的基础上测试出来的。如果提供电压低于220V或使用环境温度低于25℃，请酌情适当延长总时间。 上述参数仅供参考，因为实际灭菌温度与灭菌时间不仅与上述参数有关，还与打包的大小、松紧及摆放间隙均有关，所以实际的灭菌参数应得到灭菌效果的确认后才能确定（如生物指示剂监测）。 灭菌周期内严禁开启器盖。

在灭菌阶段应注意观察器内压力变化情况，如果压力在安全阀开启后继续升高，或压力超过0 在灭菌阶段应注意观察器内压力变化情况，如果压力在安全阀开启后继续升高，或压力超过0.18MPa而安全阀不起跳泄压，应立即切断电源，等待压力降到 “0”位，再更换安全阀。 实际灭菌时间和效果还须以灭菌指示卡或生物指示物检测合格为准。 通电后，加热指示灯亮起，电加热管开始工作。随着锅内水的沸腾而产生水蒸气，一段时间后保险销会被水蒸气顶起。等待放气阀开始有较多蒸汽排出时，关闭放气阀！ 让放气阀有充分的排气时间对最终的灭菌效果十分关键！

让放气阀有充分的排气时间对最终的灭菌效果十分关键！7）温度达到灭菌温度后，观察定时器的剩余时间是否满足推荐的最小灭菌时间，如不满足，可顺时针旋转定时器旋钮追加灭菌时间。 灭菌过程中，保险销上的微小排气孔始终有微量蒸汽排出，以确保腔体内蒸汽的饱和度和温度的均匀性。

8）灭菌完成时，定时器响铃一声，倒计时结束，同时定时器切断电加热管的电流。 9）切断电源，打开放气阀泄放腔内压力。 请切断电源，戴好防护手套，防止烫伤！ 10）耐心等待压力表指示为零，保险销落下，并且放气阀不再有蒸汽排出。 灭菌完成后，要先打开放气阀泄压，而不能先打开排水阀或强行开门！ 在开关阀门时小心烫伤！

请切断电源，戴好防护手套，防止烫伤！灭菌完成后，要先打开放气阀泄压，而不能先打开排水阀或强行开门！ 在开关阀门时小心烫伤！蒸汽未放尽，请勿开盖！ 11）提起安全锁，打开锅盖，取出消毒物品。 注意 灭菌完成后，应立即排汽泄压，然后打开锅盖，以免冷凝水将物品打湿。为得到较好的干燥效果，可以在打开锅盖后利用锅体余温将物品烘3～5分钟之后再取出。蒸汽未放尽，请勿开盖！

注意 灭菌完成后，应立即排汽泄压，然后打开锅盖，以免冷凝水将物品打湿。为得到较好的干燥效果，可以在打开锅盖后利用锅体余温将物品烘3～5分钟之后再取出。 12）关闭电源或进行下一次操作。 如果设备连续工作，注意锅内水位并及时补水。 如果在设备运行过程中出现“干烧报警”指示灯亮起的现象，请马上关闭设备电源，排气泄压，检查锅内水位是否过低。

低温灭菌技术介绍 Ethylene oxide 环氧乙烷 Hydrogen peroxide gas plasma 过氧化氢等离子 Low temperature steam formaldehyde (LTSF) 低温蒸汽甲醛 Liquid peracetic acid 液体过氧乙酸

过氧化氢等离子 快速杀菌作用 Rapid antimicrobial efficacy 没有排气，物品周转快 No aeration; rapid instrument turnaround 最后的分解产物无毒（理论上）Non-toxic end products (perception of no toxicity) 没有安装要求 No installation requirements

灭菌剂不稳定，常用于表面灭菌 穿透性非常有限，灭菌有严格的腔隙，器械材料和结构的限制 属于强氧化灭菌机制，对器械有腐蚀作用 需要特殊包装材料 机器成本和日常使用成本昂贵

只有物品材质符合等离子灭菌要求才能采用该灭菌方法 或得到器械生产商的认可该器械可以使用等离子灭菌

过氧化氢等离子 --- 有严格的干燥要求 所有的器械必须彻底清洗和干燥 All devices processed in LTGP must be thoroughly cleaned and dried. 任何湿气的存在都会让程序中断 Any moisture remaining in devices can result in an abort of the cycle. 必须用压缩空气将管腔和其他隐蔽的地方吹干Compressed air can be used to blow out moisture out of lumens and other hidden places.

包装材料限制 包装材料 Packaging materials 用于等离子灭菌的器械盒必须是专门设计的，才能保障H2O2过氧化氢的扩散，不干扰等离子发生器工作，不吸收过氧化氢H2O2 严禁使用任何布类，纸类，纸塑包装袋，或任何可能使用纤维制造的包装材料。

任何含有金属铜材质管腔或者铜合金材质（如：蒙乃尔铜-镍合金）管腔的器械； 任何没有完全干燥的器材或者器械； 任何的带盲端官腔的器械 任何液体、油剂、粉剂的灭菌； 任何液体吸收性材料或者带有液体吸收性材料的器械或者器材； 任何植物性纤维材质制造的器械或者器材，如棉布，布，纸，碳，纤维，纱布，棉球类等任何含有木浆材质（纤维素）的物品； 纸类的器械目录单或者日期标签；

植入物（除非制造商明确推荐使用Sterrad®灭菌系统）； 任何尼龙材料或者尼龙材料源性材料嵌合表面的物品； 制造商不建议重复灭菌使用的一次性器械，一次性医疗用品； 任何不能经受真空过程的器械或者器材，和任何标记只能使用排气式压力蒸汽灭菌器灭菌的物品； 任何可能出现表面塌陷，造成相互间紧贴的器械或者器材，除非有特殊方法避免这种情况发生； 任何有内部构件，如封闭性轴承的器械或者器材； 任何管腔数据在管腔限制以内的器械或者器材； *以上摘录或摘译自强生Sterrad 100S®原版英文说明书和Sterrad 100S中文操作手册

