卢才义 中国人民解放军总医院 老年心血管病研究所 老年房颤的诊治进展 卢才义 中国人民解放军总医院 老年心血管病研究所

老年房颤 流行病学 临床特点 发病机制 治疗措施

房颤流行病学 老年人群中最常见的心律失常 风险因素：高血压、糖尿病、心脏瓣膜病和慢性心衰 发病率： 80岁以上人群10% 60岁以上人群1% 50岁以下人群只有0.1% 校正后的房颤发生率随着年龄的增长逐渐的增加，部分由于年龄的增长相关风险因素的发生率也相应的增加

Population with atrial fibrillation 美国房颤年龄分布图 U.S. population x 1000 Population with AF x 1000 30,000 20,000 10,000 Population with atrial fibrillation 500 400 300 200 100 U.S. population <5 5- 9 10- 14 15- 19 20- 24 25- 29 30- 34 35- 39 40- 44 45- 49 50- 54 55- 59 60- 64 65- 69 70- 74 75- 79 80- 84 85- 89 90- 94 >95 Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473. Age, yr Am J Cardiol 1994;74:236 –241

临床特点 多数有血流动力学的改变 进行常规检查包括心电图来辅助诊断 甲状腺疾病应该给予控制 心肌缺血发生率高 心动过缓发生率高 房颤血栓性卒中的发生率随年龄逐渐增加

老年房颤发生机制 Nature 2002;415:219

老年房颤发生机制 心房有效不应期（ERP）延长 右房和冠状窦传导时间延长 P 波时程延长 低电压和缓慢传导区域弥漫性改变 碎裂电位增加 心脏疾病导致心房重构

老年房颤治疗 预防卒中 控制心率 控制心律

CHADS2 评分 Score 0: 阿司匹林, 81–325 mg /天 风险标准 Score 心衰 1 高血压 年龄＞75 糖尿病 卒中和一过性缺血 2 Score 0: 阿司匹林, 81–325 mg /天 Score 1: 阿司匹林 81–325 mg/天 或华法林靶剂量 INR 2–3 Score≥2:华法林靶剂量 INR 2–3

老年房颤患者华法林和 阿司匹林治疗评价 (BAFTA Study) 973 名 75 岁以上老年人 华法林 (目标INR 2–3) 或 阿司匹林 (75 mg /天). 平均随访 2.7 年 主要终点事件： 卒中 颅内出血 动脉血栓 Lancet 2007; 370: 493–503

治疗分配Kaplan-Meier 曲线图

主要事件的时间Kaplan-Meier曲线图

各亚组所有主要事件相对风险

BAFTA研究支持所有超过75岁的房颤患者进行抗凝治疗(华法林，INR 2-3)

房颤高龄患者华法林和阿司匹林卒中预防 (WASPO study) 华法林 (n = 36) 阿司匹林300mg(n = 39) P 综合预后 9(25%) 17(44%) 0.114 副作用 2 (6%) 13 (33%) 0.002 死亡 1 2 卒中 TIA 其他栓塞 严重的出血 3 不能忍受的副作用 7 2 次INR 4.5 自动退出 4

WASPO 研究 华法林显著降低中风的风险，但老年人使用不足 过分担心安全问题 在该研究中高龄患者使用华法林较阿司匹林（300mg）耐受性好、副作用少

出血风险 随着年龄增加 华法林相关的出血风险 在0.3% - 10% J Am Geriatr Soc. 2006;54: 1231-1236

出血的风险因素 过度抗凝 INR变异性 有卒中和胃肠道出血病史 高血压 同时服用阿司匹林 贫血 肾功能不全 神经精神疾病 恶性肿瘤 多重用药和教育不足

预防卒中 老年患者抗凝治疗优于阿司匹林 颅内出血的发生率较高 严密监测 INR 非常重要 当 INR≤2.0 时容易发生血栓性卒中

老年患者华法林治疗 需要剂量更低 可能在治疗范围以外 达到治疗剂量需要时间延迟 开始使用华法林时非常谨慎 考虑到认知和功能的损伤 心理社会危险因素 跌倒高风险的患者慎用华法林

老年患者心率和节律的控制?

