糖尿病 Diabetes mellitus

糖尿病（diabetes mellitus）是由遗传和环境因素相互作用所致的代谢异常综合征。以长期高血糖为特征，可以引起多种慢性并发症。 1996年调查患病率为4%左右。

糖尿病分型(1997年ADA) A、自身免疫性（急发型、缓发型） 胰岛素抵抗为主，伴或不伴胰岛素分泌不足。 1型糖尿病（1-DM） B、特发型 2型糖尿病（2-DM） 胰岛素抵抗为主，伴或不伴胰岛素分泌不足。 特异型糖尿病 A胰岛ß细胞功能异常—青年发病的成年型糖尿病（maturity omset diabetes of the young MODY） B胰岛素作用基因异常 C胰腺外分泌疾病

D、其他内分泌疾病 E、药物或化学制剂 F、免疫介导的罕见类型 G、可伴糖尿病的遗传综合征 妊娠糖尿病 指妊娠期发生的糖尿病，分娩后糖尿病可消失。

诊断标准（1997年ADA） 血糖水平是一个连续分布的定量指标，诊断标准是一个人为制定的分割点，血糖高于此值引起各种不良后果（并发症）的风险大为增加。

静脉血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl) 空腹血糖 随机血糖 OGTT2H血糖 1.糖尿病 ≥7.0(126) 或 ≥11.1(200) 或 ≥11.1(200) 2.血糖稳定机制受损 1)空腹血糖升高≥6.1(110) <7.0(126) 2)糖耐量减退 ≥7.8(140) <11.1(200) 3.正常人 < 6.1(110) <7.8(140)

1型糖尿病的病因 遗传因素—人组织相容抗原是决定1-DM易感性的最主要因素 环境因素—病毒感染、化学物质、饮食因素 自身免疫 细胞免疫：胰岛内淋巴细胞浸润外周血中 CD4/CD8比例增高 体液免疫：IAA、ICA、GAD、IL-1浓度增高

1-DM的致病机理 胰岛ß细胞的破坏可分2期：1）活动期：环境因素在IL-1等细胞因子的介导下启动ß细胞的损伤 2）持续（扩展期）：ß细胞表面具有1-DM的易感基因，则B淋巴细胞就能成为抗原递呈细胞，将ß细胞损伤后的抗原递呈给T淋巴细胞，刺激B淋巴细胞形成大量自身抗体，进一步破坏细胞，造成80-90%胰岛ß细胞破坏，使胰岛素分泌减少可形成1-DM

2-DM的病因 遗传因素较1-DM更为重要，家族倾向较明显，但为多基因异质性的遗传疾病。

2-DM的发病机理 由于多种糖尿病的易感基因共同作用导致胰岛ß细胞功能障碍，和胰岛素抵抗。 胰岛ß细胞功能障碍，胰岛素分泌数量异常，胰岛素结构异常活性下降，细胞膜表面胰岛素受体的缺陷和数量减少导致胰岛素抵抗。 环境因素、肥胖、高热量饮食及体力活动减少是最主要环境因素

病理变化 1-DM的特征为胰岛ß细胞数量减少及胰岛炎。 2-DM的特征为淀粉样变性，胰岛不同程度的纤维化。ß细胞数量减少不太明显。

病理生理 1-DM— 由于胰岛素缺乏 —是葡萄糖三羧酸循环减少，磷酸化减少糖原分解增多使血糖增高。 —脂肪动员和分解增加使ß羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮酸产生增多，容易发生酮症。 —蛋白质合成减少，分解增多形成负氮平衡。

2-DM 由于胰岛素分泌快速相减弱（分泌高峰延迟）及受体功能不正常可出现空腹和进餐后的高血糖。但由于分泌高峰延迟使餐后3-5h胰岛素水平不适当的升高引起反应性低血糖。 但由于有一定量的胰岛素分泌故发生酮症较少，应激时例外。

