第八章 肾脏疾病 第一节 肾 炎 原发性肾小球疾病临床可分： ①急性肾小球肾炎 ②急进性肾小球肾炎 ③慢性肾小球肾炎 ④隐匿性肾小球病症 第八章 肾脏疾病 第一节 肾 炎 原发性肾小球疾病临床可分： ①急性肾小球肾炎 ②急进性肾小球肾炎 ③慢性肾小球肾炎 ④隐匿性肾小球病症 ⑤肾病综合征

一、急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis) 多发生于溶血性链球菌感染后产生免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在肾小球引起的病理改变，造成肾小球炎症和损伤。

acute poststreptococcal glomerulonephritis APSGN

本病可发生在任何年龄，但以儿童多见。 临床以少尿、血尿、蛋白尿、高血压、水肿、氮质血症和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome)。

本症可发生在任何年龄，但小儿时期最常见的一种肾脏病。 年龄以3～8岁多见，2岁以下罕见。 男女比例约为2∶1。

急性肾炎迁延不愈，病程一年以上，可划入慢性肾炎，但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来。

(一)营养代谢特点 肾小球病变，滤过膜受损，导致肾小球滤过率明显下降，而肾小管功能基本正常，导致钠、水潴留，表现为浮肿、少尿、高血压及循环淤血。严重时可致右心衰竭及高血压，脑水肿。

(二)营养治疗原则及配膳方案

1．轻症病例 表现：尿中仅有少量蛋白质及血细胞， 偶有浮肿或高血压 控制： 1、蛋白质 ：饮食中蛋白质和钠盐可稍加限 制，蛋白质的供给量约0.8 g/ (kg·d)，每人每日摄入量大约40～50g。 2、钠：钠盐可根据浮肿及血压情况而定，一般控制在4g/d

2．中度和重症病例

(1)总能量 由于患者必须卧床休息，每日供给能量以1600～2000kcal为宜。 食物中应以碳水化合物和脂肪为主要能量来源。 但脂肪含量不宜过多，菜肴不宜过分油 腻，为防止血中胆固醇增高，可选用富含多不饱和脂肪酸的植物油。

(2)水分 患者的水分摄入量按每日排尿量多少而定。 补液量的简单计算方法为： 前一日排出量(尿量、粪便、呕吐)+500mL液体为宜。

严重浮肿或少尿时： 每日入水量应限制在1000ml以内； 出现尿闭时： 按急性肾衰处理

(3)钠盐 当患者出现浮肿、高血压时： 应采用低盐、无盐或低钠饮食。

低盐饮食是： 全日烹调用食盐量不超过 2～3g 或酱油10—15mL

禁用：(含盐丰富食物) 咸菜、咸蛋、泡菜、卤制品、海味、挂面等

无盐饮食是： 全日烹调不用食盐与酱油 为增进食欲可使用糖、醋、芝麻酱、番茄汁等调味， 必要时可加些糖色以改变食物的外观而增进食欲

低钠饮食是： 除全日不加食盐和酱油外， 还要避免食用含钠高的食物， 如苏打饼干、馒头和糕点等。 禁食含钠量在 200mg／l00g以上的蔬菜，饮食中全日钠量不超过500mg为宜。

待患者血压下降，浮肿消退后， 饮食中可逐渐增加食盐量，以不使症状加重为原则。

(4)蛋白质 发病初期，为减少蛋白质在体内的代谢产物，减轻肾脏负担，饮食中应限制蛋白质， 每日膳食蛋白质供给量为20～40g/d 或0.3～0.5g/(kg·d)； 待病情稳定2～3个月以后，蛋白质可恢复正常摄入量。

(5)无机盐 患者饮食中可增加钙、铁的摄入量，钙的摄入量为1000～1500mg／d 。 由于奶的供给不宜太多，膳食摄入量达不到供给需求时，可以补充钙制剂， 如碳酸钙、柠檬酸钙等。 但对无尿或少尿者，应限制钾的摄入， 选用含低钾的食物如蛋类、海参、藕粉、花菜等。

