季大玺 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 南京大学医学院临床学院 血液净化中心的规范化管理 季大玺 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 南京大学医学院临床学院

提 要 ESRD发病率 1 2 3 血夜净化的现状 4 展望 结语 5 规范化管理

全球ESRD患病率比较 all rates are unadjusted. Data from Israel, Japan, & Taiwan are dialysis only. USRDS 2008

ESRD新增率 (2006) Taiwan 418 USA 363 Mexico 346 Shanghai 282 Japan 275 22. HK 140 data presented only for those countries from which relevant information was available ^UK: England, Wales, & Northern Ireland (Scotland data reported separately). Data from Argentina, Czech Republic, Israel, Japan, Luxembourg, Shanghai, & Taiwan are dialysis only. Latest data for Canada, Croatia, & Italy are for 2005. Data for France include 13 regions in 2005 & 15 regions in 2006 Data from Argentina, Czech Republic, Israel, Japan, Luxembourg, Shanghai, & Taiwan are dialysis only. USRDS 2008

初发者中糖尿病患者比例 ( 2006 ) Malaysia 57.5% Mexico 49.9% USA 44.3% Japan 42.5% Taiwan 42.4% 8. Hong Kong 41 % data presented only for those countries from which relevant information was available. All rates are unadjusted. ^UK: England, Wales, & Northern Ireland (Scotland data reported separately). Data from Argentina, Czech Republic, Israel, Japan, Luxembourg, Shanghai, & Taiwan are dialysis only. Latest data for Canada, Croatia, & Italy are for 2005. Data for France include 13 regions in 2005 & 15 regions in 2006. USRDS 2008

终末期肾衰点治疗率(每百万人口) 在发达国家，透析人口所占用的医疗费用已成政府部门和医保体系的巨大挑战 2002. Data presented only for those countries from which relevant information was available; “.” signifies data not reported. All rates are unadjusted. Data from Israel, Japan, Luxembourg, & Taiwan represent dialysis only. 6

提 要 ESRD发病率 1 2 3 血夜净化的现状 4 展望 结语 5 规范化管理

世界人口与透析患者 EU USA 人口 ：约６４亿人 透析患者：约１３７万人 日本 中国 巴西 出典（Table4)より改編 人口　 ：约６４亿人 透析患者：约１３７万人 出典（Table4)より改編 2005年　EDTA開催時の報告より

世界透析患者的比例 USA EU 日本 其他 世界整体 透析患者 约137万人 24% 40% 18% （HD22%,PD2%） 出典（Table4)より改編 2005年　EDTA開催時の報告より

透析患者所占的人口比例 2000 1500 1000 500 日本 美国 巴西 德国 中国 其他 6位～15位 出典（Table4)より改編 日本 美国 巴西 德国 中国 其他 6位～15位 出典（Table4)より改編 2005年　EDTA開催時の報告より

Percent distribution of prevalent dialysis patients, by modality, 2006 透析方式分布 (2006) Percent distribution of prevalent dialysis patients, by modality, 2006 HD USRDS 2008 PD HD PD

全国ESRD患者分布情况 (1999) 1999年度全国透析登记资料

The number was increasing rapidly 2008年 102，883 2007年 65，074 1999年 41，755

The number was increasing rapidly 2008年 11,252 2007年 8,569 1999年 ?

南京血液透析新增加患者数量 患者增加222人 2008年全年共治疗例次330633例 人数（个）

The main causes of ESRD in China others or unknown polycystic kidney diseaes glomerular nephritis hypertension diabetes

提 要 ESRD发病率 1 2 3 血夜净化的现状 4 展望 结语 5 规范化管理

生存率及生存质量 与发达国家差距的原因？ 缺乏规范化管理及质量控制的标准、检查及监控措施 在提高病人生存率, 改善生活质量上 缺乏以循证医学为基础的科学诊断治疗 缺乏全方位管理及持续质量改进（Continuous Quality Improvement,CQI)的意识

建立血液透析质量管理规范 1982年美国批准了由Association for the Advancement of Medical Instrumentation （AAMI）起草的关于血液透析的国家标准，内容涉及透析液（透析用水、浓缩液、透析液）、水处理设备、血液透析设备、透析器及其复用等一系列问题，之后不断更新、修改 各国均建立了自己的标准

建立血液透析质量管理规范 2005年,卫生部委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规范》 2007年11月,中国医院协会血液净化中心管理分会于下发了《血液透析质量控制管理规范（草案）》 2009年,卫生部下发了《血液透析室建设与管理指南》征求意见稿 2010年1月,中国医院协会血液净化中心管理分会于下发了《血液透析质量控制和管理指导原则》