临床表现 1-DM 起病年龄早<30岁 起病急，病情重（可有蜜月期），“三多一少”明显 有酮症倾向

2-DM 发病年龄迟>40岁 起病缓,大多以并发症为首次就诊的主诉 不易发生酮症

糖尿病的慢性并发症 血管并发症:大、中、小动脉硬化可致心脑肾和肢体 微血管病变：微循环障碍，微血管瘤形成和微血管 动脉狭窄、闭塞。产生冠心病，脑血管 病变，下肢动脉闭塞等。 微血管病变：微循环障碍，微血管瘤形成和微血管 基底膜增厚是主要特征。可导致糖尿病的 视网膜病、肾病、神经病变、皮肤病变 。 感染：化脓性皮肤感染、真菌感染、泌尿生殖系感 染、结核。

实验室检查 尿糖：受肾糖阈的影响较大，是诊断线索，但不能作为依据 尿酮体测定：提示酮症 血浆葡萄糖测定：包括毛细血管法和静脉法，是诊断依据 糖化血浆蛋白（果糖胺法）：反映3周平均血糖水平 糖化血红蛋白（HbA1C）：反映3周平均血糖水平 糖耐量试验：口服75克葡萄糖0 ′ 30 ′ 60 ′ 120 ′ 180′测血糖、尿糖 胰岛素测定和C肽测定：胰岛素空腹5-20mu/L，餐后升高5-10倍，峰值出现在30 ′- 60 ′，C肽500pmol/L

诊断按前表， 但要作出病因诊断

治疗 一般治疗（1，2-DM） —饮食控制 1、每日总热量的制定 2、营养素的分配 3、特殊需要 —运动治疗

1-DM的治疗 胰岛素的应用：0.5-1u/kg —强化治疗 将全身剂量分成三份，用短效胰岛素于三餐前15分钟皮下注射，如清晨血糖偏高，可在睡前用中效胰岛素4-6u，再根据注射后血糖值逐步调整胰岛素的用量 —维持治疗 将全天需要的剂量分成2次于早晚餐前15-30分钟皮下注射，常用混合或中效胰岛素。

双胍类降糖药：二甲双胍（美迪康、格华止） 糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（卡博平、拜糖苹），伏格列波糖（倍欣） 噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅），吡格列酮（卡斯平、艾汀） 可单独或和胰岛素合用

以口服降糖药为主，也可加用小剂量胰岛素。 2-DM的治疗 以口服降糖药为主，也可加用小剂量胰岛素。

磺酰脲类 餐前服用增加胰岛素的合成，促进胰岛素分泌 胰岛素促分泌剂 磺酰脲类 餐前服用增加胰岛素的合成，促进胰岛素分泌 如甲苯磺丁脲（D860）：3/日，0.5-1.0克 格列苯脲(伏降糖)：1/日-2/日,2.5-5.0毫克 格列齐特(达美康)：1/日-2/日,40-120毫克 格列喹酮(糖适平)：3/日,15-60毫克(95%从胆道 排泄) 格列美脲(亚莫利)：3/日,1-2毫克 选择性作用于ß细胞表面的磺脲类受体对心血管影响较小 其他三类见前

2-DM的胰岛素治疗 —口服药失效 适应症 —肝肾功能不全 —有其他慢性并发症者 剂量：0.25-0.5u/公斤/日 用法：分成2次 ，2/3早餐前，1/3晚餐前，都 用混合或中效胰岛素

常用胰岛素的品种和特性 作用 注射方法 作用时间 注射时间 超短效 皮下 即刻 1 短(2-4h) 进餐前即刻 短效 正规胰岛素 皮下， 开始 最强 持续 注射时间 超短效 皮下 即刻 1 短(2-4h) 进餐前即刻 短效 正规胰岛素 诺和灵R 优泌林R 甘舒霖R 皮下， 静脉 半小时，2-4h，6-8h 餐前半小时 中效 诺和灵N 优泌林N 甘舒霖N 2-4h，6-12h，18-24h 餐前1小时， 1-2次/日 长效 甘精胰岛素(来得时） 2-4h，16-`8h，24-36h 早餐或晚餐前半小时。 1次/日