(6)维生素 供给富含各种维生素的食物，特别是VitC在抗过敏性炎症方面有良好的作用，每天摄入量可达300mg以上。

3．饮食配膳方案 急性肾小球肾炎病人的膳食治疗食谱见表4-23。 表4-23 急性肾小球肾炎病人食谱举例

餐次 食物名称 重量／g 蛋白质／g 能量／kcal 早餐 面粉 56 3.9 112 糖 15 60 加餐 牛奶 200 5.8 108 麦淀粉 100 346 午餐 蜂蜜 20 80 小白菜 1.8 13 植物油 30 270 苹果 0.2 38 大米饭 7.0 325 鲫鱼 50 10.7 67 晚餐 西红柿 2.0 合 计 30.4 1779

二、慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)是指各种病因引起慢性肾小球病变为主的肾小球疾病。

15%~20%从急性转变而来 目前较多学者认为，慢性肾小球肾炎与急性肾炎之间无肯定的关联，(发病机制各不相同) 大部分是免疫复合病(多发于中青年) 可以是血液循环中免疫复合物沉积于肾小球，也可抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，从而激活补体，引起组织损伤。 本病可能是由于各种细菌、病毒或原虫等感染通过免疫机制、炎症介质因子及非免疫机制等引起。

(一)营养代谢特点 1、在疾病发展过程中，肾小球滤过功能损害，而至血中肌酐和尿素升高，内生肌酐清除率降低， 2、体液、钾、钠、磷潴留， 3、有机酸的潴留引起代谢性酸中毒。

临床症状： 一般有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿，后后期有贫血、高血压和肾功能不全，终至尿毒症，多数预后较差。 病程：1年或长达数十年。

肌酐试验膳食 被测定者在进食低蛋白膳食2～3d后，体内的外源性肌酐被清除， 再测定全天尿中的内生肌酐含量。 一般情况下，内生肌酐由肾小球滤过后，肾小管既不吸收也不分泌，因此内生肌酐可反映肾小球的滤过率。

内生肌酐如果降低至正常值的80％以下，则表示肾小球滤过功能已有减退。

内生肌酐清除率： 正常值：80~120ml/min 女性病人： 下式中88改为75计算

肌酐试验膳食原则 要求全天蛋白质摄入量低于40g， 连续3天禁用肉类、鱼类食物，

餐次 饭菜名称 食物名称 数量／g 蛋白质／g 早餐 小米粥 馒头 咸菜 小米 标准粉 榨菜丝 50 少许 4.5 5.5 中餐 米饭 丝瓜蛋汤 炒茄子 标准米 丝瓜 鸡蛋 茄子 100 30 8.8 1.0 3.8 1. 1 晚餐 花卷 炒豆芽菜 炒白菜 绿豆芽 小白菜 2.1 1.5 全天烹调油 25 全天白糖 20 合计 38.3

4、贫血： 慢性肾炎患者由于肾脏正常活化红细胞生成素和VitD的能力受损，肾缺血引起红细胞生成素减少， 食欲不好造成铁、叶酸和蛋白质摄入不足等都可导致肾性贫血。

5、低蛋白血症 长期蛋白尿引起血浆白蛋白过多丢失，可导致低蛋白血症。 食欲不振，胃肠道消化和吸收功能不良，也可导致患营养不良性的低蛋白血症。

6、水肿与高血压： 低蛋白血症可引起血浆胶体渗透压下降，使有效循环血量不足，液体潴留在组织间隙而引起水肿。 由于肾缺血引起肾素分泌增加导致继发性醛固酮增多，醛固酮可增加肾小管对水、钠的吸收，造成水、钠在体内潴留而引起水肿和高血压。

慢性肾炎引起蛋白质和氨基酸的丢失和长期摄入不足，导致肾血流量和肾小球滤过率下 降，如能及时补充蛋白质和氨基酸，肾血流量和肾小球滤过率会在短时间内升高约20％～28 ％。一般在食入后2h出现，可延续约1h。