AFFIRM “房颤节律控制随访研究” 北美研究 4060 名患者 平均年龄 70岁 70%高血压, 64% 左房扩大, 38%缺血性心脏病 心率 (+抗凝) vs 节律 (+/- 抗凝) 5年死亡率: 心率 310, 节律 356 (P=0.08) North American Study The primary end point was overall mortality 4060 patients Mean age 70 years 40% Women At least 65 years of age Or have other risk factors for stroke or death No contraindications to antiarrhythmic or anticoagulation therapy70.8 % hypertension, 38.2 % coronary artery disease 3311 echocardiograms Left atrium was enlarged in 64.7 % Left ventricular function impaired in 26 % Rate control and anticoagulation with warfarin Rhythm control with the use of warfarin left up to the discretion of the investigator. N Engl J Med 2002 Dec 5;347(23):1825-33. NEJM 2002, 347(23):1825-33

AFFIRM Cumulative Mortality from Any Cause in the Rhythm-Control Group and the Rate-Control Group. Time zero is the day of randomization. Data have been truncated at five years.

AFFIRM 节律控制组住院率更高 节律控制组药物副作用更多 两组停用华法林或INR低于治疗剂量时多数都发生卒中

AFFIRM 节律转复并不优于心率控制 心率控制具有潜在的优势，如药物副作用低等 高风险患者应该继续进行抗凝治疗

RACE “持续性房颤心率控制和节律转复比较” 522 名患者，以前有过心脏复律史 死亡/严重的心血管疾病发生率分别为 17.2%，22.6%（P=0.11） 转复组心血管事件发生率更高 Persistent atrial fibrillation after a previous DCC received treatment aimed at rate control or rhythm control The end point was a composite of death from cardiovascular causes, heart failure, thromboembolic complications, bleeding, implantation of a pacemaker, and severe adverse effects of drugs The distribution of the various components of the primary end point was similar in the rate-control and rhythm-control groups. N Engl J Med 2002;347(23):1834-40

RACE Kaplan–Meier Curves for Event-free Survival in the Rate-Control and Rhythm-Control Groups.

为何节律转复不能减少血栓风险？ 尽管成功转复和进行抗心律失常药物治疗，间歇性（阵发性）或持续性（慢性）房颤间断监测一年内复发率是35至60％ 连续监测18个月房颤复发率高达88%（房颤植入永久起搏监测功能和电描记图记录）

为何节律转复不能减少血栓风险？ 90%房颤复发者没有症状 无症状发作超过48小时 连续监测的患者当中17%复发房颤 房颤延长发作患者中，血栓形成可以导致血栓栓塞

RACE 防止死亡和心血管发病率的病因，心率控制不次于节律转复，是持续性房颤电复律后适合的治疗

结论 心率控制和节律转复组血栓发生率相等 血栓发生主要在停止使用华法林或INR低于治疗的剂量范围后 两项研究都显示心率控制组主要终点事件发生率趋于更低（AFFIRM研究中死亡率的危险比0.87， RACE 研究中0.73）

其他研究 PIAF 2000（药理干预心房颤动）and STAF 2003 (房颤治疗策略)也发现在发病率、死亡率和生活质量方面心率控制不次于节律转复 这4项随机试验表明，对于房颤复发的患者心率的控制可以作为节律转复治疗的替代治疗

研究数据的局限 入选的老年患者 (>68) 在节律转复组选择性的进行抗凝治疗 症状轻 不能推广到 年轻患者 长期房颤 新发房颤 持续房颤有明显症状的患者 左室功能差的患者 One issue is patient age. The mean age in AFFIRM and RACE was 70 and 68 years, respectively It is therefore uncertain if younger healthy patients might benefit from more aggressive rhythm control A second limitation is that approximately one-half of patients in AFFIRM who had a detailed history had symptomatic episodes of AF that occurred less often than once per month Such patients would be expected to derive little symptomatic benefit from rhythm control, and the results may not directly apply to patients with frequent episodes of symptomatic AF A third limitation is that, as mentioned above, the use of antiarrhythmic drugs in AFFIRM was associated with a significant increase in mortality (hazard ratio 1.49), which was due to noncardiovascular causes, while the presence of sinus rhythm was associated with a significant reduction in mortality (hazard ratio 0.53) A similar benefit from being in sinus rhythm (relative risk 0.44) was noted in the DIAMOND trial that compared dofetilide to placebo in patients with reduced left ventricular function However, the presence of AF is known to have an adverse haemodynamic impact in such patients

心率控制 地尔硫卓，维拉帕米和β受体阻滞剂可用于无收缩功能障碍的患者 所有这些药物都可能引起老年患者心动过缓和心脏传导阻滞 胺碘酮或洋地黄可用于有收缩功能障碍的患者 目标心率控制在静息状态下 80次/ min和 6分钟步行试验心率< 110次/分

