災難與創傷 從行政部門到醫療端之串連及分工 精神醫療人員災難心理觀念及執行 衛福部八里療養院 陳俊鶯 2015/11/12

大綱 前言 國內外文獻報告彙整 中央與地方災難心理衛生體系的運作 災難心理衛生工作分期及各期功能 緊急救援階段體驗:跨部會跨局處協調 長期復健階段經驗:個案管理與資源整合 平日的準備及演練 結論與感想

災難與創傷的中介 災難 韌性及支持 創傷

災難與重建 災難是原有生活狀態與慣常運作秩序的崩解，重建則旨在恢復原有生活秩序， 災難之後，社會經濟條件變得困窘、社會支援網絡不足、親人死亡與災難經驗太過鮮明 災難之後，有些心理與生活適應不良、精神狀態異常、創傷後壓力異常（PTSD）、與自殺的狀況 上述兩項互為因果，均需納入重建的範疇

災難的心理反應之一 沮喪是對已發生事件如親友死亡、無家可歸的情緒反應，總體記憶力變差且經常想到負面事件。一般重大生活事件的壓力，可用防衛機轉與因應（coping）等正常方式處理，唯若創傷力道過強，則仍可能崩潰，引發沮喪出現自殺意念嘗試自殺自殺之不良系列性反應，專業上可利用觀察其出現之症狀數目、悲觀傾向等指標，予以判斷。

災難的心理反應之二 焦慮是對可能發生之威脅，如失業、後續餘震、親人再度遭遇危險、交通意外等項，經常高估其發生之可能性，常有擔心、不確定情緒。依據美國精神醫學會的診斷與統計手冊DSM-Ⅳ，焦慮有六種病態表現：一般化焦慮異常、社會性恐懼、簡單性恐懼、驚慌異常、PTSD、與偏執 （obssessive-compulsive disorder）。

PTSD Breslau等人（1998）指出，在1996年底特律區創傷調查（1996 Detroit Area Survey of Trauma）中發現，因不同性質創傷發生的PTSD比例如下：暴力21％，性侵害24-49％，嚴重毆打31.9％，被刺或槍傷15％，重大意外傷害16.8％，親密親友突然死亡14.3％。女性的發生率約男性的兩倍以上。

PTSD Dohrenwend等人（2006）重新檢視1988年接受臨床診斷的1,200位越戰退伍軍人的PTSD資料，指出其中有18.7％的人在其一生中會發展出與戰爭經驗有關的PTSD，且9.1％的人在戰後11～12年仍有PTSD症狀，未獲緩解。

PTSD Miller（2005）在其報導中指出，世界衛生組織（WHO）在2005年2月估計南亞大海嘯受影響的五百萬人中，約一半以上的人會隨時間而恢復，5～10％的人則可能發展出較持久的沮喪、焦慮、或PTSD（片斷回想、情感疏離、睡眠困擾、或其他症狀），約1～2％的人可能發展出嚴重的憂鬱症或精神病，但多數研究者認為亞洲人的家庭與社區聯結良好，促使災民堅毅（resilient）面對災難。

災難頻仍的台灣 1949年-1961年 災難612次，死亡2019人，受傷1858人 1984年 海山、媒山、海一礦災：284戶家庭破碎 1994年4月26日 華航名古屋空難：死亡264人 1997年8月18日 溫妮颱風:死亡37人(林肯大郡28人) 1998年2月16日 華航大園空難：死亡202人 戴傳文,2009.9.21

台灣災難心理衛生工作的演進 肇始於民間 1984年3月30日螢橋國小事件：28歳男性精神疾病患者，侵入台北市螢橋國小二年級的一班，對正在上勞作課的學生潑灑硫酸，造成30餘名師生受傷。更嚴重的是，還拿刀當場自殘，造成師生心理嚴重之傷害。此案件，由台大心理衛生中心針對受傷害的同學進行心理重建工作，這是台灣第一例，針對單一災難事件所為之災難心理衛生工作 1991年日月潭船難事件：台中澄清醫院社工師李開敏與林芳皓，針對船難罹難者遺屬作心理衛生諮詢服務，此階段可說是民間、單一機構，自發且主動地在災難後提供心理衛生的服務。 11

台灣災難心理衛生工作的演進 地方政府發動 1997年8月18日溫妮颱風：台北縣市造成嚴重傷害，死亡37人，當時台北市政府衛生局組織了精神醫療團隊，由台北市療臨床心理科魯中興主任擔任心理衛生指揮官，進行下列服務： 1. 前往殯儀館提供罹難家屬安心服務。 2. 前往罹難者家中提供家庭關懷訪視服務。 3. 設立安心專線提供電話服務：此安心專線現已變更，由衛生署在1995年成立0800-788995專線。此為地方政府第一次主動介入災難後之心理衛生服務。 12