(二)营养治疗原则 及配膳方案

1．营养治疗原则 选用优质蛋白，增加机体必需氨基酸的量； 采取低钠饮食，便于利尿消肿； 适量补充铁和锌，纠正贫血。

(1)能量 慢性肾炎病人能量的来源以碳水化合物和脂肪为主， 供给量为2000～2200kcal； 也可按30 ～ 35 kcal/(kg·d)计算。

(2)蛋白质 摄入蛋白质数量要根据肾功能损害程度而定， 一般不超过1 g／(Kg·d)为宜。

蛋白质摄入量控制在50 g／d以内，同时配合麦淀粉饮食治疗。 如果有： 少尿、 浮肿、 高血压 氮质血症时 应该采用肾功能衰竭饮食 蛋白质摄入量控制在50 g／d以内，同时配合麦淀粉饮食治疗。

大豆蛋白的膳食 (更有利) 含有动物或奶蛋白的膳食

(3)无机盐 ① 钾 如果病人尿量在1000mL/d以上，不必限制钾的摄入。 对尿量在1000mL/d以下或有高钾的患者应选用低钾饮食。

低钾食物： 蛋类、猪血、海参、面筋、南瓜、 藕粉、花菜等

② 铁 对肾性贫血的病人： 可选用油菜、木耳、红枣、桂圆、赤小豆等含铁高的食物， 必要时补充铁剂、VitB12、叶酸。

③ 锌： 慢性肾炎往往兼有锌缺乏， 提倡食疗补肾与营养补锌。

(4)维生素 病人应多食用新鲜蔬菜和水果。 如胡萝卜、冬瓜、鲜藕、萝卜、西红柿、金针 菜、西瓜、蜜桃、梨和橘子等含维生素高的食物

高钾食物(在摄入高V食物 时应注意是否高钾)： 如黄豆芽、韭菜、青蒜、芹菜、 菜花、香椿、菠菜、冬笋、 春笋、百合、干红枣、鲜蘑菇、 紫菜、 榨菜、川冬菜、玉兰片、 冬菇、杏、藕、高粱、玉米、 扁豆、蕃茄、丝瓜、苦瓜等

还应注意： 低钠低盐食物往往高钾!!!!

(5)钠盐 根据病情而定，若病人尿量少于500mL/d，伴有浮肿、少尿、高血压合并心力衰竭，肺水肿症状，应严格禁盐。 对低钠饮食的患者每日食盐控制在2～3g。 对因低盐和无盐饮食，造成食欲不振的患者，可考虑食用无钠盐和无盐酱油。

(6)水 当病人出现浮肿和高血压时，要严格限制入水量 每日不超过1000mL 。 前一日排出量(尿量、粪便、呕吐)+500mL液体为宜。

2．饮食配膳方案 慢性肾小球肾炎病人膳食治疗食谱见表4-24。 表4-24 慢性肾小球肾炎病人食谱举例

餐次 食物名称 重量(g) 蛋白质(g) 能量／kcal 早餐 馒头 牛奶 糖 50 200 15 6.0 5.8 171 108 60 加餐 香蕉 100 1.4 91 午餐 面条 白菜 草鱼 豆油 30 12.0 17.7 342 17 103 270 藕粉 蜂蜜 20 80 晚餐 大米饭 油莱 猪肉(瘦) 70 6.4 1.8 14.2 337 23 101 全日豆油 合计 66.7 2 033

第二节 肾病综合征

肾病综合征(nephotic syndrome)是肾小球疾病中的一组临床症候群。

许多病可引起肾小球毛细胞血管滤过膜的损伤，导致肾病综合征。 真正原因尚不完全清楚，主要是肾小球体的基底膜发生变性

一种类型是电荷屏障异常(如微小病变)导致白蛋白漏出，表现为选择性蛋白尿； 另一种类型是机械屏障异常，导致结构严重改变，使基膜滤过孔增大，血浆蛋白滤过增加，表现为非选择性蛋白尿。

一、营养代谢特点

1、蛋白质营养不良 大量选择性蛋白尿，尿蛋白超过3.5 g／d，造成低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g／L)而引起营养不良， 大量非选择性蛋白尿，是肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加。 原尿中蛋白质含量超过近曲小管上皮细胞的重吸收能力，使大量蛋白质流失于尿液中亦造成营养不良；

