临床医学导论 Introduction to Clinic Medicine 任国胜 重庆医科大学临床学院

临床医学 普通基础课 临床医学导论

医学发展与中西方医学比较

第一节 现代医学的主要发展 器官移植 1 微创外科的发展史及现状 2 医学影像学的发展 3

器官移植------外科学发展的里程碑 器官移植 (Organ transplantation) 用手术的办法，将保持活力的器官全部或一部分移植到自身的另一部位或另一个体体内的某一部位，吻合主要血供通道和其他 功能性管道主干，替代 原有病变器官的全部或 部分功能。

器官移植发展简史 技术上的三大难关 1）血管缝合术：1905年法国卡雷尔发明。 2）移植器官保存： 1967年和1969年由美国的F.O.贝尔泽和G.M.科林斯创制出降温灌洗技术。 3） 免疫抑制方法：排斥反应 1960年代陆续发现有临床实效的免疫抑制药：硫唑嘌呤、泼尼松环磷酰胺等。 1）移植器官一旦植入受者体内，必须立刻接通血管，以恢复血供，使细胞赖以存活，这就要求有一套不同于缝合一般组织的完善的血管吻合操作方法。 2）直到1967年由F.O.贝尔泽、1969年由G.M.科林斯（均为美国人）分别创制出实用的降温灌洗技术，包括一种特制的灌洗溶液，可以安全地保存供移植用肾的活性达24小时。这样才赢得器官移植手术所需的足够时间。受者作为生物有着一种天赋的能力和机构（免疫机构），能对进入其体内的外来“非己”组织器官加以识别、控制、摧毁和消灭。这种生理免疫过程在临床器官移植上表现为排斥反应，导致移植器官破坏和移植失败到1960年代才陆续发现有临床实效的免疫抑制药物：

器官移植现状 全球超100万例次 40万绝症患者重生 2008年统计： 我国移植总量居世界第二

器官移植现状 肾脏：最先开展的器官（1954年），目前效果最 好，最长存活40年。 我国：1960年吴阶平院士率先开展，我国超 100余家医院可以开展，年移植量仅次于美国， 术后最长存活20年。

器官移植现状 肝脏:1963年美国首例，数量仅次于肾移植，术后 最长存活40余年。 我国移植量居全球第二。

器官移植现状 心脏:1967年南非首例， 最长存活20年。 我国：1978年成功，为亚洲首例。 胰腺:1966年美国首例，多与肾脏联合移植。 我国：1989年成功，发展中。 肺: 1963年美国首例，80年代长足进展。 我国：相对滞后，90年代开始快速发展。 1）1967年12月,南非开普敦Barnard医生成功地进行了世界第1例人的原位心脏移植,虽然移植后患者因肺部感染仅存活了18天,但这次手术的成功却在世界上引起了人们对于心脏移植的重视。他的第2例心脏移植患者存活了20个月。 2）胰腺移植多数是与肾脏移植同时进行的，主要用于治疗晚期糖尿病、I型糖尿病、和胰切除后糖尿病。 3）自1963年，美国密西西比大学James Hardy医生了第一例人类肺移植，之后20年虽进行了40余例均未成功。1983年多伦多大学Cooper医生成功地为一例肺纤维化病人施行单肺移植，生存6年半余，标志了现代肺移植的开端，目前全世界已完成2万多例临床肺移植，技术成熟，疗效明确，很多病人在接受肺移植手术后长期生存，并拥有良好的生活质量。 10

器官移植现状 骨髓移植：将正常人的造血干细胞通过静脉输注到患者体内，重建患者的造血功能和免疫功能。 1956年美国首例，现已在临床中广泛开展。 各种血液肿瘤、 再生不良性贫血症、 重度地中海型贫血症 骨髓移植（Bone marrow transplantation），是将正常人的造血干细胞通过静脉输注到患者体内，重建患者的造血功能和免疫功能，达到治疗某些疾病的目的。骨髓移植是各种血液肿瘤、再生不良性贫血症、重度地中海型贫血症以及一些先天性免疫缺乏症或代谢性疾病的根本治疗方法。约60%的成人急性白血病患者，经过异基因或同基因骨髓移植可达3年以上长生存期，部分可达5～6年以上。 现在捐赠骨髓已不再抽取骨髓，而只是“献血”了。而且，由于技术的进步，现在运用造血干细胞“动员”技术，只需采集分离约50-200毫升外周血即可得到足够数量的造血干细胞。采集足够数量的造血干细胞后，血液可回输到捐献者体内。 骨髓的重要功能就是产生生成各种血细胞的干细胞，这些干细胞通过分化再生成各种血细胞如红细胞、白细胞、血小板、淋巴细胞等，简单的说骨髓的作用就是造血功能。 11

器官移植展望 1989年12月3日，美国匹兹堡大学的器官移植专家，经过21个半小时的努力，成功地为辛迪－马丁妇女进行了世界首例心脏、肝脏和肾脏多器官移植手术。 这位名叫辛迪－马丁的妇女是第二次接受移植手术治疗。三年前她曾做过心脏移植手术，但她体内对移入的心脏产生了排斥作用，并患了肝炎和肾功能障碍。马丁手术后情况正常。 12