建立血液透析质量管理规范 2010年1月,江苏省卫生厅医政处下发了 《江苏省血液净化技术管理规范》 2010年1月,卫生部医管司下发了 《血液净化操作规程（2010版）》 为建立科学的、切实可行的血液透析质量控制和考核奠定了基础

江苏省血液净化技术管理规范 技术管理基本要求 22

建立规范诊疗流程 规范流程 严格掌握： 严格遵守： 适应证 诊疗技术规范 禁忌证 操作规程 诊疗指南 《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》，2010年1月

透析前完善传染病检测 首次透析和转入患者，透析前必须检测： 乙肝病毒标记物 丙肝抗体 复查： HIV 每年一次 出现无法解释的丙氨酸转氨酶升高： 立即行乙肝DNA和丙肝RNA病毒检测 乙肝病毒标记物 丙肝抗体 HIV 梅毒抗体 复查： 每年一次 阴性 《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》，2010年1月

关于丙肝抗体阳性患者 透析器复用及分机治疗的争议 乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用 丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离 卫生部《血液透析器复用操作规范》，2005年8月21日

关于丙肝抗体阳性患者 透析器复用及分机治疗的争议 乙型肝炎患者应当分区、分机器进行隔离透析、配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固 乙肝病毒感染患者不得复用透析器。建议不复用丙肝病毒感染患者的透析器，在不得不复用的情况下，需要与非丙肝患者分开复用，并且严格执行感染控制程序 中国医院协会血液净化中心管理分会 《血液透析质量控制和管理指导原则》，2010年1月

关于丙肝抗体阳性患者 透析器复用及分机治疗的争议 乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定 乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用 卫生部《血液净化操作规程（2010版）》，2010年1月

透析前规范告知制度 可能 并发症 治疗目的 预防 风险 措施 方式选择 签署知情同意书 《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》，2010年1月

透析中健全患者病历 透析病历包括： 首次病历 评估透析充分性 透析记录 并发症防治相关 病程记录 检查和记录 化验记录 随访 用药记录 《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》，2010年1月

透析中建立管理制度 工作人员管理制度 收费管理制度 安全管理制定 设备维修保养制度 感染管理制度 质量控制制度 血液净化耗材使用规范 《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》，2010年1月

透析中建立应急预案 应急预案 火警 管理脱离 停电 凝血 停水 透析机故障 透析器破膜 感染暴发 《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》，2010年1月

定期上报 血液净化 相关资料 《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》，2010年1月

加强对血液透析单位的质量控制 狠抓三个环节 透析用水和透析液的质量 病历档案的管理 控制经血源等途径传染疾病

透析用水及透析液的质量 这是我国血液透析单位管理中一个薄弱环节 相当数量的血液透析单位不能定期进行透析用水、透析液的检测 透析液配制不合格,导致病人各种急性、慢性并发症的发生,增加死亡率

透析液的质量 每个病人每次透析血液至少通过透析膜与120升透析液接触

化学污染物超标的原因 主要是水处理设备问题 软水器故障：再生周期设置不对（长），软 水器容量小 树脂过期 反渗膜对离子的清除率下降 软水器故障：再生周期设置不对（长），软 水器容量小 树脂过期 反渗膜对离子的清除率下降 再生盐不合格 ------

细菌及内毒素 无论是自来水还是净化的水都会含有一定的细菌如假单胞菌属，它们能够在水的循环及透析机中生长，然后进入透析液 影响细菌生长的因素包括：透析液的缓冲液、糖的浓度及温度

细菌及内毒素 慢性暴露于低浓度的内毒素可能与血液透析治疗的长期并发症（慢性炎症状态、2微球蛋白相关的淀粉样变、EPO的需求量等）相关

水处理和透析液制备的细菌污染情况 细菌计数 (CFU/ml) 内毒素 (IU/ml) 5000 4 4000 3 3000 2 2000 1000 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 未净化的水 碳缸后 滤芯后 机器入口 透析液滤器后 1st滤器后 软化后 反渗后 透析液

细菌及内毒素的限制 透析液允许的最大细菌及内毒素含量正逐渐减少 美国2008年 AAMI标准 透析用水：细菌200CFU/ml（50CFU/ml） 内毒素2EU/ml（1EU/ml） 透析液：细菌200CFU/ml，内毒素2EU/ml 置换液：细菌10-6CFU/ml，内毒素0.03 EU/ml