2、水肿 尿中大量蛋白质使血浆胶体渗透压下降， 肾小球滤过率下降使水潴留在组织间隙形成水肿， 轻者可局限于眼睑部或足踝部， 重者波及全身，可有胸腹水、心包积液

3、高脂血症 蛋白质合成增加的同时亦刺激脂蛋白的合成 脂蛋白分解酶活性下降， 引起机体总胆固醇、三酰甘油、低密度和极低密度脂蛋白上升

二、营养治疗原则及配膳方案。 (一)营养治疗原则 增加蛋白质摄入，纠正患者营养不良， 限制钠盐摄入，减轻水肿， 限制含胆固醇高的食物的摄入。

1．能量 为使蛋白质的充分利用，必须供给足够的能量。 供给量按 40～50kcal／(kg·d)计算。

2．蛋白质 对肾病综合征患者可采用高蛋白饮食，供给量应根据尿蛋白丢失量而定， 若肾功能正常，可按1.2～1.5g／kg计算，并尽量选用优质蛋白质。 如鱼类、牛奶、鸡、鸭及瘦猪肉等

含量增加时，则依实际情况修正蛋白质供应量。 如果血中 尿素氮 肌酸、 肌酐 含量增加时，则依实际情况修正蛋白质供应量。

3．脂肪 供给脂肪要适量，以占总能量20％以下为宜，尽量选用植物油。 对胆固醇、三酰甘油升高的病人适当限制含胆固醇高的食物。 胆固醇摄入量应低于300mg／d 如动物内脏、蛋黄、鱼籽、海鲜等

4．无机盐 长期大量蛋白尿，引起机体钙的缺乏而导致骨质疏松。 膳食中应注意供给含钙高的食物 如牛奶、虾皮等。 铁的补充。

5、维生素 同时还应增加 VitA、 D VitB2 C 多食用绿叶蔬菜和胡萝卜等食物

6．钠盐和水 如果有水肿现象，则减少钠离子及水分摄入量。 钠盐以1～2g／d为宜。 饮水中可加入西瓜皮、冬瓜子、冬瓜皮等同煮以利尿消肿

(二)饮食配膳方案 肾病综合征病人膳食治疗食谱见表4-25。

餐次 食物名称 重量／g 蛋白质g 能量／kcal 面包 50 5．8 171 早餐 牛奶 200 108 糖 15 -- 60 加餐 苹果 150 1．2 75 大米饭 100 7．7 337 鲫鱼 21．5 134 午餐 番茄 0．5 9 冬瓜 0．2 4 豆油 30 270

鸡蛋 70 8．3 102 加餐 藕粉 30 -- 104 蜂蜜 25 100 面条 12 342 晚餐 胡萝卜 1．4 43 鸡肉 19．3 167 豆油 270 合计 83．7 2296

第三节 肾功能衰竭

一、急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭(acute renal failure)是指： 某种原因造成肾损害， 使肾脏泌尿功能急剧降低， 代谢产物潴留而导致体内水与电解质代谢紊乱， 酸碱平衡失调 氮质血症等临床综合症。

(一)营养代谢特点 急性肾功能衰竭的临床表现分为三期：

①少尿或无尿期： 此期可出现： 水、钠潴留所致的急性心衰、肺水肿、脑水肿、高血压、全身浮肿、 代谢性酸中毒和氮质血症； 尿中排出钾减少所致的高钾血症； 由于肾脏排水功能的丧失，可发生低钠血症、低钙血症和高镁血症。

②多尿期： 患者水肿好转 肾功能与其代谢紊乱逐渐恢复， 由于水、钠、钾从尿中大量排出，可出现脱水、低钾血症及低钠血症， 应密切观察水、电解质和酸碱平衡情况，并及时补充。

③恢复期: 多尿期之后，肾功能逐渐改善， 肾小球滤过功能多在3～6个月内恢复正常，部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上，少数病人可转变为慢性肾功能不全。

