阿米巴病

阿米巴 自生：不致病种 致病种:耐格里阿米巴 棘阿米巴 共栖：结肠内阿米巴 寄生：溶组织内阿米巴

第一节　溶组织内阿米巴病

溶组织内阿米巴的生活史期 滋养体 包囊

阿米巴侵袭力 接触性杀伤机制  杀伤－酶溶，细胞毒，胞噬(阿米巴穿孔素) 溶噬-粒细胞触溶释放NO破坏(半胱氨酸蛋白酶) 粘附－识别(半乳糖/乙酰氨基半乳糖凝集素)  杀伤－酶溶，细胞毒，胞噬(阿米巴穿孔素) 溶噬-粒细胞触溶释放NO破坏(半胱氨酸蛋白酶)

阿米巴病的流行因素 传染源：病人和无症状包囊携带者 感染期：成熟包囊 感染方式：经口食入为主

影响流行的因素 包囊的抵抗力 人粪施肥 卫生条件和个人卫生习惯差 经济社会条件差

临床类型 肠阿米巴病：阿米巴痢疾、 肠炎 肠外阿米巴病：肝、肺、脑脓肿； 皮肤阿米巴病

肠阿米巴病

急性阿米巴痢疾 潜伏期：数日至数周 起病急 多有诱因：过劳、饮食改变、气候变化、肠道菌群失调、过多使用广谱抗菌素

症状 腹痛： 程度不等：中等到剧烈绞痛 部位不同：右下腹开始痉挛， 扩展至整个结肠 区，最后急于大便 而终止。

症状 里急后重 常因肛门括约肌的疼痛性收缩而有便意，但常常无大便排出。

症状 粪便异常 次数：5-15次/天 性状：暗红色果酱样 有特殊腥臭 脓血粘液便 水泻

阿米巴痢疾脓血粘液便

症状 全身症状不明显 不发热（儿童患者除外），与细菌性痢疾区别 若有发热，则为肝脏受累或继发细菌感染

体征 右下腹和乙状结肠区触痛和肠痉挛 肝区叩诊和触诊：大小正常、无疼 痛 直肠指检：肠壶腹部空虚，指套染 血性粘液

预后 经及时正确治疗，症状和体征可于数日内好转消退，溃疡好转，粪检转阴，多无复发，也不留后遗症。 未经治疗或未经正确治疗，预后欠佳，初次急性发作后可缓解，但常可出现复发、并发症和后遗症。

急性暴发型肠阿米巴病 超急型或恶性型或中毒型肠阿米巴病 罕见、危重 由严重感染、抵抗力差和合并其他感染所致 过度劳累、营养不良、儿童或孕产妇、同时患有其他寄生虫病或肠道细菌性疾病

临床表现 起病急，以腹泻和发热开始 主要临床表现为重症中毒感染和重症痢疾综合征：肛门括约肌失控而便次明显增多，大量恶臭的血性粘液便流出，伴有呕吐、脱水虚脱和水、电解质紊乱。 少数病人因麻痹性肠梗阻而无痢疾症状

体征 腹部胀气、触痛并有不同程度肌卫 肝肿大，压痛

预后 极差 存活率低于40% 常见死因：不可逆休克、消化道大出血、继发性转移性肝脓肿

亚急性肠阿米巴病 急性轻型阿米巴肠炎 普通腹泻和中等度腹痛，里急后重罕见 粪便为带粘液的液状便，不呈血样，也可表现为糊状腹泻与便秘交替进行。 不能忽视，可演变为急性痢疾型阿米巴病

阿米巴后慢性结肠炎 指经一次或多次急性肠阿米巴病发作后，在人体不再带有溶组织内阿米巴滋养体（包囊可有可无）的情况下，所出现的阿米巴病后遗症群。

临床表现 主要由急性阿米巴病后的结肠炎硬化性病变和自主神经功能紊乱所致。 精神因素可加重症状

临床表现 常表现为慢性结肠炎 腹痛可持久、可阵发，部位可弥漫、可局限 肠道功能紊乱：慢性腹泻、便急，常在早晨或餐后大便，有时便秘或便秘与腹泻交替进行 激惹性结肠：吃牛奶、面包和含淀粉食物后易胀气