器官移植展望 2011年7月8日，瑞典卡罗林斯卡大学医院成功完成了全 球首例人造器官移植。 瑞典的医生在对贝耶内的气管进行三维扫描之后，把影像数据传到伦敦大学学院。在那里，科学家们制作了一个人造气管支架。支架完成后被从伦敦送到了斯德哥尔摩，瑞典医生把它浸泡在贝恩的骨髓干细胞之中。两天内干细胞就与支架完美结合，形成一个新气管。由于人工气管在移植前跟病人的骨髓干细胞已经“浑然一体”，移植后并没有出现排异现象。贝耶内目前健康状况良好，正在康复中。 这例手术的重大意义在于它显示，未来的器官移植可能不再以器官捐献为必要条件。在不久的将来，患者也许不必因为苦等不到捐献器官而死亡，器官移植引发的“斥异”问题也可能得到根本性的解决。 人造气管支架 2011年7月8日，瑞典卡罗林斯卡大学医院成功完成了全 球首例人造器官移植。 2011年至今，全球有600多人接受过5个器官移植手术 13

器官移植展望 法蒂玛·安萨里现年26岁，2007年在迈阿密市杰克逊纪念医院接受器官移植，今年2月26日同样在这家医院接受剖腹产手术，诞下一名大约4斤的女婴。她13日怀抱女儿在医院与媒体见面。 根据肠移植协会的最新数据，2011年至今，全球有600多人接受过5个器官移植手术。 法蒂玛·安萨里今年在美国迈阿密一家医院诞下一名女婴，因她先前接受过肝脏、胰腺、胃、大肠和小肠移植，成为世界上首例接受5个器官移植后成功分娩的患者。 14

微创外科---现代外科发展史上的革命 对疾病的诊断还是治疗，都必将会在肉体和精神上遭受到一定的损伤、创伤或伤害，但其程度则可能有所不同。 病人付出尽量小的代价而达到同样良好的效果 ——医生不断追求的目标 概念：微创的概念来源当人们患病后走进医院，在完成医疗的全过程中，无论是对疾病的诊断还是治疗，都必将会在肉体和精神上遭受到一定的损伤、创伤或伤害，但其程度则可能有所不同。 “尽可能少或小的创伤”，使患者达到和保持最佳的内环境稳定(局部和全身)状态，是医生不断追求的目标；“达到病人付出尽量小的代价而达到同样良好的效果，这是医学史上永恒的主题”。早在公元前4世纪，古希腊医学家Hippocrates告戒医生“不要作得过多”，其中就已经蕴涵了“尽可能小的创伤”的观念。随着现代科学技术和医学科学技术不断发展，英文医学文献中出现了minimally invasive一词：1985年英国泌尿外科医生 Payne 和Wickham在内镜治疗泌尿道结石的报道中首次使用minimally invasive procedure一词，中文的词义为“微侵入”或“微侵袭操作”；根据字义的内涵理解和中文的精练与习惯，minimally invasive被译为“微创”并且被广泛采用。然而，“什么才称‘微创’？当前尚没有一个共同的尺度和统一的定义”。 15

微创外科---现代外科发展史上的革命 微创外科(Minimally Invasive Surgery MIS 、Minimal Access Surgery MAS): 通过微小创伤或微小入路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，以达到治疗目的的医学科学分支 最杰出、最典型的代表是内镜技术，如电视腹腔镜技术 特点：对病人的创伤明显小于传统外科手术。 微创外科是临床医学界跨世纪的高新科技，其最杰出、最典型的代表是内镜技术，如电视腹腔镜技术，它是本世纪末光电领域现代高科技与现代外科学有机结合产生的一场外科领域新技术、是现代外科发展史上的一次革命、也是一个新的里程碑。 16

微创外科的发展 1901年 俄罗斯妇科医师Ott 微创外科检查 1983年 美国外科医生Semm 世界上首例腹腔镜阑尾切除术 1987年 法国妇产科医师Philipe Mouret “顺手牵羊”完成了世界首例腹腔镜下胆囊切除术 从此，微创外科正式跨入历史舞台。

微创外科的发展 腹腔镜手术现场

微创外科的发展 2000年 美国FDA正式批准外科手术系统（Da Vinci surgical system, DVSS）用于临床 19

微创外科的发展 外科手术机器人系统 达芬奇系统由两个主要部件组成：外科医生控制台、床旁机械臂系统，外加成像系统。 20

微创外科的发展 机器人手术的优势： 高清晰三维影像，且能够将手术部位放大10-15倍，使手术的效果更加精准。 机器手臂灵活、稳定、精确，能够完成各类高难度的精细手术。 创伤小。

我国微创外科的现状 1991年 国内首例经腹腔镜胆囊切除术成功 1995年 中华医学会外科学分会成立微创外科、内镜外科学组 1991年 国内首例经腹腔镜胆囊切除术成功 1995年 中华医学会外科学分会成立微创外科、内镜外科学组 除腹部外科以外，妇科、泌尿外科、胸外科、骨科、心血管外科甚至整形外科均已采用内镜完成多种手术 2007年起 陆续引进手术机器人系统 1995年 中华医学会外科学分会成立微创外科、内镜外科学组——标志着我国以微创外科为牲的内镜外科学学科形成 22