环氧乙烷 沸点:10.7o C 蒸气压 1094mm Hg（20℃） 最低燃烧浓度 3% (30,000 ppm) 蒸气密度 1.49 (air = 1) 可嗅浓度 ~ 500-700 ppm

它的最大特点是穿透性强 几乎所有的医疗器械都可以用 环氧乙烷灭菌

灭菌剂的穿透性 特性 理想值 EO H2O2 LTSF 蒸气压 (mm hg) 高 1094 1.5 102 沸点(°C) 低 10 150 -19.5

优点： 很强的穿透性，没有任何腔隙，材料和器械的限制 无腐蚀性，不损坏物品 包装材料可选范围广 完善的监测手段，最快的生物监测 4 h 价格合理，耗材成本低，无基建要求 几十年使用经验 几乎可用于所有医疗用品的灭菌

不能EO灭菌的医疗用品 液体 油纱 石蜡 粉剂、膏剂类 其他特殊物品请咨询生产厂商

穿透性极好,不易分解,需要较长的 通风时间；物品周转时间较长 Aeration required; long instrument turnaround

周转时间较长 毒性，对灭菌器安全措施要求高 对工作人员：工作环境浓度控制 －－全过程负压 对环境：排放控制 －－分解，安装符合AAMI 对病人：物品残留 －－8～12h 自动机械通风

环氧乙烷(EO)具有很强的穿透能力，是甲醛的10倍，过氧化氢的700倍，可以轻易穿透到器械的各个表面，无论外表面，官腔还是复杂的内部结构 3M Steri-Vac 灭菌系统对环氧乙烷(EO)灭菌四要素 ----- 温度、相对湿度、EO浓度、时间的有效控制

邻苯二甲醛与戊二醛 高水平消毒效果 邻苯二甲醛美国：12分钟， 加拿大：10分钟， 欧洲：5分钟 戊二醛30-45分钟

朊病毒 朊病毒 11.1.1 消毒方法 11.1.1.1 感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。 11.1.1.2可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，可选以下方法之一进行消毒灭菌，且灭菌的严格程度逐步递增： a) 将使用后的物品浸泡于1mol∕L氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134℃～138 ℃，18min，或132 ℃，30min，或121℃ ，60min ；

b) 将使用后的物品采用清洗消毒机（宜选用具有杀朊病毒活性的清洗剂）或其他安全的方法去除可见污染物，然后浸泡于1 mol∕L氢氧化钠溶液内作用60min ,并置于压力蒸汽灭菌121℃,30min；然后清洗，并按照一般程序灭菌； c) 将使用后的物品浸泡于1 mol∕L氢

将使用后的物品浸泡于1 mol∕L氢氧化钠溶液内作用60min，去除可见污染物，清水漂洗，置于开口盘内，下排气压力蒸汽灭菌器内121℃灭菌60min或预排气压力蒸汽灭菌器134℃灭菌60min，然后清洗，并按照一般程序灭菌。 11.1.1.3 被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的低度危险物品和一般物体表面应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10 000mg/L的含氯消毒剂或1mol/L氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min,并确保所有污染表面均接触到消毒剂。

被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的环境表面应用清洁剂清洗，采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15min。为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。 11.1.1.5 被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织（脑脊液、肾、肝、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织）污染的中度和高度危险物品，传播朊病毒的风险还不清楚，可参照上述措施处理。

11.1.1.6 被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。 11.1.1.7 被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者其他无危险组织污染的中度和高度危险物品，采取以下措施处理： a)清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理；

b)除接触中枢神经系统的神经外科内镜外，其他内镜按照国家有关内镜清洗消毒技术规范处理； c)采用标准消毒方法处理低度危险性物品和环境表面，可采用500mg/L～1000 mg/L的含氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂处理。

注意事项 11.1.2.1当确诊患者感染朊病毒时，应告知医院感染管理科及诊疗涉及的相关临床科室。培训相关人员朊病毒相关医院感染、消毒处理等知识。 11.1.2.2感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，使用后应立即处理，防止干燥；不应使用快速灭菌程序；没有按正确方法消毒灭菌处理的物品应召回重新按规定处理。

11.1.2.3感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，不能清洗和只能低温灭菌的，宜按特殊医疗废物处理。 11.1.2.4使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。 11.1.2.5每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行手的清洁与消毒

污染清洁工具成为传播病原微生物媒介 有研究证实潮湿拖把的重度微生物污染，在清洁过程中有可能会播散污染。污染的抹布擦硬质表面，抹布会污染手、设备和其它表面。 推荐建立拖把、抹布的去污、维护与保存的标准化策略。

自动清洗与消毒 使用后的布巾、地巾等物品放入清洗机内，按照清洗器产品的使用说明进行清洗与消毒，一般程序包括水洗、洗涤剂洗、清洗、消毒、烘干，取出备用。 注意事项 布巾、地巾应分区使用

拖把头消毒 要求： 快速周转, 耐用的机器, 有限的应用范围：拖把头，布 要求： 快速周转, 耐用的机器, 有限的应用范围：拖把头，布 拖把方案 优势：先进的洗涤效果和对拖把头的保护，没有额外变化 的洗涤过程,用洗涤剂/消毒剂浸透拖把,清洗结束干燥。

中国拖布、抹布现状 一项调查：沙门菌爆发与拖布有关

微纤维洁布（Microfiber Cleaning) — 与传统线拖把比较具有 更强力的去污作用 — 微细纤维洁布不含消毒剂

伦敦某医院

谢谢