体征 结肠区有触痛，以盲肠和乙状结肠区为显著，有“两极性结肠炎”之称。

临床检查 直肠镜检：肠粘膜苍白，萎缩或正常 钡剂灌肠X线检查：为非特异性结肠炎征象，肠段出现交替性的痉挛性狭窄和扩张而呈“重叠碟子状”。

注意： 阿米巴后慢性结肠炎与亚急性肠阿米巴病区别：能否找到溶组织内阿米巴滋养体 前者病程长，疗效差；后者易治愈

无症状阿米巴包囊携带者 有潜在致病可能性：10%在一年内可发展为侵袭性的肠阿米巴病 重要的传染源

肠阿米巴病的并发症 肠穿孔：多见于重症阿米巴病 腹膜炎：急性肠阿米巴病最常见的并发症 肠出血：罕见 肠道狭窄梗阻 阑尾炎

诊断 病史：非流行区的人新近到过流 行区，有诊断参考价值 一般化验：常规血液学化验对肠 阿米巴病的诊断意义 不大。

诊断 寄生虫学检查： 急性：粪便生理盐水直接涂片法—— 滋养体 慢性：粪便碘液染色涂片法——包囊

粪检注意事项： 新鲜，<1-2小时 避免粪便干燥或与尿液和水接触 保温 排便前停用止泻药、抗酸剂或抗生素，或进行钡剂X线检查。若便秘，可服用硫酸镁或硫酸钠

临床检查 内镜和病理学检查： 急性肠阿米巴病：烧瓶样溃疡 影像学检查： 慢性肠阿米巴病：“重叠碟子状” 血清学检查： ELISA、间接血凝等

烧瓶样溃疡

鉴别诊断 典型的急性阿米巴痢疾——细菌性痢疾 不典型的腹泻——所有可引起腹泻的细菌性、霉菌性、病毒性、寄生虫性感染

细菌性痢疾与阿米巴痢疾的区别 细菌性痢疾 阿米巴痢疾 病原 志贺菌 阿米巴原虫 流行病学 散发或流行 散发 潜伏期 1-7日 数周至数月 临床表现 起病急，多有发热等毒血症，腹痛、腹泻较重，便次频繁，里急后重明显。左下腹压痛明显。 缓起，多无发热。腹痛轻，便次少，里急后重不明显。右下腹轻度压痛。 粪便检查 外观多呈粘液脓血便，量少。 量多，呈暗红色果酱样，有特殊臭味。 乙状结肠镜检 可见大量脓细胞、少量红细胞及巨噬细胞。主要为肠粘膜弥漫性充血、水肿、浅表溃疡组织。 红细胞多于白细胞，可见夏科雷登结晶，可找到溶组织阿米巴滋养体。散发性、潜溃疡，周围红晕，溃疡间肠粘膜大多正常。

治疗 药物分为两类： 杀组织内阿米巴药：甲硝唑等 杀肠腔内阿米巴药：二氯乙酰胺衍 生物（糠酸二 氯尼特）

急性普通型肠阿米巴病的治疗 包括急性阿米巴痢疾和轻型阿米巴结肠炎，联合应用杀组织内和肠腔内阿米巴药 甲硝唑30-35mg/kg/日，分3次口服，连服7-10天（儿童酌减），一个疗程后临床及寄生虫学治愈率达90%，其后再用二氯乙酰胺衍生物，1-2片/次，日服3次，连服10日。 此外，注意保护肠粘膜、饮食和营养等对症治疗

急性暴发型肠阿米巴病的治疗 用快作用的抗阿米巴药物抢救，首选0.5%甲硝唑溶液按15mg/kg静脉滴注。以后每6-8小时按7.5mg/kg静脉滴注。 必要时，同时应用去氢依米丁肌注，1mg/kg/日，最多不超过60mg，4-6日为一疗程。此间，加强对心率、血压、心电的监护。 对症支持治疗

无症状包囊携带者的治疗 二氯乙酰胺衍生物首选，1-2片/次，日服3次，连服10日，儿童酌减。 巴龙霉素500mg，日服3次，连服7日。

疗效考核 无症状带虫者：疗程结束后定期粪检连续3周，然后在第1、2、3个月复查，阴性为治愈 有症状的肠阿米巴病，疗程结束后再观察2-4周，若症状消失、原虫转阴、溃疡愈合，为治愈。因肠阿米巴病有复发倾向，最好在疗程结束后第1、3、6个月复查，若只有胃肠道症状但未发现原虫，不必用药。