医学影像学的发展 概念：医学影像学（Medical Imaing）是指通过各 种成像检查技术获得有关机体内部组织和器官的活体形态结构、生理功能和病理状态的图像，然后根据图像所显示的特点进行疾病诊断以及监视下直接对某些疾病进行治疗的一门新兴的医学科学。

医学影像学的研究内容 医学影像学包括影像诊断学（diagnostic imaging）和介入影像学（interventional imaging） 影像诊断学：X线成像诊断、超声诊断、X线计算机 体层成像、核素显象诊断、磁共振成像、分子影像 学。 介入影像学：介入放射学和介入超声学

X线成像检查的临床应用 1895年 德国物理学家威廉·康拉德·伦琴发现 X 射线，获1901年第一届诺贝尔物理学奖 普通检查：荧光透视和摄影，临床应用最广泛 特殊检查：体层摄影、软X线摄影、放大摄影、荧光摄影 造影检查：将对比剂引入缺乏自然对比的组织或器官或周围间隙

医学影像学的过去、现在和将来 计算机X线成像（computed radiography, CR) 数字X线成像技术（digital radiography, DR) 直接数字X线成像（direct digital radiography, DDR）

医学影像学的过去、现在和将来 数字减影血管造影 （digital subtraction angiography, DSA) 数字减影血管造影（Digital subtraction angiography）简称DSA,即血管造影的影像通过数字化处理，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，这种技术叫做数字减影技术，其特点是图像清晰，分辨率高，对观察血管病变，血管狭窄的定位测量，诊断及介入治疗提供了真实的立体图像，为各种介入治疗提供了必备条件。主要适用于全身血管性疾病及肿瘤的检查及治疗。应用DSA进行介入治疗为心血管疾病的诊断和治疗开辟了一个新的领域。主要应用于冠心病、心律失常、瓣膜病和先天性心脏病的诊断和治疗。 27

医学影像学的过去、现在和将来 超声成像 (Ultrasound，US) 包括超声诊断学、超声治疗学和生物医学超声工程 医学是声学、医学、光学及电子学相结合的学科。凡研究高于可听声频率的声学技术在医学领域中的应用即超声医学。包括超声诊断学、超声治疗学和生物医学超声工程，所以超声医学具有医、理、工三结合的特点，涉及的内容广泛. 28

医学影像学的过去、现在和将来 核素显像： 利用放射性核素或其标记物在体内各器官 分布的特殊 规律，使用Γ相机和发射体层成像（ECT）设备从人体外器 官显像的一种技术。包括单光子发射体层显像（ SPECT） 和正电子发发射体层显像（PET）。 优势：能反映脏器或组织的血流、代谢和功能状况。

医学影像学的过去、现在和将来 X线计算机体层成像（computed tomography , CT） 1972年英国科学家Hounsfeild 发明，获1979年诺 贝尔医学与生理学奖。 头部CT—全身CT—螺旋CT

医学影像学的过去、现在和将来 磁共振成像 (Magnetic Resonance Imaging, MRI） 继CT之后医学影像诊断技术的又一重大进展，20世纪70年代末开始用于临床。 它的基本原理来自于1946年美国学者Bloch和Purcell的发现在外磁场的作用下，某些绕主磁场（外磁场）进动的自旋的质子（包括人体中的氢质子）在短暂的射频电波作用下，进动角增大，当射频电波停止后，那些质子又会逐渐恢复到原来的状态，并同时释放与激励波频率相同的射频信号，这一物理现象被称为核磁共振 优势： 1. 对人体没有电离辐射损伤； 2. 无需重建就可获得多方位的图像； 3. 软组织结构显示清晰； 4. 多序列成像、多种图像类型，为明确病变性质 提供更丰富的影像信息。 31

医学影像学的过去、现在和将来 图像存档和传输系统（ Picture Archiving and Communication Systems，PACS)，意思为影像归档和通信系统。

医学影像学的过去、现在和将来 介入医学（介入影像学） 1964年美国首例经皮冠脉血管成形术，目前已成为和内科治疗、外科治疗并列的第三大临床治疗手段，属微创外科范畴。 包括介入诊断学和介入治疗学。 介入依靠医学影像设备的引导，利用穿刺和导管技术对疾病进行诊断和治疗，并以治疗为主的一门学科。它具有定位准确、创伤小、并发症少、疗效高、见效快、可重复性强等特点。 33

第二节 21世纪医学发展趋势

（一）基因医学 什么是基因？ 1953年 美国生物学家James Watson 和Francis Crick共同发现了DNA分子结构的双螺旋模型 《Nature》 1962年同获诺贝尔医学奖 基因（遗传因子）是遗传的物质基础，是DNA或RNA分子上具有遗传信息的特定核苷酸序列。基因通过复制把遗传信息传递给下一代，使后代出现与亲代相似的性状。人类大约有几万个基因，储存着生命孕育、生长、凋亡过程的全部信息，通过复制、表达、修复，完成生命繁衍、细胞分裂和蛋白质合成等重要生理过程。生物体的生、长、病、老、死等一切生命现象都与基因有关。它也是决定人体健康的内在因素。 美国生物学家詹姆斯•沃森与弗朗西斯•克里克共同发现了脱氧核糖核酸（DNA）分子结构的双螺旋模型，并因这项重大突破而获得诺贝尔奖。2007年5月31日，在得克萨斯州休斯敦的贝勒大学举行的庆祝仪式上，79岁的沃森成为自己研究的受益者——他获得了美国康涅狄格州的“454生命科技公司”赠予他的一对储存着自己全部基因序列的DVD光盘，从而也成为世界第一份完全破译的“个人版”基因组图谱的拥有者。这份奖品也被很多媒体称为个人“生命天书”。 35