台灣災難心理衛生工作的演進 中央政府統合 1998年2月16日華航大園空難：造成202人死亡，引起全國震驚。因應如下 1.行政院責成衛生署提供現場家屬心理衛生關懷救援服務。 2.一周內，邀集衛生局及全國七大精神醫療核心醫院至衛生署研商災難心理衛生救援服務模式，並付諸執行且沿用至今： (1) 縣市衛生局負責整合轄內精神醫療網絡，並由核心醫院提供專業支援。 (2) 提供災難現場心理諮商服務。 (3) 提供災後心理健康篩檢作業。 (4) 高危險群者由縣市衛生局與社會局合作，協助精神醫療專業人員進行災後心理重建工作。 (5) 衛生所地段護士與在地社工員，協助精神醫療專業人員進行家庭訪視。建立平時災難心理衛生救援流程，並定期進行演練。 13

重大災難心理衛生工作實施原則 1.引用緊急醫療救護法界定「重大災難」的定義，乃指單一事故，災害發生後，傷病患人數15人以上。 2.服務對象：包括重大災害之受難者家屬及救災人員。3 3.主要措施： (1)第一階段(一周內)：提供心理支持與衛教，在衛生署(局)署、局長慰問信後進行，告訴災民我們的關心與我們的建議。 (2)第二階段(三個月)：著重危機調適與哀傷輔導，如：急難救助、其他補助。 (3)第三階段(六個月)：強調心理輔導與精神醫療。 4.其他配合事項：辦理教育訓練、編印工作手冊、舉行演習。 14

1999年9月21日 集集大地震:死亡2,453人 受傷:11,305人 房屋全倒52,605間 半倒53,133間 總損失新台幣3538億元 (1999年底中央政府統計)

2001年起台灣災難頻仍 2010年10月 2001年7月 梅姬颱風:死亡38人 桃芝颱風:死亡93人，失蹤129人 2014年7月 復興澎湖空難：死亡48人 2014年8月 高雄氣爆：死亡32人，321人受傷 2015年4月 復興台北空難：死亡43人，17人 受傷 2015年6月 八仙塵暴：死亡12人，受傷499人 (含死亡) 2001年7月 桃芝颱風:死亡93人，失蹤129人 2001年9月 納莉颱風:死亡694人，失蹤10人 2002年5月25日 華航澎湖空難：死亡225人 2003年 SARS：死亡84人 2009年8月8日 莫拉克颱風:死亡609人，失蹤74人(2009、9、1) 16

災情 921地震 88水災 死亡人數 2,453 643 受傷 11,305 1,555 房屋全倒 52,605 722 房屋半倒 53,133 441 總損失 3,538億 164億

因應 921震災災後 心理重建計畫 莫拉克風災災後心理重建計畫 緊急重建階段 長期重建階段 災區精神責任醫院 成立心理復健工作小組 委託災區6縣市辦理災後緊急救就援 長期重建階段 中心年度預算2,000萬元合計4,000萬元共計五年每中心聘專任人員20人名 台中區個案管理986人 南投區個案管理2410人 委託災區6縣市辦理災後心理重建 補助核心醫院、協學會辦理教育訓練 18

預算 作法 921 震災 5.3億 3800萬 4.4億 5200萬 89年至93年 1.前半年災區精神責任醫院 2.成立心理復健工作小組 3.重災區成立南投及台中縣災後心理衛生服務中心 88 水災 1億 1000萬 2000萬 7000萬 98年至101年 1.辦理教育宣導 2.補助核心醫院、協學會辦理教育訓練 3.委託災區6縣市災後心理重建

921震災與PTSD PTSD的部分，陳淑惠與吳英璋等人（Chen , et al., 2002 a , 2002 b ; Chen & Wu , 2006）發現高受災區成人，在震後三個月之後出現較多身心反應，有較多創傷後心理症狀；受損較嚴重或全倒學校學生，有較多之PTSD症狀；東勢與埔里的國中小學生，在一年後仍主訴有再度經歷災變與逃避的PTSD症狀，且有不同暴露程度之效應 （dose effect）；PTSD症狀在兩年之後有逐年下降趨勢。

921震災與PTSD 吳英璋與許文耀（2004）綜合震後三年的災難心理反應研究文獻，認為女性災民比男性有較多之PTSD；教育程度愈低、年齡越大者也有較多之PTSD症狀。這些是屬於「前災難因子」，亦即性別、教育程度、年齡係一生所擁有的，與災難無關，但碰到災難時會反應出它們的效應。「當下的災難因子」亦有影響，如創傷程度愈大，PTSD亦多（此稱之為劑量效應）。「後災難因子」指的是，當社會支持度愈低或資源流失愈多時，PTSD愈多。他們指出就整體而言，後災難因子對PTSD的影響可能最大。