降糖药的使用和它们的副作用 1-DM首选胰岛素，也可加用糖甘酶抑制剂，双胍类降糖药或胰岛素增敏剂。 口服降糖药使用要注意它的过敏、肝损、白血球减少等副作用，磺酰脲类口服降糖药使用过量还可发生低血糖。 胰岛素对肝肾功能影响较少，但容易发生低血糖反应。注射部位可产生硬结和脂肪吸收。也容易发生钠水储留性水肿。

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA ） 病因：1-DM缺乏胰岛素或2-DM在应激感染等情况下 病理： 由于脂肪分解导致体内乙酰乙酸、ß羟丁酸和丙酮酸积聚发生酸中毒。 临床表现： —酸中毒血PH下降<7.2，皮肤潮红，呼吸急促（Kussmaul呼吸）。由于酮体积累可使呼吸带有酮味。 —高血糖 —严重失水：高血糖酮症可致渗透利尿，通体可致呕吐。 —电解质紊乱：低血钾，低血钠。 —休克：脱水和酸中毒所致。

多数病人有糖尿病史，有多尿、烦渴、多饮和乏力。几天内发展到腹痛恶心呕吐，头痛烦躁嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮味）。病情进一步加重可出现严重脱水，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷，脉快而弱，血压下降，四肢厥冷，昏迷，多脏器衰竭。

1、血糖增高 2、尿酮（血酮）阳性3、酸中毒低血钾 治疗 酮症酸中毒诊断 1、血糖增高 2、尿酮（血酮）阳性3、酸中毒低血钾 4、脱水、低血压休克 治疗 1、小剂量胰岛素治疗：6-8u/h加入NS持续静滴，每2h测定血糖，2-3h后如血糖无明显下降，则剂量加倍，血糖下降到14.0mmol/L用5%GS+胰岛素维持(1:4)。 2、补液扩容：24h补液2000-4000ml（可根据中心静脉压调节）

3、纠正电解质紊乱：补钾 4、合理纠正酸中毒 5、积极解除诱因，防止并发症（心衰，肾衰，保护肝、脑）

高渗性昏迷 （hyperosmolar diabetic coma) 病因： 好发于2-DM，尤其是老年人肾功能不全 者。由于感染手术外伤等应激状态或不适当输入含糖液体致血糖明显升高，脱水，血钠升高所致血浆渗透压(mOsm) =血糖(mmol/L)+血钠(mmol/L)* 2+BUN(mmol/L),其中决定因素为血钠。 病理： 由于感染的因素使血糖升高，致渗透性利尿、脱水，血钠进一步升高致中枢神经系统脱水，颅内压变化，产生神志改变发生昏迷，不一定有酮症。

临床表现： 起病多缓慢，一般为1-2周。常先有口渴、多尿、乏力等症状，出现加重趋势，有恶心、呕吐、继而反应迟钝，表情淡漠。由于老年人常可于脑血管意外相混淆。但酸中毒和休克不如酮症明显脱水严重。逐渐出现昏迷甚至有垂体束阳性征等。

诊断： —高血糖 —高渗 —酮体常阴性，酸中毒不明显

治疗： —补充低渗盐水0.45%NS最宜,也可用0.6%NS 休克时用0.9%NS —降糖，同KDA —治疗诱因，保护脏器功能 —补钾

糖尿病低血糖昏迷 病因：常见于是用磺酰脲类降糖药和胰岛素治疗的 临床表现：起病急，以小时计，有饥饿感，有交感 糖尿病病人由于过量用药或饮食减少所致 临床表现：起病急，以小时计，有饥饿感，有交感 神经兴奋的表现（手抖心悸）一般有冷汗淋 漓，神志不清，但早期血压正常，服用糖水 或注射葡萄糖可逐渐缓解。 诊断：血糖低于2.5（但取决于下降速度） 治疗：纠正低血糖，但要注意复发

糖尿病慢性并发症 眼部并发症 白内障 心血管并发症 微血管并发症 视网膜病变 冠心、心绞痛、心肌梗死 周围大血管并发症（下肢动脉闭塞），间歇跛行，下肢坏疽 微血管并发症 神经病变（神经滋养血管受损）周围神经，眼神经 ，自主神经 肾病（肾小球血管受损）糖尿病肾病

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