基因医学 人类基因组计划（Human Genome Project） 1986年提出 1990年正式启动 1986年提出 1990年正式启动 10年 27亿美元 6国参与（中国） 主要任务：人类的DNA测序 2003年4月，人类基因组序列图 “生命天书” 绘制成功，完成了 4张图谱的测定 （1）HGP的目的：解码生命、了解生命的起源、了解生命体生长发育的规律、认识种属之间和个体之间存在差异的起因、认识疾病产生的机制以及长寿与衰老等生命现象、为疾病的诊治提供科学依据。 （2）中国于1999年9月积极参加到这项研究计划中的，承担其中1%的任务，即人类3号染色体短臂上约3000万个碱基对的测序任务。中国因此成为参加这项研究计划的唯一的发展中国家。 （3）科学家将对人类基因组进行更加深入的研究，一方面寻找不同人群之间的基因差异，一方面破译不同基因的功能，以取得更多的数据，为人类战胜疾病、提高生命质量提供更多的参考。 36

基因医学 后基因组时代（the post genomic era） Step1 基因的结构信息（生命天书） Step2 基因的功能和实际应用：测定基因的DNA序列、解释生命的所有遗传信息转移到从分子整体水平对生物学功能的研究上，在分子层面上探索人类健康和疾病的奥秘。 分子生物时代---结构基因组时代—功能基因组时代 后基因组时代指的是，整个人类基因组计划地完成过程就像一个由粗到细的画图过程，先画好框架，再画草图，再对草图进行加工，越画越细致。2000年6月26日，参与“国际人类基因组计划”的美、英、日、法、德、中6个国家16个研究中心联合宣布人类基因组“工作框架图”画好了。人类基因组“工作框架图”是覆盖人的大部分基因组、准确率超过90%的DNA序列图。从这一时刻开始，人类真正认识了自己，从此人类历史进入了一个崭新的时代――后基因组时代 在后基因组时代，基因组研究的重心将转向基因功能，即由测定基因的DNA序列、解释生命的所有遗传信息转移到从分子整体水平对生物学功能的研究上，在分子层面上探索人类健康和疾病的奥秘。 37

基因医学 后基因组时代（the post genomic era） 蛋白质组学（Proteomics） 以蛋白质组为研究对象的新的研究领域，主要研究细胞内蛋白质的表达及其功能与基因的关系，从而阐明疾病的分子机制。 基因 蛋白质 生物学功能 蛋白质组学     蛋白质组学是以蛋白质组为研究对象的新的研究领域，主要研究细胞内蛋白质的组成及其活动规律，建立完整的蛋白质文库。人类基因组计划已经确定人类3万多个基因在23对染色体上的位置及其碱基排列顺序，后基因组时代科学家将盘点人类蛋白质组里所有蛋白质，研究其生理功能。蛋白质组学与基因组学同等重要，甚至更为重要，因为基因的重要作用最终是由蛋白质来体现的。进入21世纪，蛋白质组学的基础与应用研究正以指数增长，它将带来巨大的经济和社会效益。例如，对于2003年肆虐全球的SARS病毒，科学家们已经从最初的确立病原和基因组测序，发展到分析病毒蛋白和这些蛋白在病毒的复制和发病机制中的作用，从而为研制防治SARS的新的药物和疫苗奠定基础。 38

基因医学 基因时代的遐想与思考 “基因卡” 目前已可以预测1300多种疾病 “基因治疗” 遗传、肿瘤、病毒疾病领域 “基因超人”

基因医学 2006 年10月30日，世界首对孪生“设计婴儿”（图中间的婴儿）在英国降生，为了避免孩子以后患上亨廷顿氏病，贝克夫妇利用基因测试技术筛选胚胎，他们生出了一对健康的双胞胎 2006年10月30日，世界首对孪生“设计婴儿”（图中间的婴儿）在英国降生，为了避免孩子以后患上亨廷顿氏病，贝克夫妇利用基因测试技术筛选胚胎，他们生出了一对健康的双胞胎