921震災三年追蹤研究 Lai等人（Lai et al., 2004）以252位受訪者所作之估計，完全型PTSD之發生率約為10.3％，國內宋維村醫師在921災後隔年2月之估計，亦約10％左右。至於在震後三年間由9％降到3％，則可能涉及「堅毅性」（resiliency）現象。Seplaki等人（Seplaki, et al., 2006）認為低社經地位、社會隔離者、女性有較高之主訴憂鬱現象；在地震中遭受損失的結果會在54-70歲人身上造成最大的負面心理效應，可能是需在災後負擔更大責任之故；震後三年期間，上述各項因素的正向成分逐漸增加並發揮效果，因之提升對抗災難的堅毅性，使PTSD的罹患率逐步下降。

921震災四年追蹤研究 陳淑惠、吳英璋、與洪福建（Chen, Wu, & Hung, 2004）就其在埔里與東勢所作之四年追蹤研究，推估震後三年，成年人在記憶失能、身體及背部疼痛、睡眠等問題上，都還有30％左右的主訴症狀，並沒有多大改善；但在擔心地震再來（焦慮）與易怒等項上，則有明顯改進，從原先的40％左右降為不到20％。就埔里資料（187人，男54人 女133人）所作的推估，若依照DSM-Ⅳ系統（精神疾病診斷統計手冊第四版）的診斷標準，則在嚴格定義下的完全型PTSD（full PTSD），約從9％降為3％，比國際上的重大震後數據低，其理由並不容易下定論。

創傷壓力症候群及合併症知多少 依據耕莘醫院心理衛生科楊聰財主任等,於民國93年發表於台灣醫學雜誌:九二一集集大地震災後精神疾病研究論文之分析一文中,收集了40篇研究調查進行分析,時間點從震災後2,3週至12,13個月不等;結果顯示創傷壓力症候群依對象,災後月份及評估工具不同可從50%-64%至4.9%-16.5%不等;憂鬱症從6.2%至19.9%不等。 24

創傷壓力症候群及合併症知多少 高雄市立凱旋醫院周煌智副院長以災難為題的博士論文，針對南投縣魚池鄉442名受災戶，於921震災後半年及三年期間，調查精神疾病盛行率，結果顯示，災後三年的變化從7.9％-10.0％明顯降為4.4％，重鬱症雖從9.5％-8.2％降為6.4％；但相對的，藥物依賴濫用及自殺傾向顯著上升，分別從2.7％-3.0％增加為6.4％及從3.8％-3.5％增加為7.2％。此結果不僅止於國內研究，國外報導亦同。 25

創傷壓力症候群及合併症知多少 草屯療養院兒童青少年團隊在草屯鎮國小學童的災後心理衛生工作中， 追蹤評估災難發生半年經篩檢4668名國小二年級學童，其中177名學童進一步診斷及處理，發現災後兩年追蹤高達41名( 32.0 %)仍符合創傷壓力症候群的診斷，但三年後已降至16名(12.5 % ) 。 又嘉南療養院歐陽文貞主任的碩士論文，921震災後在魚池鄉進行的老人憂鬱症的調查研究，結果顯示發生率從半年後的11.6%，降至兩年後的6.9%，乃至三年後的6.5%。 26

創傷壓力症候群及合併症知多少 運用DSM-IV系統的資訊，很多的研究調查結果發現三年之間PTSD下降從約9%降到約3%。其實9%應當是合理，因為很多國內外資料交叉比對也是這樣，至於下降為3%這個現象比較特殊，推斷可能與台灣重災區以農為業的堅毅性（resiliency）文化，還有社區的人脈緊密度比較高有關。 像PTSD在日本、台灣九二一大地震、南亞海嘯的狀況沒有差太多，唯一只有從9%降成3%這個結果不是國際災難的共識或國際災難預後的趨勢，當然在日本有人口外移的因素，九二一震災之後移出的很少，雖然後來外移人口又返回，其他影響因素仍需深入探討。 27

阪神‧淡路震災與自殺率 日本1995年阪神‧淡路大地震後，發現有自殺率下降趨勢，有人因此推論921災區亦應有自殺率下降的現象，其理由是認為由於災民需分心處理重建事務、外界湧入之資源與關懷多、自行或因家庭社區之緊密聯繫而發展出堅毅的因應行為，有以致之。但資料顯示並非如此。Shioiri等人（1999）雖發現1995地震後神戶市的男性自殺率反而降低，但將其理由歸因於高樓自殺件數大量減少之故，因為神戶市多數高樓倒塌，使得採行由上往下跳方式自殺的案件因無大樓而減少。這種情形與過去台灣禁止販售農藥巴拉松的第一、二年，自殺率因之下降一樣

921震災與自殺率 Chou等人（2003）估計災民在地震後的自殺率約是非災民的1.46倍。Yang等人（2005）從72個月（包括震前45個月與震後27個月）的統計資料中，發現受害震區的月平均自殺率，從每月10萬人1.1人升為1.567人，平均增幅為42.3％。但在廣義災區中未直接受損的控制組，則無變化。該一變化趨勢主要發生在震後的前10個月內，自殺率先升後降，在震後十個月之後回歸基礎線。

