妇科病史及体格检查
病史采集及书写 体格检查
病史的真实性、系统性和完整性，很大程度上取决于问诊方法和技巧 良好的交流对于评估患者的病情和治疗是十分必要的 交流的技巧: 全身心投入 丰富的知识 和睦友善的态度 信任 需要幽默吗？
1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.月经史 6.婚育史 7.个人史 8.家族史
一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、 职业、籍贯 住址 、入院时间、采史时间、供史者
主诉 主要症状或体征持续时间(概括性：20字以内,采用术语) 例:停经12周，阴道流血2天，腹痛1小时 妇科普查发现“子宫肌瘤”1月 G2P0孕37+6周，见红3小时
现病史 围绕主诉——发生、演变、诊疗全过程 起病情况与患病时间 主要症状特点 病因和诱因 伴随症状 相关的阳性及阴性资料 诊疗经过 饮食睡眠体重二便
既往史 既往的身体状况 一般状况，疾病史 手术外伤史，传染病史，预防接种史，过敏史，输血史等 系统回顾
月经史 初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状、LMP/PMP、闭经日期、绝经年龄 LMP：Last menstrual period末次月经日期 PMP：Previous menstrual period前次月经日期 患者女，27岁，诉8月份没来月经，上次月经是7月16日。初二来月经，一般提前2天来，每次前2天量较多，之后的3-4天较少，伴有轻度腰酸下腹痛。
婚育史 婚姻史(婚次、结婚年龄) 男方健康状况 生育史 足-早-流-存（2-0-1-2） 孕2产1（G2P1） 计划生育措施
个人史 出生地，曾居住地区 烟、酒等不良嗜好 冶游史/不洁性生活史
家族史 父母 兄弟、姐妹 健康状况 子女
讨 论 在询问病史中对于离题太远和唠叨的病人你如何处理？ 1、请根据以下资料写出主诉： 患者女，42岁，诉近1年来经量增多，劳累后有腰酸 患者女，35岁，下腹痛2天，近1月白带多有异味
讨 论 2、请根据以下资料写出现病史，需做哪些病史采集： 28岁，停经两月，不规则阴道流血 40岁，外阴瘙痒，白带异常 讨 论 2、请根据以下资料写出现病史，需做哪些病史采集： 28岁，停经两月，不规则阴道流血 40岁，外阴瘙痒，白带异常 26岁，孕7+月，阴道流血
病史采集及书写 体格检查
体格检查 生命体征 全身检查 腹部检查 盆腔检查-妇科检查
盆腔检查基本要求 检查仔细，动作轻柔 检查前排尽小便(先留尿检)（检查尿失禁患者除外） 更换一次性垫单 膀胱截石位 避免经期检查。如有出血又必须检查者，检查前应消毒外阴，戴无菌手套 对无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查。必要时行肛查 男医师检查最好有女医师在场以避免不必要的误会 尊重病人隐私权，体谅患者心理
妇科检查步骤-1 外阴部检查 外阴发育及阴毛分布 外阴新生物、皮肤病变 阴道前庭 处女膜 阴道口 有无阴道壁及子宫脱垂
妇科检查步骤-2 阴道窥器检查 未婚者未经本人同意，禁用窥器检查 放置和取出
妇科检查步骤-3 阴道视诊 有无畸形：阴道隔、双阴道 有无新生物,溃疡，囊肿 阴道分泌物有无异常，必要时查白带常规
妇科检查步骤-4 宫颈视诊 大小，颜色，外口形状 有无出血，糜烂，腺囊肿，息肉 宫颈管内有无出血或分泌物 TCT薄层液基细胞学检测 宫颈刮片
妇科检查步骤-5 双合诊： 检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查 阴道、宫颈、宫体、附件、宫旁及盆腔内壁
妇科检查步骤-6 三合诊： 经直肠、阴道、腹部联合检查 直肠-腹部诊： 一手示指伸入直肠，另手在腹部配合检查 无性生活史、阴道闭锁或其他原因不能行双合诊者
妇科检查记录 外阴：发育、婚产式 阴道：通畅、黏膜、分泌物 宫颈：大小、硬度、糜烂、触血、举痛 宫体：位置、大小、质地、活动度、压痛 双侧附件：包块、大小、质地、活动度、压痛、与子宫及盆壁关系
妇科检查评分标准（满分10分） 外阴部检查（1分） 取窥阴器、将两叶合拢、沾润滑剂，沿阴道后壁将窥阴器插入阴道，逐渐展平、张开两叶，暴露阴道壁、宫颈及穹隆部（3 分） 双合诊（4分） ：戴手套，食指、中指沾润滑剂 阴道：松紧度、长度，有无肿块、畸形 宫颈：大小、硬度，有无接触性出血，宫颈摇举痛，后穹隆是否饱满，有无触痛 子宫：大小、位置、形状、质地、活动度、有无压痛 附件：有无肿块、压痛 三合诊（2分）
产科四步触诊
四步触诊评分标准（满分10分） 第一步：检查者面向患者头部，双手置于子宫底，了解子宫外形及宫底高度（2分） 第二步：检查者面向患者头部，双手置于腹部左右侧，一手固定，一手轻按，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置（2分） 第三步：检查者面向患者头部，右手放在孕妇耻骨联合上方，拇指与其余四指分开，握住先露部左右移动，确认先露（3分） 第四步：检查者面向患者足端，双手分别置于先露部两侧，近骨盆入口方向向下深按，复核先露部的诊断是否正确，并确定其入盆程度（3分）
辅助检查 一般化验 特殊化验 特殊检查 日期、编号
谢谢！