（二）再生医学 干细胞(Stem Cell) 一种具有持久或终身自我更新、高度增殖和多向分化潜能的细胞，分为胚胎干细胞和成体干细胞。

再生医学 各种成体干细胞 横向分化功能 脂肪干细胞 骨骼干细胞 神经干细胞 神经干细胞(neuralstemcell，NSCs)是一类具有分裂潜能和自更新能力的母细胞，它可以通过不对等的分裂方式产生神经组织的各类细胞。需要强调的是，在脑脊髓等所有神经组织中，不同的神经干细胞类型产生的子代细胞种类不同，分布也不同。 骨骼干细胞,与心肌和血管壁、消化系统、呼吸系统的平滑肌一样，骨骼肌起源于中胚层，目前至少已发现3个骨骼肌干细胞(skeletal muscle stem cell)群：卫星细胞、胚胎干细胞是早期胚胎（原肠胚期之前）或原始性腺种分离出来的一类细胞，它具有体外培养无限增殖、自我更新和多向分化的特性。无论在体外还是体内环境，ES细胞都能被诱导分化为机体几乎所有的细胞类型主动脉壁的细胞和所谓的“横向群体细胞群”( side population)细胞。 脂肪干细胞是近年来从脂肪组织中分离得到的一种具有多向分化潜能的干细胞。研究发现ADSCs细胞能够在体外稳定增殖且衰亡率低，同时它具有取材容易、少量组织即可获取大量干细胞，适宜大规模培养，对机体损伤小等优点，而且其来源广泛，体内储备量大，适宜自体移植，逐渐成为近年来新的研究热点之一 骨骼干细胞 神经干细胞 42

再生医学 再生医学（regenerative medicine） 现代临床医学的一种崭新治疗模式，以再生、再造、代替和新生为基本治疗原理的现代干细胞移植治疗术，主要利用干细胞具有的向各种细胞分化转变能力治疗疾病。包括人体组织工程、干细胞移植和药物/基因疗法三大研究方向。

再生医学 再生医学史上的精彩片段 1990年，同种异体胰岛细胞移植治疗糖尿病 2001年，胚胎干细胞诱导分化为能产生胰岛素的细胞 2001年8月，自体骨髓干细胞直接注入心肌梗死患者的冠状动脉，10周后，心肌梗死面积缩小 神经元可再生 骨、皮肤、肝细胞、血管再生

再生医学 牵动未来生命的议题 胚胎干细胞的“生命权”之争 2003年12月 我国发布《人胚胎干细胞研究的伦理指导原则》 2003年12月 我国发布《人胚胎干细胞研究的伦理指导原则》 2006年 欧盟决定不资助“涉及毁坏人类胚胎”研究 美国总统布什却坚持认为，研究胚胎干细胞就意味着去破坏胚胎，在他看来“为研究而去杀害无辜的生命是不道德的行为”，因此布什于今2007年6月20日在白宫否决了国会提交的一项扩大联邦政府对人类胚胎干细胞研究资助的法案。 45

再生医学 牵动未来生命的议题 皮肤细胞--细胞胚胎 诱导多功能干细胞（induced pluripoted stem cell, ips细胞）的解围之举 用iPS细胞通过四倍体囊胚注射得到存活并具有繁殖能力的小鼠，从而在世界上第一次证明了iPS细胞的全能性。第一个出生的iPS小鼠被命名为“小小”（Tiny）【首席科学家曾凡一和中国科学院动物所研究员周琪等】 46

再生医学 展望 取下一个皮肤细胞，你想再造什么？ 人造精子 “基因”儿女 人造精子 “基因”儿女 伊朗籍生物学家纳耶尼亚教授(Prof. Karim Nayernia)赋予这群细胞一个独特的名字:IVD精子——源自体外的精子(In Vitro Derived Sperm)。 2009年7月8日，任职于英国纽卡斯尔大学东北英格兰干细胞研究所的纳耶尼亚教授与其团队在《干细胞研究与发育》杂志上发表论文，宣布他们成功地将人胚胎干细胞诱导为“人造精子”。通过《自然》网站的报道，这项研究迅速吸引了大众眼球。 这种背上背着一只人类耳朵的小老鼠最早在1997年问世，是由当时在哈佛大学医学院从事博士后研究的曹谊林于Vacanti实验室内主要完成的。上海交通大学医学院附属第九人民医院 47

（三）核酸疫苗 瘟疫与人类文明的博弈 15世纪天花 中世纪欧洲的鼠疫，1351年鼠疫消退时，3000万人死亡，6万伦敦居民剩2.5万 霍乱：印度5000名英军死亡；1830年，莫斯科1/2死亡；1832年，西欧和北欧7000多人死亡；曼哈顿5万死亡 1918年西班牙大流感：2500万-5000万死亡 天花是世界上传染性最强的疾病之一，是由天花病毒引起的烈性传染病，这种病毒繁殖快，能在空气中以惊人的速度传播。主要为严重毒血症状（寒颤、高热、乏力、头痛、四肢及腰背部酸痛，体温急剧升高时可出现惊厥、昏迷）、皮肤成批依次出现斑疹、丘疹、疱疹、脓疱，最后结痂、脱痂，遗留痘疤。天花来势凶猛，发展迅速，对未免疫人群感染后15~20天内致死率高达30%。到目前为止，对天花还没有确定有效的治疗方法。感染天花的病人通常是以支持疗法进行治疗。现在，天花病的病毒只保留在以下两个实验室中，以供研究之用：美国亚特兰大的疾病控制和预防中心和俄罗斯Koltsovo的国家病毒和生物技术中心。