中央災害防救體系組織架構 衛福部 30

中央至地方防災體系架構 31

衛生福利部災害應變小組心理重建組 （心口司、社工司） 災難心理衛生應變機制 *建置當地災難心理衛生組織網絡 *訂定「災難心理衛生服務緊急動 員計畫」 精神醫療網核心醫院 當地醫院精神科、 民間組織 其他 政府單位 各責任醫院 啟動時機 1.單一縣市轄區心理衛生資源不足 2.災害區域跨多縣市 3.傷亡或失蹤人數達15人以上 各縣市政府衛生局** 社區心理衛生中心 1.災害區域於單一縣市轄區內 2.傷亡或失蹤人數未逾15人 衛生福利部災害應變小組心理重建組 （心口司、社工司） 啟動災難心理衛生機制 請求支援 支援專業人力 請求協助

災難心理衛生政策 依公共衛生概念三段預防概念，規劃災難心理 衛生體系及服務策略方案，包括： 一、初段預防：強調災難心理衛生教育訓練與演習 (整備機制) 二、次段預防：針對篩檢之高風險個案，提供心理 衛生諮詢及心理重建等服務 三、三段預防：持續提供災民與救災人員之心理重 建服務，並將服務模式落實回歸既有之服務模 式，使服務得以連續等

心理重建之基本原則 心理重建和外部生活環境的復原必須同時進行： 各種重建都要融合身心健康的概念。因此協助災民心理重建和外部 生活環境(居住、就業、社會支持系統..等)的重建必須同步進行。 必須運用區域量能提供在地化的服務： 要建置生活重建的支持系統，就需要將在地資源結合外地協助，就近提供就醫、就養、就學、就業等服務，支持系統就能建構得更完整。 必須尊重文化背景與價值觀的差異： 隨著受災族群的不同，心理重建及相關生活重建策略均應保有文化敏感度，建立符合族群價值觀之心理復健模式及介入方案。 有效結合民間資源並擴大組織學習： 民間團體資源豐富，啟動快速，不需繁瑣的過程，因此建立民間資源的聯結非常重要， 也要從平時就做起。 另結合民間資源之同時，跨單位的互相學習亦非常重要，民間團體也要瞭解相關單位部門的運作，組織間才能迅速的配合。

我國的災難心理衛生策略(1) 一、建立災難心理衛生服務體系 （一）健全災難心理衛生組織架構：中央與各直轄市、縣（市）衛生主管機關均應設置專責單位辦理災難心理衛生工作，並建立垂直及橫向聯繫機制，以及各依權責結合產官學及民間團體資源，推動災難心理衛生工作。 （二）研訂災難心理衛生應變及動員機制：輔導各直轄市、縣（市）政府訂定災難心理衛生應變計畫及動員機制，包括分工原則、工作內容及定期辦理演習。

我國的災難心理衛生策略(2) 二、強化災難心理衛生服務網絡 （一）督導直轄市、縣（市）衛生主管機關統整並 盤點所轄精神醫療與心理衛生資源。 （二）督導直轄市、縣（市）衛生主管機關加強與 相關機關（構）及民間團體的協調與聯繫， 以及時提供災民妥適之轉介照會服務，因應 災難發生時所需。

我國的災難心理衛生策略(3) 三、訂定災難心理衛生服務方案 （一）災難發生時，依災情性質、災民傷亡及損失與災民族群分佈等情況，研訂災難各時期之心理重建計畫，並據以訂定災難心理衛生工作計畫、實施及考核方式。 （二）加強民眾心理衛生教育。

我國的災難心理衛生策略(4) 四、辦理災難心理衛生研創方案，包括： （一）編修災難心理衛生人員訓練教材： 依訓練對象（精神醫療專業人員、其他醫事人員、教師、志工及救災人員）編製訓練教材。 （二）規劃培訓災難心理衛生人員及發展認證機制。 （三）建立災難心理衛生人才資料庫。 （四）進行災民心理重建服務模式發展及成效評估之研究。 （五）研訂評估災難心理衛生工作成效之指標。

921心理衛生重建計畫 協助對象: 災難倖存者、受災民眾親友、救援人員、其他社會大眾 計畫目標: 一、降低創傷症候群及相關精神疾病盛行率 二、減少自殺事件、物質濫用的發生 三、加強高危險群之心理輔導，預防精神疾病的發生

921心理衛生重建計畫 四、協助受災民眾、親友及救難人員之心理調適與 復健 五、加強社會大眾之災難心理衛生教育、壓力調適 與情緒管理技巧 策略與措施 一、緊急救援階段(1999年9月22日至2000年6月30日) 二、長期重建階段(2000年7月1日至2004年12月31日)