肠外阿米巴病

阿米巴肝脓肿 最常见 成人》儿童；男性>女性

临床症状 与病程、脓肿的大小、部位、有无并发症有关 以肝右叶多见 右季肋部或肝区疼痛是最常见的症状。 疼痛多为持续性钝痛并向右肩或右胸或右上腹放射，可因深呼吸或体位变动而增剧。 发热为常见症状

体征 肝肿大并伴有叩痛或触痛是重要体征

阿米巴肝脓肿

阿米巴肝脓肿

其他临床类型 肝左叶或后部脓肿 亚急性或慢性型 重症型（超急型或复杂型）

并发症 胸膜肺并发症：局部穿破、脓胸和肝支气管瘘 腹膜穿破 心包穿破

诊断 病史、血常规检查 寄生虫学检查 免疫试验 影像学检查 腹腔镜检查 肝穿刺

鉴别诊断 细菌性肝脓肿 原发性肝癌 胆囊炎 肝硬化 肝包虫脓肿 血吸虫病

治疗 病原治疗：甲硝唑750-800mg/次，日服3次，连服10日；儿童剂量为40mg/kg/日，分4次服用，连服10日 70%患者合并有无症状肠阿米巴感染，故应配合一个疗程的杀肠腔阿米巴药治疗

经皮穿刺引流指征 作为诊断性穿刺以排除细菌性肝脓肿 内科治疗72小时后未见效者 脓肿较大难以完全吸收者 已破裂脓肿的引流 脓肿位于左叶，为防止向心包穿破，须在超声监视下做穿刺引流

手术开放引流指征 抗阿米巴药物及穿刺引流失败者 继发性细菌感染经抗菌治疗不能控制者 穿破入腹腔或邻近脏器而引流不畅者 脓肿位于左叶或肝下面而穿刺有危险者 脓肿数量多，容积大，脓腔壁形成包囊而内容物不易吸出者

第二节 原发性阿米巴脑膜脑炎 (PAM)

耐格里属 棘阿米巴属 感染阶段 滋养体 滋养体 感染方式 接触水源 污染土壤/水 鼻粘膜侵入 皮肤伤口/角膜 寄生部位 脑 脑/眼/皮肤

致病 耐格里属 棘阿米巴属 原发性阿米巴脑膜脑炎(PAME) 阿米巴角膜炎(AK) 肉芽肿性阿米巴脑炎(GAE) 起病急,病情重 病程长 耐格里属 棘阿米巴属 原发性阿米巴脑膜脑炎(PAME) 阿米巴角膜炎(AK) 肉芽肿性阿米巴脑炎(GAE) 起病急,病情重 病程长 死亡率高 预后稍佳

临床表现 多发生于新近有在淡水中游泳史的健康青年人 潜伏期短，起病急 前额剧烈头痛、高热、开始厌食，呕吐，脑膜刺激征象，克氏征阳性，有嗅觉、味觉、视觉障碍。 病程短，进展快，多在症状出现后72小时内死亡

诊断 病史，新近游泳史重要，但不是确诊依据 脑脊液中找到活的或染色的耐格里属阿米巴滋养体可作为确诊的依据 脑脊液呈脓性或脓血性，内含大量中性粒细胞，细菌培养或革兰染色涂片阴性

治疗 目前无满意的治疗方法 两性霉素B

第三节 肉芽肿性阿米巴脑炎

临床表现 常见于身体虚弱或有慢性病的人（霍奇金病、SLE、糖尿病、AIDS等） 病程为亚急性或慢性，可持续数周、数月或数年 特征为脑的局限性肉芽肿性病变 精神变态是GAE的一个突出症状

诊断 脑脊液中发现棘阿米巴的滋养体或在脑组织中发现它的滋养体或包囊可确诊

治疗 目前亦无有效治疗方法

第四节 棘阿米巴角膜炎

临床表现 特征为慢性进行性溃疡性角膜炎，有穿孔危险 最常见的临床症状为超出炎症程度的剧烈眼痛、视力受损和角膜基质浸润

诊断 角膜刮取物或感染角膜作组织学检查发现棘阿米巴可作为诊断依据

治疗 以往做角膜移植或眼球摘除术 若能早期诊断，可用内科疗法