节律控制 致心律失常和药物间相互作用的风险增加 老年人肝、肾清除率降低 多重用药的可能性增加 药物的选择取决于病人的安全和医疗条件 氟卡尼和普罗帕酮增加结构性心脏病患者的死亡率 对于肾功能损害患者应避免使用索他洛尔和多非利特

节律控制 心力衰竭患者胺碘酮似乎有效和安全 当开始使用胺碘酮时应该减少华法林和地高辛剂量 缺血性疾病患者可以使用索他洛尔 多非利特增加转复和维持窦性心律的可能性而不增加死亡率

房颤心率和节律控制的侵入性治疗 植入起搏器进行房室结消融 心房颤动导管射频消融

植入起搏器进行房室结消融 从1990年至1998年在Mayo心脏中心的房颤病人 350位患者接受了房室结消融和起搏器植入 观察比较两组人群的生存率 N Engl J Med 2001,344:1043-1051

房室结射频消融和药物组生存率的观察 Observed Survival among Patients Who Underwent Ablation of the Atrioventricular Node and among Controls Treated with Drugs for Atrial Fibrillation, and Expected Survival Rates Based on Mortality in an Age- and Sex-Matched General Population. As shown in Panel A, observed survival among patients who underwent ablation of the atrioventricular node and implantation of a permanent pacemaker for atrial fibrillation between 1990 and 1998 was worse than the expected survival based on mortality among age- and sex-matched members of the Minnesota population (P<0.001); however, it was similar to the survival among controls treated with drugs for atrial fibrillation (P=0.44). In the subgroup of patients with congestive heart failure (Panel B), the survival among the 115 patients who underwent ablation was similar to that among the 58 controls treated with drugs (P=0.75). In the subgroup with coronary artery disease (Panel C), the survival rates were not significantly different for the 156 patients who underwent ablation and the 83 controls treated with drugs (P=0.85).

结 论 对于没有潜在心脏疾病的房颤患者，房室结消融后的预期生存率与普通人群相似 房颤患者长期预后无论是否接受消融治疗或药物治疗都是相似的 结 论 对于没有潜在心脏疾病的房颤患者，房室结消融后的预期生存率与普通人群相似 房颤患者长期预后无论是否接受消融治疗或药物治疗都是相似的 通过房室结消融控制心室率和永久性起搏植入不影响长期生存率

老年房颤患者导管射频消融治疗 1,165 名患者 超过 7年 射频操作完全一致 3个不同年龄组 J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 621-626

临床特点

房颤射频治疗后长期房颤控制

3个年龄组并发症发生率和数量

结 论 女性比例更高 高血压/结构性心脏病发生率更高 射频消融并不增加风险性 更可能维持抗心律失常药物

心衰患者房颤治疗 (AF-CHF试验) 多中心、随机试验 1376 名患者 LVEF≤35% , 有房颤病史 节律控制组682 患者 (66±11ys) and 心率控制组694 患者 (67±11ys) 平均随访 37 个月 The presence or absence of atrial fibrillation was confirmed on 12-lead electrocardiography at each follow-up visit (Panel A) and on electrocardiography, as documented through chart review, between visits (Panel B). N Engl J Med 2008; 358:2667-2677

房颤和慢性心衰患者的治疗 节律控制 电转复 抗心律失常药物 胺碘酮,索他洛尔或多非利特维持窦性心律 非药物治疗 心率控制 ß-受体阻滞剂 地高辛 房室结射频消融和起 搏器植入 心衰 ACEI ARB ß-受体阻滞剂 CRT or CRT-D 所有房颤患者都推荐建议进行抗凝治疗!

Kaplan–Meier 心血管死亡病因评估 (主要预后) Among 1376 patients with atrial fibrillation and congestive heart failure who were followed for a mean of 37 months, 182 patients (27%) in the rhythm-control group died from cardiovascular causes, as compared with 175 patients (25%) in the rate-control group (hazard ratio, 1.06; 95% confidence interval, 0.86 to 1.30).

Kaplan–Meier 次要预后的评估 None of the secondary outcomes differed significantly between the treatment groups

房颤合并心衰患者，与心率控制治疗相比常规的节律控制治疗不能减少心血管病因死亡率

概 要 基质 纤维化程度高 细胞间连接降低 现有心脏疾病心房重构 血栓栓塞 卒中风险增加 抗凝出血风险增加 心率控制 概 要 基质 纤维化程度高 细胞间连接降低 现有心脏疾病心房重构 血栓栓塞 卒中风险增加 抗凝出血风险增加 心率控制 房室结传导时间增加导致心室率降低 药物代谢差异 节律控制 抗心律失常药物副作用 射频消融 发病率 操作并发症 长期预后 心房基质差异