核酸疫苗 疫苗——点燃文明之光 中国人发明“人痘接种术” 英国 琴纳（Jenner） 发明“牛痘” 法国 路易斯·巴斯德 (Louis Pasteur) 疾病细菌学说 发明预防接种方法 1.人痘接种术：痘衣法：取天花患儿贴身内衣，给健康未出痘的小儿穿着二三天，以达种痘之目的。一般在着衣九至十一天时始发热，为种痘已成，此法成功率低。若成功者，发热、出痘证候较缓，不致发生危险。 痘浆法。天花患儿的新鲜痘浆，以棉花蘸塞入被接种对象的鼻孔，以此引起发痘，达到预防接种的目的。 旱苗法。取天花痘痂研极细末，置曲颈根管之一端，对准鼻孔吹入，以达种痘预防天花的目的。一般至七日而发热，为种痘已成。 水苗法。人痘接种法。取痘痂20-30粒，研为细末，和净水或人乳三、五滴，调匀，用新棉摊薄片，裹所调痘苗在内，捏成枣核样，以线拴之，塞入鼻孔内，12小时后取出。通常至七日发热见痘，为种痘成功。此法为我国古代人痘接种法中效果最好的。可达到预防天花的目的，即便发病，亦可起到减轻病情，避免产生危重的病情。 2.牛痘 路易斯·巴斯德（Louis Pasteur，1822.12.27-1895.9.25) ，法国微生物学家、化学家，近代微生物学的奠基人。路易斯·巴斯德被世人称颂为 “进入科学王国的最完美无缺的人”，

核酸疫苗 疫苗（Vaccine） 由减毒的或灭活的病原微生物制得的、具有刺激机 体产生针对病原微生物的特异抗体或细胞免疫的生物制 品。由细菌制成的称为菌苗，而由病毒、立克次体、螺 旋体等制成的称为疫苗。

核酸疫苗 传统疫苗 灭活疫苗 减毒活疫苗 eg: 麻疹疫苗 卡介苗 亚单位疫苗（组分疫苗） eg: 伤寒多糖疫苗 乙肝疫苗

核酸疫苗 核酸疫苗（DNA疫苗） 将含有编码外源性蛋白质基因的真核表达质粒DNA直接接种到机体后，通过宿主细胞的转录翻译系统合成抗原蛋白，诱导机体产生特异性细胞和体液免疫应答的一种新型免疫策略。 将一种抗原基因重组到真核表达载体，直接或经包装注入体内表达出相应抗原，诱导机体产生免疫应答。 优点：①工艺简便，成本较低，适于大批量生产；②DNA分子克隆比较容易，使得DNA疫苗能根据需要随时进行更新；③DNA分子很稳定，可制成DNA疫苗冻干苗，因而便于运输和保存；④比传统疫苗安全⑤DNA疫苗不用加佐剂，既降低成本又方便使用；⑥组成多价疫苗，从而使1种DNA疫苗能够诱导产生针对多个抗原表位的免疫保护作用，使DNA疫苗生产的灵活性大大增加。

核酸疫苗 核酸疫苗的优越性 工艺简便，成本较低，适于大批量生产 DNA分子稳定，可制成DNA疫苗冻干苗，便于运输和保存 既能诱导体液免疫，又能诱导细胞免疫 组成多价疫苗

（四）介入医学 介入医学（Interventional Medicine） 依靠医学影像设备的引导，利用穿刺和导管技术对疾病进行诊断和治疗，并以治疗为主的一门学科。 优点：定位准确 创伤小 并发症少 疗效好 三大临床治疗手段: 内科治疗、外科治疗、介入治疗

介入医学 “通”：再通术

介入医学 “堵”：栓塞术 将某些栓塞物质选择性地注入血管或体内异常通道，阻断血流进行栓堵的治疗技术。栓塞肿瘤供血动脉，尤其 肝癌的栓塞，脑血管动脉瘤、动静脉畸形 56

介入医学 “注”：灌注技术 气管镜介入灌注药物

介入医学 “消”：消融技术 化学性或物理性手段对病变组织进行破坏 肿瘤、止痛（神经节阻滞术）、腰椎间盘脱出 58

第三节 21世纪的医学实践模式 ----循证医学

“放血疗法”的风行世界和最终消亡 以经验和理论推导为主， 今天强调以科学证据为主---指导临床诊断和治疗

循证医学发展史 1972年 第一个随机对照实验（Randomized Controlled Trial, RCT） 有关早产儿激素治疗的发展和认识 1990年 首篇“系统综述”发表 英国Iain Chalmers 系统综述（Systematic review）：通过全面收集所有相关的研究，对其逐个进行严格评价和分析，得出综合结论的方法，也称“系统评价”。 1992年 国际上第一个循证医学组织----英国Cochrane中心创立

循证医学发展史 Archie Cochrane（1909-1988） Iain Chalmers                                           循证医学发展史 Iain Chalmers  Archie Cochrane（1909-1988）  62

循证医学 循证医学（evidence-based medicine, EBM） 核心思想：运用最新、最有力的证据来诊断和治疗 遵循现有最好的证据，进行临床实践和制定宏观医疗卫生决策。是当今世界医学领域最重要、最活跃、最前沿的新兴学科。 核心思想：运用最新、最有力的证据来诊断和治疗 最终目的: 寻找和使用最佳证据，指导临床决策 实施循证医学将会不断淘汰现行无效的医学干预措施，防止新的无效的措施进入医学实践，从而不断提高医疗卫生服务的质量和效率，充分利用有限的医学资源