急性期的角色功能災後一週至兩個月 (一)慢性精神疾病持續維持治療 熱情有餘,整合不足;準備有限,匆促上路； (二)驚嚇反應或哀傷反應的處理 (三)創傷壓力症候群高危險群的辨識篩檢機制 與防疫,內外科人員,社工人員的服務結合 熱情有餘,整合不足;準備有限,匆促上路； 擾民,二度傷害,替代性創傷

露宿停車場

地震不打烊 9月21日上午 照常門診服務

921心理衛生重建計畫 一、緊急重建階段(1999年9月22日—2000年6月30日) (一) 設置「心理衛生諮詢站」 (二) 設置「電話諮詢專線」(080-021-995) (三) 開辦「心理衛生特別門診」不只在災區，在全台灣22個機構，設立28個門診。 (四) 指定各鄉鎮「災區精神醫療責任醫院」指定每一災區鄉鎮單位指定精神醫療院所擔任「災區鄉鎮精神醫療責任醫院」。 服務民眾約 有五萬人次。

921心理衛生重建計畫 (五)、組成「心理衛生工作推動小組」 (1) 教育宣導組(中華心理衛生協會) (2) 教育訓練組(中華民國精神醫學會) (3) 社區服務組(中華民國醫務社會工作協會) (4) 調查研究組(中國心理學會)

亞急性期的角色功能災後三至六個月 (一)針對高危險群主動提供介入處置 (二)對於救災人員主動評估並提供關懷 (三)對於服務群眾的機構單位工作人員給予宣導 1.啟動精神醫療網的運作機制:全國分六個醫療區域依過往由核心醫院自行及協調區域內責任醫院於各區域內工作 2.由衛生署邀集六家核心醫院及各區域內的責任醫院針對重災區台中縣市及南投縣以鄉鎮為單位分配給全國各核心醫院及責任醫院來負責

921心理衛生重建計畫 長期復健階段(2000年---2004年) (六)、拓展「心理復健工作推動小組」 (七)、成立「災難心理衛生工作推動小組」 (八)、2000年6月23日於台中區、南投區各設置一所「災難心理衛生服務中心」(半年後改稱「心理衛生服務中心」)。 每所聘用專業人員20名，兼任精神科醫師及研究員若干名，年度預算約新台幣2000萬元。

慢性復健期的角色功能災後六個月至長期 (一)確立創傷壓力症候群診斷的族群 (二)回歸到一般精神醫療門診的常態,集中人力於上述族群的長期治療及復健 (三)注意合併症的發生,比如焦慮,恐懼,憂鬱,自殺及酒藥物濫用等;予治療處理 1.於兩個重災區各成立災難心理衛生服務中心(台中區與南投區),為五年計 畫,各聘20名專職人員提供社區型的心理復健服務 2.其他地區則回歸各精神醫療網的核心醫院與責任醫院的分工提供心理復健服務

災難各階段精神醫療人員角色分工 護理師 心理師 社工師 精神醫師 備註 初期 （急性期） 檢傷分類、評估、提供身心支持 參與觀察分析個體群體的心理特性、規劃合宜的危機諮商 實地調查、撮合資源 精神健康檢查 需透過內外科,社政.消防.衛政單位的服務介入 中期 (亞急性期） 身體照護、心靈照顧 對高危險群提供心理重建 協助家庭復原 精神狀態評估、轉介及治療 需透過與受創民眾經常直接服務的機構進行篩檢轉介宣導後,進行服務 後期及平時 （復健期） 衛教、訓練、追蹤、研究發展 對高危險群提供心理重建、衛教、訓練、研究發展 整合服務系統、衛教、訓練、研究發展 衛教、訓練、研究發展 依年度災變計畫書執行並有災變演練及心理重建計畫書執行

計畫邏輯模型(program logic model) 對象 假設 過程 結果 影響 921地震， 因壓力或失落 創傷後壓力 症候群增加 影響生產力及 生活品質 篩檢及評估 心理衛生需求 失親者 高危險群 追蹤率↑ 改善全國民眾對 精神心理疾病 的認識和就醫 心理障礙 兒童 就醫率改善率: 各院壓力疾患之 門診人次成長↑ 推廣減壓訓練 建立國內災難及 社區心理衛生 工作模式 重傷者 民眾缺乏對 精神心理疾病 的認識或顧忌 不願就醫 組合屋 居民 教育宣導活動 每鄉鎮宣導率↑ 培訓國內社區 心理衛生工作 人才 高壓群 廣佈巡迴 醫療門診 巡迴門診 利用率 ↑ 災後資源缺乏 生活失序 沒有能力就醫 其他心理 創傷需求 外展式個管 管理輔導 社區資源 參與率，轉介率↑ 災民問題複雜 多面向 建立轉介網路 國內無經驗 相關工作人員 教育訓練 區內相關工作 人員受訓率↑

南投災難心理衛生中心五大策略 (一)建立能長久運作的基礎建設 (Infrastructure) (二)評估災民及社區心理衛生問題及需求 (三)災後創傷壓力服務專案 (四)自殺防治專案 (五)社區宣導與心理衛生促進