总之，急性肾功能衰竭时，如果热量不足，营养素缺乏，就会加速机体自身组织分解，加重氮质血症； 如果营养过度，蛋白质摄入过高，又会加剧肾功能的损害； 少尿期水、钠摄入过多，加重心衰等并发症； 多尿期水、钠摄入不足又可导致脱水，因此合理营养治疗至关重要。

(二)膳食治疗原则 1．少尿期或无尿期 此期饮食治疗的三大要素是： 足够的能量、 适量的蛋白质 严格控制水盐平衡。

(1)能量 少尿期供给充足的能量可提高蛋白质的利用率，否则会加剧负氮平衡。

总热量的供应要根据患者的性别、年龄、体重、原发症和并发症等因素而定。 若患者是高分解类型， 总能量应达到2000～3000kcal／d， 若分解代谢不剧烈，总能量可维持在1000—1500kcal／d。

能量的来源应选用易消化的碳水化合物为主， 如麦片、麦淀粉、面条、米汤、稀饭、水果等

(2)蛋白质 严格控制蛋白质的摄入量，一般按每日0.3 ～ 0.5g／kg计算。 应选择必需氨基酸含量丰富的优质蛋白质， 如牛奶、鸡蛋等。 发病初期可不给蛋白质或仅给少量优质蛋白质为宜。

(3)钠盐与钾盐 少尿期应用低钠甚至无钠饮食。 少尿时，视有无高钾血症来调节钾盐的摄入量。 除选用含钾量低的食物如南瓜、西葫芦、冬瓜、丝瓜、芹菜外， 还可采用加水浸泡、冷冻或弃汤汁等方法，以减少食物中钾的含量。

(4)水分 正确记录病人每天的出入水量，严格限制各种水分摄入，计算方法为每天补充水量。

基础需水量(非显性失水一内生水)+显性失水量。

以成人为例，一天不显性失水约700～800mL， 三大物质代谢产生的内生水(1g蛋白质为0.43mL，1g脂肪为1.07mL，1g碳水化合物为0.55mL)总计约为400mL。 每天补充液体量=800-400+尿量(显性失水)。

如果病人有高热、感染时，基础需要量可适当增加； 有严重心衰、肺水肿或高血压时水分要适当减少。 在计算好入水量和了解血钾水平后， 可适当进食一些新鲜水果或菜汁，以补充VitC和无机盐。

2．多尿期 此期的饮食治疗应以纠正水、电解质平衡失调为目的。

补液不足可致失水， 补液过多可致多尿期延长， 补盐不足可致低钾低钠血症。

因此钾盐的补充应根据血钾水平而定， 当尿量在1500—3000mL／d时，氯化钾一日三次，每次1g为宜。 当尿量>3000mL／d时，钾补充还可适当增加。 但补液总量要少于尿量，一般以尿量的1／2～2／3为宜 。

3．恢复期 此期的总能量供应为3000kcal/d，当尿量逐渐恢复正常，临床症状缓解，病情稳定一段时间后可恢复正常饮食。

二、慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭(chronic renal failure) 是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合征。

(一)营养代谢特点 慢性肾功能衰竭可引起广泛性多种营养素吸收、排泄或代谢改变。

如蛋白质代谢产物在体内的堆积和肾功能的下降，结果大量钠负荷无法排出， 或者是在钠不足时没有能力回收尿中的钠， 对于水、钾、钙、镁、磷、微量元素、酸及其他化合物，肾也无能力排出。

水钠潴留 可引起水肿、高血压、心力衰竭甚至出现脑水肿、肺水肿； 钾离子不能被肾小管排出时可致高血钾； 磷酸盐、硫酸盐等酸性物质排出减少而致体内潴留，肾小管合成氨与排氢功能显著减退时，常可并发代谢性酸中毒；

磷从尿中排出减少，以磷酸钙的形式从肠道排出增加，导致钙从肠道排出增加，使血钙降低 后期肾单位的重损，肾小管产生1—α羟化酶减少，体内合成1， 25-(0H)2-D3减少钙吸收减少，造在血钙降低。