循证医学 最佳证据 具体医疗环境 患者价值取向 循证医疗决策

循证医学 循证医学五部曲： 明确患者最关心的问题是什么 通过检索科学文献来寻找相关的证据 严格评价这些证据的质量 把最佳证据应用于临床决策 评价决策效果，不断提高临床决策水平

第四节 中西方医学教育比较

终身医学教育--医学教育连续统一体 高等院校基本医学教育 毕业后医学教育(GME) 继续医学教育(CME)

基本医学教育 (Undergraduate Medical Education) 医学院校按考试分数并参考平时学习情况录取学生。 学生入学后不分专业，目的是使医学生具有较广泛的医学基础知识，为今后进一步进行专科训练打下坚实的基础。

1、文理学院本科毕业，具有学士学位，并修过医学预科教育课程，比如胚胎学，细菌学，遗传学等。 医学院的入学条件： 1、文理学院本科毕业，具有学士学位，并修过医学预科教育课程，比如胚胎学，细菌学，遗传学等。 2、参加全国的统一的医学院入学考试( The Medical College Admission Test，MCAT）。 3、去相关的研究机构或医院工作一段时间或参加志愿者活动。 医学院的录取主要以大学成绩、 MCAT 考试成绩及其他基本的技巧( 学术能力, 个人品质---成熟、 自律、 献身,领导能力等品质)

第 1、 2 年学习临床前的( pre- clinical ) 医学基础理论, 由教室与实验室的核心课程组成, 这些课程包括解剖、 生物化学、 生理学、 药理学、 组织学、 胚胎学、 微生物学、 病理学、 病理生理学、 神经科学等课程。 第 3、 4 年的时间在临床各科轮转。 完成 4 年学业, 获得医学博士学位(M. D.）

医学生从第三年就着手准备参加 USMLE( United States Medical Licensing Examination)，分为三部分,： ST EPI 主要测试对基础学科关键概念的理解能力与基础知识的应用能力，考试内容以医学基础课为主。 STEPII 分为两部分，主要评估对医学知识与临床学科知识的掌握程度.

毕业后医学教育 Graduate Medical Education 毕业后医学教育是指医学生完成医学院校基本医学教育毕业后，进行某一学科规范化的专业培训，是医学教育的第二个阶段。 医学生毕业获得博士学位，必须经过毕业后医学教育----住院医师培训（Residency Training）才能成为专科医生。

1889 年,现代住院医师制度---- 霍普金斯住院医师系统( Hopkins residency system) , 由 John’ s Hopkins Hospital 开业之时从德国引进到美国,传播于全美其他医学院. 到 19世纪 30 年代,住院医师制度已经成为医生专业培训的唯一途径。 住院医师按学习年限分为 Intern、 Major resident、 Senior resident、 Chief resident. 住院医师实行轮转培训,每月换一次科室。 在这个阶段, 住院医师还要完成 STEPIII of USMLE 考试,它主要测试解决临床实际问题的能力.完成了住院医师培训并通过了 STEPIII of USMLE 考试, 即成为具有独立从事临床工作资格的执业医师。

住院医师培训的申请 全国住院医师培训配对项目（1） National Resident Matching Program， NRMP

住院医师培训的申请 全国住院医师培训配对项目（2） National Resident Matching Program， NRMP 美国医学院毕业生申请住院医师培训录取比例高达92%-98%, 外国医学毕业生约为30%。

住院医师培训 特别培训（Fellowship）： 三级或四级学科培训 例如，经过4年的眼科培训后，将来若要从事眼科美容、眼科病理、青光眼手术的医生，还需经过1-2年的专门培训，获得培训证书。

住院医师培训的组织机构与管理 管理机构：全国毕业后医学教育认可委员会 （The Accreditation Council of Graduate Medical Education, ACGME） 创始于1981年 负责对全国7800个培训项目进行管理

培训经费 联邦政府或州政府：提供住院医师工资和医疗、人身保险费等； 医院：提供教学设备和设施，如教室、手术室、教学仪器设备等； 科室：承担住院医师培训项目的科室（如内科、外科）提供教师、项目主任（Program Director）及其工资等。 Boston地区教学医院住院医师培训费用平均每个住院医师每年约$150,000-$200,000

美国继续医学教育的发展 起步于20世纪50年代。 1972年正式确定为医学教育的第三个阶段。 各州制定法律，规定医生必须接受继续医学教育，与行医执照制度密切相关。例如：内科医师的资格证书每 10年要更新一次。为此,需要完成至少 5次网上的模拟考试和 1次 (一天 )正式考试。 州政府的行医执照则是每 2年换发一次。每三年获得150个学分(Credits)，其中由经过认可的单位主办的项目，不得少于60学分。未获得规定学分不予换发执照。

医生可以从两种途径获得 CME学分： 一是参加专业会议或学习班,一般 2天的会议可得 16个学分。 二是参加医生所在或所靠挂的医院提供的学术讲座。 美国的医院也有定期评价制度。其中有一条规定就是要求必须为医师和护士提供保质保量的CME。

ACCME的任务 综观和评价继续医学教育发展； 开展改进继续医学教育的组织和过程的研究； 开发评价继续医学教育的方法或促进其发展，特别是其与病人保健和医学教育延续的关系； 向其成员组织提出对提供继续医学教育的机构和组织进行审查和评估政策；