建立基地 創傷復健工作 自殺防治工作 校園心理衛生工作 大眾宣導工作 人員訓練工作 研究發展工作 埔里分站 草屯中心 (2001.12.26-2005.12.31) 埔里分站 (2001.12.3-2004.12.1) 竹山分站 (2001.7.27-2004.9.30)

執行長：陳快樂院長 副執行長：鄭若瑟副院長 南投區心理衛生服務中心 執行長：陳快樂院長 副執行長：鄭若瑟副院長 執行秘書 陳美汀課長 陳俊鶯主任 健 康 促 進 組 資 源 連 結 個 案 服 務 一般行政 公關資源 教育宣導 教育訓練 社區服務 組織圖

社區心理衛生工作策略範疇關係圖 資源網絡連結 社區心理衛生教育宣導 工作模式 表單／資訊 人員訓練 自殺防治 評估心理衛生 心理創傷服務 建立infrastructure 資源網絡連結 社區心理衛生教育宣導 工作模式 表單／資訊 人員訓練 Case finding 2 自殺防治 評估心理衛生 問題需求 心理創傷服務 Case finding 1

建立工作流程 教育宣導 高風險群 (主動接觸) 高得分個案 篩檢 定點服務& 家訪、學校訪 其他轉介 評估 個別或團體輔導 24 小時 熱線 高危險群: 失親者，重傷者，兒童老人 組合屋災民，救災者 其他弱勢族群 教育宣導 高風險群 (主動接觸) 高得分個案 篩檢 定點服務& 其他轉介 家訪、學校訪 評估 個別或團體輔導 24 小時 熱線 追蹤或 進一步轉診

標準化作業與知識庫

災難處遇流程流程圖 個案篩檢 啟動緊急應變機制 追蹤 蒐 集、評估 災情資訊 開案服務 不開案 行前工作規劃 與準備 YES 創傷個案 服務流程 確立服務方式 結案

衛生局組合屋健康篩檢 衛生局委託組合屋篩檢用CHQ >= 4 加SPAN >= 5，住組合屋列為優先訪視 其餘書面通知

921震災心理復健服務成果 本中心針對九二一震災心理創傷高危險群個案之追蹤列管與心理復健工作成果。截至九十三年八月底止已累計九二一個案之家訪達6354人次，電訪達3634人次，心理輔導達1328人次，電話諮詢達1178人次，列管個案達986人。

資源整合 緊急救援期 長期復健前期 長期復健中期 長期復健後期 關懷支持 壓力疏解 協助因應 辦識個案 創傷 復健 憂鬱自殺防治 酒藥癮防治 心理健康促進 啟動單位 災區縣市政府衛生局處 災區縣市政府衛生局或 災難專責機構 連結整合單位機構團體 災區縣市政府各局處尤其社政民政等及他縣市政府 災區核心醫院及他區核心醫院 健康中心或衛生所 責任醫院 區鄉鎮公所 專業公會協會及全國性專業公會學會 志工(宗教)團體 民間團體 媒體 災區縣市政府各局處尤其社政教育勞政等 災區核心醫院責任醫院 災區健康中心或衛生所災區專業公會協會 災區志工(宗教)團體 災區民間社會福利團體 災區媒體 災區縣市政府各局處尤其社政警消教育勞政等 災區警察總局 災區地檢署 災區民間社會福利團體災區媒體 災區縣市政府各局處尤其教育勞政等 災區各級學校

災後心理防災與復健工作內涵（吳2009） 個人層面 家庭層面 學校層面 社區 (鄉鎮村里) (縣市全國) 心理 急救期 0-3個月 心理急救 危機介入 身體危險狀態的立即處理 心理危險狀態的立即處理 環境危險狀態的立即處理 安全 與 溝通 受創的個人 受創的家庭 受創的學校 受創的社區 受驚嚇的個人 受驚嚇的家庭 受驚嚇的學校 受驚嚇的社區 緊急心理 重建期 1-6個月 心理處置 聊解與接受自己在 災變下的心理反應 接收與瞭解相關資訊 恢復個人的因應能力 恢復個人的社會互動 與社會參與 提升 因應 能力 長期心理 6-60個月 心理治療 建立災變後的 「受災的意義」 建立新的生命目標 災變 後的 成長 嬰幼兒/兒童 青少年/青年 成年人 老年人

災後心理工作模式─主動服務、資源整合 災難心理衛生服務中心 轉 介 學校心理衛生 特殊機構 居民服務 縣衛生局衛生所 家支中心 媒體 宣導 個案管理 社區心理健康促進活動 精神醫療單位 (含中心駐診) 心理創傷 生活需求 精神疾病 結案 其他災民 服務網絡 自殺防 治網絡 轉 介 生活重建 服務中心