慢性肾衰时，很多物质难以合成及代谢， 其堆积物首先是蛋白质和氨基酸， 如谷氨酰胺的分解代谢减慢、 丙氨酸的合成能力下降等， 主要因素是排出能力降低， 分解物质的能力下降。

消化管的不正常包括肝功能异常，也使体内或血液中异常代谢产物堆积。 最主要代谢终产物是尿素，病人每日摄入30g蛋白质，产生尿素相当于摄入总氮的82％～90％。 另一类氮的代谢产物是肌酐、肌酸、胍琥珀酸及一些相对分子质量中等的物质(相对分子质量为300～250)，其中也包括一些氨基酸，这些物质在尿毒症者的血浆中都存在。

尿毒症患者由于小分子毒物对脂蛋白酶的抑制作用及高胰岛素血症， 而促进肝脏对三酰甘油的合成增加，分解降低，故易发生高脂血症。 约有70％～75％的尿毒症病人有葡萄糖耐量降低，其糖耐量曲线与轻型糖尿病相似，血中胰高血糖素浓度增加，并与氮质血症密切相关

(二)营养治疗原则及配膳方案 1．膳食治疗原则

(1)能量 充足的能量可使优质蛋白质在体内充分利用，同时亦可防止因能量供给不足使体内蛋白质分解。 能量来源以单、双糖类为主。

一般成人每天需要量为 30～35kcal／kg)， 碳水化合物与脂肪的比例为3：1。

(2)蛋白质 蛋白质供给量应根据症状和肾功能损害程度而定，一般按0.26～0.6 g／(kg·d)，

对于维持性透析患者应增加蛋白质的补充， 血透患者蛋白质供给量为1.0～1.2g／(kg·d)， 腹透患者为1.2～1.5g／(kg·d)。

蛋白质的质量应选用含必需氨基酸丰富的优质蛋白质食物 如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。 优质蛋白质占总蛋白质量的50％～70％为宜，忌食豆类及豆制品。 近年来临床常用麦淀粉(含蛋白质0.6％)作为主食或部分代替主食以减少非必需氨基酸的摄入。

(3)无机盐 患者常有电解质紊乱与微量元素的不足，应在营养治疗中加以调补。

如果患者低钙、高磷， 饮食中应增加含钙高的食物 如牛奶、鸡蛋、海带和虾皮等， 减少含磷高的食物如各种乳制品、动物内脏、牛肉和杏仁等，必要时可加服降磷和补钙的药物和制剂； 当患者合并高钾血症时应限制含钾过高的食物， 如香蕉、柠檬、土豆、蘑菇和干果等：

钠盐的供给应根据病情与血钠水平， 如有明显浮肿、高血压、心衰等， 则应限制钠的摄入， 通常控制在500～ 2000mg／d。 一般病人钠摄入量为2～3g／d。

尿毒症患者常伴有铁、锌的不足， 饮食中要增加含铁量较高的食物如 黑鲤鱼、黑木耳、海带、芝麻 含锌的食物如 牡蛎、鱼类、牛奶等

(4)维生素 由于病人对VitD活化功能减弱，应补充VitD以促进钙的吸收和利用。 病人常有缺铁性贫血，可供给含VitC高的食物以促进铁的吸收， 但VitC的供给应适量，以免加重酸中毒。 透析疗法时，水溶性维生素往往有损失，故也需补充。

2．饮食配膳方案 慢性肾功能衰竭病人膳食治疗食谱见表4-26。 表4-26慢性肾功能衰竭病人食谱举例

餐次 食物名称 重量／g 蛋白质／g 能量／kcal 钠／mg 钾／mg 牛奶 250 7．0 138 98．0 31 早餐 麦淀粉 100 0．4 346 糖 15 60 加餐 鸭梨 37 1．0 115 大米 25 88 364 午餐 20 80 鸡蛋· 50 6．4 78 3．0 西红柿 200 2．0 30 10．0 328 豆油 180 苹果 58 110 猪肉(瘦) 100．0 71 27．0 152 晚餐 菠菜 82 1．6 223 粉矩 28 270 全日 酱油 8 4 456．0 36 合计 26．6 2312 601．6 1082