ACCME的任务 对提供继续医学教育的机构和组织进行认可； 开发州医学学会认可地方机构和组织的标准，负责保证标准的执行； 阶段性地审查其在继续医学教育中的作用，使其适合公众和专业

高等医学教育 三、五、七、八年制； 改革（思考）： 数量、规模、层次、结构、专业、质量、效益。

整合的“9+1”课程体系 序号 课程名称 学期 涵盖内容 1 运动系统 3 形态学、机能学、影像学、临床技能学，外科学 2 呼吸系统 4 形态学、机能学、病原学、影像学、临床技能学、内科学、外科学 消化系统 循环系统 形态学、机能学、影像学、临床技能学、内科学、外科学 5 血液系统 形态学、机能学、临床技能学、内科学 6 内分泌系统 形态学、机能学、病原学、临床技能学、内科学、外科学 7 泌尿生殖系统 形态学、机能学、临床技能学、内科学、外科学、妇产科学 8 神经系统 形态学、机能学、影像学、临床技能学、神经病学、外科学 9 风湿免疫系统 10 临床基本技能 3-8 诊断学、内科学、外科学、妇产科学、神经病学 86

中美临床医学教育比较 美国 中国 医学院校数目 127 180 学生数量 6.7万 60万 师生比 1:1或更高 1:4-1:12 入学条件 学士学位及MCAT考试 高中毕业及高考 教育模式 两段式：基础课和临床实习 三段式：基础课、临床专业课 和临床实习 学制 4+4 3,5,7,8 课程设置 大量的小组讨论时间 实验学时数多 教学方法 自我教学，CAI,SP等 传统教学法 教材使用 无统一教材 卫生部统一教材 考试制度 医学院各学科的结业考试及USMLE 医学院各学科的结业考试及毕业考试 教育经费 政府拨款，学杂费收入， 研究基金及各类捐赠 政府拨款，学杂费收入

《临床住院医师规范化培训试行办法》（1993） 培训对象：医学本科毕业后从事临床工作的住院医师 培训基地：二级甲等及以上条件的医院可以二级学科为单位，申请为基地 培训时间：5年 培训内容：政治思想、职业道德、临床实践、专业理论知识、外语 培训过程与考核： 第一阶段：3年 第二阶段：2年 住院医师培训合格证书

临床住院医师规范化培训大纲 培训对象：高等医学院校医学本科毕业的住院医师；医学研究生毕业后从事临床工作，按其临床工作实际水平参加相应年度的培训 培训目标：达到《卫生技术人员职务试行条例》规定的主治医师水平 考核：轮转考核；阶段考核；综合考核 学科：内科、外科、妇产科、儿科、传染科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、皮肤病与性病科

为专科医师立“门槛” 一项由卫生部、教育部、财政部联合立题的“建立我国 专科医师培养和准入制度研究”，自2003年11月启动以来, 已引起业内外的高度关主。课题提出我国专科医师培训的 “3+×”模式。

专科医师培训(3+×”模式): 普通专科培训 --- 是指医学生毕业后申请进入住院医师培训 基地，进行以医学二级学科为基础的临床培训，时间为3年； 亚专科培训--- 继续申请以医学三级学科为基础的临床培训， 时间为×年，即根据各三级学科所需培训的知识、技能等要 求的不同，培训的时间也不同。

重庆医科大学附属第一医院住院医师 规范化培训管理试行办法 卫生部《临床住院医生规范化培训试行办法》 卫生部《临床住院医生规范化培训大纲》 《重庆医科大学附属第一医院住院医师规范化培训试行办法》

一、临床住院医师的招收 1、招收规模：医院每年根据各科需要面向全国招收（人数 当年确定）。 2、报名条件: 　　1）高等医学院校五年制、七年制临床医学专业优秀应 届毕业生和应届硕士毕业生。 　　2）英语通过国家大学英语四级考试，通过六级者优先。

3）自愿进入临床住院医师培训，愿意遵守《重庆医科 大学附属第一医院临床住院医师培训合同》，愿意按相应二 级学科培训大纲的要求完成培训任务。 4）身体健康，能胜任繁忙的住院医师培训工作。

3、招收程序： 　1）报名 每年10月10日至12月10日 人事处预审后，于12月15日左右将发出面试通知或在网上登载公布。

　2）面试： 由医院人事处组织由二名相关的二级学科和一名三级学科资深教授，二名医院继续教育委员会委员、医院教学督导组成员组成面试小组。统一面试。面试时间： 每年12月25日前后，以面试通知为准。 面试内容：临床医学知识(和技能)、个人综合素质、英语。

3)录取： 根据面试结果，结合本科或硕士研究生期间学习成绩、英语水平考试成绩，教务处继教科和各相关学科共同确定当年建议录取名单，由医院组织审定。 于1月15日前后由人事处负责发放录取通知书或在网上登载公布。

4）补充录取: 根据各学科发展的需要，人事处在医院的统一指导和安排下，结合第一次面试后的情况，在适当的时间（次年3-4月）会补充录取部分人员，具体的时间、计划和安排另行通知或在网上公布。

复习思考题 如果可以选择，你愿意选择中国还是美国的医学教育？为什么？

Thank You! 谢谢！