自殺防治宣導 校園宣導 里民大會宣導

以兒童青少年為對象的教育宣導活動 以

南投縣之防治策略(2003修訂) 總目標：2004年本縣自殺率降至全台三名以外 共有五個策略目標十七個策略及相關行動方案： (85年以年來皆在前三名) 共有五個策略目標十七個策略及相關行動方案： 1.降低自殺倖存者及其家屬自殺風險 Reduce suicide risk of attempters and their families 2.降低自殺企圖者死亡率 Reduce mortality of suicide attempters 3.降低危險群自殺發生率 Reduce suicide risk of vulnerable groups 4.強化社會及家庭支持網路 Strengthen social and family support network 5.促進社區心理衛生 Promote community mental health Support attempters, families, vulnerables & community promotion

兩災區近五年自殺死亡率 每十萬人

台中縣、南投縣自殺死亡率 921大地震1999年9月21日 2000年6月23日至2004年成立南投及台中縣災後心理衛生服務中心 該期全國自殺死亡率持續增加，南投縣自2002年下降至2004年， 台中縣自2001年下降至2003年。

八八風災前後自殺死亡率 99年1-6月與98年同期自殺死亡率:全國下降 12.71% 88災區除了嘉義縣增加外，其他五縣皆有下降。

Comparison of two earthquake Kobe Earthquake date：1995.1.17 5:46 am scale：7.2 Richter Scale dead：6,432 injured：43,792 Totally damaged households：104,900 Taiwan Earthquake date：1999.9.21 1:47am scale：7.6 Richter Scale dead：2,329 injured：11,305 Totally damaged households： 47,725

日本與台灣的精神保健體系整備的特徴 日本 台湾 花費約１世紀徐緩地發展 主要由國家整備法律 公立病院較少、醫療現場以民間精神病院為主 以一定的速度由病院為中心移行至地域精神保健 都市以門診較多 地域醫療精神網路的中心是衛生所 精神保健福祉中心相談員的機能受限定 政府行政組織階層不明確 重視非正式的醫療精神網路 大学醫學研究機關的力量分散 在1980年以後的20年內急速整備 國家發揮強力的領導能力 以公家病院為主發揮機能 以病院中心的醫療 以公家病院為地域醫療精神網路的中樞 政府行政組織階層明確 重視正式的醫療精神網路 衛生所介入精神醫療有限定 大学（台彎大学）的影響力大

南投模式 由精神專科醫院承辦，與衛生局合作 非“Hospital base” 而是「專業人員社區外展服務為骨幹、結合公共衛生及公私立社會資源為網絡」之三級預防服務模式 “Hybrid model“

台中區.南投區心理衛生服務中心 台中區 南投區 主導單位 運作單位 服務模式 台中縣衛生局 獨立執行 以資源整合為主 草屯療養院 以個案管理為主 、 (楊聰財等人，2004) 2005年12月31日，兩中心功成身退: 1、發展模式 3、促進法制 2、喚起重視 4、建立體制

專科醫院與衛生局合作模式 醫院 衛生局 專業人員充足 有公權力 專業計畫及執行 與縣府部門易協調 工具(量表等)充足 深入基層 研究發展 訓練課程與成長 衛生局 有公權力 與縣府部門易協調 深入基層 民眾接受度高 三級及評估治療 提供衛生局人員專業訓練及臨床督導 資源整合以推動一二級預防

精神醫療網 75年行政院衛生署核定 核心醫院任務： 協調聯繫 輔導支援 教育訓練 轉介照會 社區服務 北縣:八里? 台北:市療 北區 桃療 中區 草療 南區 成大精神科 (嘉南?) 花東:玉里 高屏 凱旋醫院 (澎湖) (澎湖醫院) 台北:市療 北縣:八里? 75年行政院衛生署核定 核心醫院任務： 協調聯繫 輔導支援 教育訓練 轉介照會 社區服務

精神醫療與心理衛生服務體系圖 關懷網絡 衛生署 政策協調 政策規劃研究 精神衛生主管部門 政策推動 公立療養院 各委員會 其他政策研究 自殺防治研究中心 政策推動 其他政策研究 跨部會協調會 公立療養院 各縣市衛生局 (心衛中心) 綜合醫院 精神醫療 各縣市社會局 精神醫療 校園心理衛生 社區照顧復健 社區心理衛生 各縣市勞工局 基層醫療 自殺防治 教育宣導 其他公私機構 成癮防治 家暴等專案 偏遠區精神醫療 人員訓練 關懷網絡

建議 一 (一)各縣市依人口比例設置心理衛生中心及人員 (二)輔導各精神醫療網核心醫院，使成為縣市心理衛生中心人員訓練與督導中心 (三)輔導各縣市成立心理衛生關懷網絡 (四)建立標準化篩檢評估工具，標準化工作模式，訓練課程，衛教課程 (五)建立電腦化資料庫與資源庫 (六)支助相關創傷壓力、自殺研究計畫 (七)薦送人員出國訓練 (八)建立國際合作