细菌及内毒素的限制 德国：透析液：细菌1000 CFU/ml 内毒素0.5 EU/ml 瑞典：透析液：细菌100 CFU/ml，

加强对透析病历档案的管理 提供了首次病历、透析病历、月小结、知情同意书等纸版模式 2010年进行了修订 实名制管理 建立登记及完备病历案 化验记录 用药记录 月小结 知情同意书

坚持以循证医学为基础的 科学、个体化治疗 K/DOQI指南及KDIG0指南等是基于对临床资料的严谨、科学的分析，提出诊断和治疗的建议，是循证医学理念的体现 涉及透析充分性、贫血、血管通路、营养、高血压、骨代谢及其疾病、心血管疾病、丙肝的评价、预防及其治疗

坚持持续性质量改进 持续质量改进（Continuous quality improvement，CQI）既是一种管理的哲学理念，又是一套系统的管理方法 上世纪80至90年代，CQI的实践几乎普及到西方发达国家的所有医疗机构，国外很多中心通过CQI的方法改善病人的贫血、纠正钙磷代谢紊乱和肾性骨病，改善病人预后，降低医疗费用 CQI是血液透析质量控制和改进中心义不容辞的任务

坚持持续性质量改进 作为每一个透析单位，应该如何做好CQI 了解每一个病人及总体的医疗情况（各种并发症的控制及其用药） 分析存在的问题及其原因，制定切实可行的措施 实施改进措施,进行再评价

透析病人的整体治疗 病人存活 回归社会 病人教育 心理治疗 康复治疗 透析 用水 质量 透析器 透析充分性 （膜的选择） 防治心脑血管病 　　透析病人的整体治疗 病人教育 心理治疗 康复治疗 透析 用水 质量 透析器 透析充分性 （膜的选择） 病人存活 回归社会 防治心脑血管病 控制及预防感染 （血压、炎症状态、 高同型半胱氨酸血症等） 骨病、钙磷代谢 营养 纠正贫血

提 要 ESRD发病率 1 2 3 血夜净化的现状 4 展望 结语 5 规范化管理

我国ESRD救治率仍处于较低水平 世界各地终末期肾病治疗率 每百万人口 - 1998 我国终末期肾病患者的救治率目前仍处于较低水平，支付能力是患者退出治疗的主要原因 世界各地终末期肾病治疗率 每百万人口 - 1998 Kawaguchi YPDI 19 (suppl2) 1999 48

中国: ESRD增长率高于人口增长率 0.7% per year Population ESRD Patients Source & Courtesy Chinese Medical Insurance Agency 2006 data presented in ISPD 2006 Dialysis Economics Roundtable

中国透析患者人数可能发生爆发式增长 国际研究表明，当人均GDP达5000美元以上时，随着透析支付能力增强，患者治疗人数将快速提高。 50

Taiwan Society of Nephrology 1990 ~ 2001 台湾：透析费用快速增长堪忧 1999 2000 2001 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 Dialysis cost Healthcare budget 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 10.8% + 1.9% + 4.9% + (per 10 6 NT$) 在台湾，每年医疗费用支出为90亿美元，每年增幅约在2－5％。但是，透析费用约占总支出的6－7％，而且以每年10.8%的幅度在增长。 6.78% 7.16% 6.23% Taiwan Society of Nephrology 1990 ~ 2001 51

我国将面临着透析人数和费用 快速增长的压力 中国社会保险学会医疗保险分会六省市的研究，我国在未来5年内患者治疗人数将增加2倍，伴随治疗质量提升，费用增幅更高 《终末期肾病患者透析治疗的医保付费研究 》中国社会保险学会医疗保险分会 52

提 要 ESRD发病率 1 2 3 血夜净化的现状 4 展望 结语 5 规范化管理

结 语 随着血液净化技术的日益成熟，对其治疗理念和目标均发生了很大的变化 治疗目标已由维持生命转变为提高生活质量，促进回归社。 结 语 随着血液净化技术的日益成熟，对其治疗理念和目标均发生了很大的变化 治疗目标已由维持生命转变为提高生活质量，促进回归社。 研究新技术、有效防治近远期并发症，是提高存活率的基础 我国血液净化技术水平远较西方国家低，需要全社会和医护人员的共同奋斗 从不规范走向规范化

You want to Know More??? 第五届全军血液净化学术会议 Please come to: 南京 5月, 2010 南京 5月, 2010 第五届全军血液净化学术会议 2010年南京连续性血液净化论坛

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