災難心理復健工作:一致性標準化 各自發揮獨立作業 服務對象及區域缺乏整合 資源均衡投入 發揮最大效益 救災及心理復健工作一致性標準化 人員培訓及認證

平時準備及演練 百年大震,無預警,無經驗 指揮中心及分組分工,運作機制 未備計畫及大型演練的經驗 (二)風險評估 (三)定期演練 (一)救災計畫 指揮中心及分組分工,運作機制 (二)風險評估 (三)定期演練 百年大震,無預警,無經驗 未備計畫及大型演練的經驗

編製災難心理衛生專業訓練教材及培訓種子師資計畫成果 1.各國文獻資料收集與整理 2.專業災難心理衛生需求調查 編製災難心理衛生專業訓練教材及培訓種子師資計畫成果 1.各國文獻資料收集與整理 2.專業災難心理衛生需求調查 2011-2012年 已蒐集美國或英國、日本、澳洲等四個先進國家或民間組織發展之災難心理衛生專業訓練與認證資料，共計國內書籍、文獻86篇，並整理國外書籍、文獻40篇。 編製完成專業災難心理衛生需求問卷。送出問卷105份，回收有效問卷60份並整理分析國內對災難心理衛生教育的需要

3.辦理教育訓練培訓種子師資訓練課程並培訓種子師資 4.依培訓課程內容編製災難心理衛生專業訓練教材 3.辦理教育訓練培訓種子師資訓練課程並培訓種子師資 4.依培訓課程內容編製災難心理衛生專業訓練教材 建立種子師資培訓之講師名單，其中邀請到16國內專家擔任講師。召開課程規劃與教材說明座談會，取得講師共識，辦理四天共25小時教育訓練課程活動共培訓種子師資102人。 建立並邀請種子師資培訓課 程之講師共16位專家擔任講 師，並提供教材內容。編製 災難心理衛生教材手冊，多 媒體 影音教材三片。

災難心理衛生教材手冊內容 手冊共分成五大篇九大章，依序為減災預防、應變準備、緊急反應、復原重建、實務演練等五篇 每篇並依內容分成觀念共識、文化差異之敏感度、助人者之自我照護、災難心理衛生服務系統與資源連結、心理急救、高風險群篩檢－壓力反應及災難衡鑑量表、心理處遇策略、團體介入技巧、救災實務演練等九章 83

建議二 認證機制的建立與執行：因專業的訓練是有持續性的，因此由指定公信的機構辦理資格的認證與訓練及後續展延的機制等事宜，能有更長遠的規畫，對於未來災難心理衛生專業工作推展是很重要的。 敎材編修更新：本次教材雖己編製，但後續仍需更新修正，才能符合使用，另外如(1).簡便隨身手冊的編寫(2).相關量表版權的取得或編制(3).不同文化的內容，都是未來在教材的更新可考慮。2015年衛福部心口司已委託辦理修訂版,酌加入人禍災難內容. 教育訓練的推廣：本計畫乃種子師資的培訓，未來心理衛生專業救災人員的訓練應考慮在地化與社區化，因此建議可以由各地醫療網核心醫院或衛生局來辦理，另外因地制宜考量課程時數、師資的推薦及課程實務與演練的比重，都是未來辦理訓練重要參考。已於2015年在北中南東四區委託四家核心醫院辦理.

結論:災難型態多元化

災難心理衛生專業發展及人員訓練機制待精進 災難心理衛生工作推展之挑戰 挑戰 災難樣態漸趨多元、複雜度提高 水平(跨單位)整合困難 長期重建資源不足 災難心理衛生專業發展及人員訓練機制待精進 特殊族群之心理重建(原住民、燒燙傷..) 自殺死亡率上升??? 86

災難心理衛生專業發展及人員訓練機制待精進 策進作為及展望 挑戰 災難樣態漸趨多元、複雜度提高 水平(跨單位)整合困難 長期重建資源不足 災難心理衛生專業發展及人員訓練機制待精進 特殊族群之心理重建(原住民、燒燙傷..) 聯結與民間組織(機構)資源網絡 制度化培育專業人員，並建置災難心理衛生人員資料庫 成立災難專管中心，統籌各項重建需求 發展全方位之災難心理衛生應變機制，以因應各類樣態之災難 考量文化或災難特殊性，精進災難心理衛生服務方案 87

回饋與感想 感謝所有一起走過災難的夥伴我們 一.災難衝擊考驗出,平日社區心理健康的營造成果 二.韌性培養的成果與災難後身心反應,乃至於各種精神疾病的發生,或惡化,酒精,藥物濫用,或成癮,自殺等行為;息息相關 三.韌性培養的成果又與個人過往重大壓力事件經驗有關 感謝所有一起走過災難的夥伴我們 得以 共同成長茁壯

謝謝﹗敬請指教