臨床路徑在亞東 報告人 : 黃莉蓉 20080502

何謂臨床路徑(Clinical Path) 臨床路徑是對於某項特定診斷或處置，將關鍵性醫療及護理過程，按住院天數表格化，以縮短住院天數並提高醫療品質 其他名稱 Care Map, Collaborate Care, Cooperative Care, Coordinate Care, Clinical Protocols........

一般路徑與臨床路徑 目的 設計最有成本效益之治療模式流程 控制醫療成本費用 維護醫療品質，減少醫療糾紛 縮短平均住院日，減少併發症 促進團隊合作，符合 P-D-C-A 理念 減少治療效果上無法預期的差異

臨床路徑的特性 完整性(comprehensive) 時序(timeline) 合作(collaboration) 管理者(manager) 不只是醫師的決策，也包括所有提供者的決策、服務及互動 時序(timeline) 包含了介入的時間點 合作(collaboration) 醫護人員主導，未來可能加入病患或其照顧者 管理者(manager) 通常由護理人員擔任個案管理者 臨床路徑的特性-1

臨床路徑的用途 釐清全貌(big picture) 提供照護的計畫及協調性 減少照護過程及結果的變異 提供教育及導引 改善工作環境 人員的招募及留任 提供標竿 提供與付費者溝通的工具

臨床路徑的預期效果 增加病人與家屬的滿意度 測量與改善臨床結果 從病人角度進行持續品質改善 使多專長間的文件得以整合及有效率 有效地管理住院日數 有效地管理資源使用 降低平均住院病人的成本

施行臨床路徑前準備工作-1 計畫(planning) 每一步驟的流程都需列出，並須檢討開始施行至最後的所有差異 多元性的發展與推廣小組(multidisciplinary team) 需要各個單位的共識及參與 教育(education) 教育相關人員有關臨床路徑的意義與益處，尤其是專業人員 設定目標(setting goals) 設定明確的目標，選擇適合實施臨床路徑的疾病或處置

施行臨床路徑前準備工作-2 醫師的投入參與(physician involvement) 臨床路徑的設計一定要有醫師的參與，每日的施行要有主治醫師的推動 專業護理人員的參與(nurse specialist involvement) 治療流程可由專業護理人員來紀錄評估，對照實際治療程序與路徑的差異，治療差異要與醫師討論，以修正不必要的差異 分析與檢討 特定的組織人員分析評估差異原因，做為修改臨床路徑的參考

選定目標 並非所有疾病皆適合發展臨床路徑 優先順序 已列為健保給付之論病例項目，或即將列入者 病患數目眾多，且醫療費用昂貴的項目 推動初期，選擇比較單純的疾病，比較不會引發併發症者，可減少個案間的差異性 醫生的興趣及配合意願 醫院本身的專長 標竿學習

臨床路徑的建立與施行 決定合理的最短住院日數 確立每日應執行的醫療照護活動 制定文書格式 臨床路徑執行流程圖 臨床路徑要徑圖 臨床路徑紀錄表變異紀錄單 病患教育手冊(病人版臨床路徑)

臨床路徑推動小組 主治醫師 臨床病理科代表 路徑經理人 藥劑科代表 醫事 副院長 護理人員代表 影像醫學科代表 醫療事務處代表 資訊處代表 主導臨床路徑，與科內醫師溝通達成共識。建立預印醫囑單及住院天數，並依需要檢討修訂 主治醫師 臨床病理科代表 路徑單管理、路徑監控、協調新路徑發展、彙整變異記錄單 路徑經理人 藥劑科代表 醫事 副院長 依醫囑訂定路徑單，執行醫囑及臨床護理、護理指導、出院計畫等並依需要修訂臨床路徑單 護理人員代表 影像醫學科代表 醫療事務處代表 提供健保相關資訊，疾病案例相關資料 資訊處代表 提供費用明細、建立臨床路徑資訊系統 營養科代表 協調召開臨床路徑小組會議，分析臨床路徑平均住院天數、平均醫療費用、平均藥費等 醫品專員

臨床路徑推動 成立該路徑小組 協調會 第一次修訂 第一次試用 「預印醫囑單」路徑負責醫師提出修改意見 「臨床路徑單」護理部路徑負責人提出修改意見 第二次修訂 第二次試用 「預印醫囑單」路徑負責醫師提出修改意見 「臨床路徑單」護理部路徑負責人提出修改意見 第三次修訂 正式使用

臨床路徑發展現況 合計 46(4) 1(25) 5(1) ※目前已發展82項臨床路徑，論病例計酬52項，非論病例計酬30項 時間 科別 截至2007年12月31日 ※目前已發展82項臨床路徑，論病例計酬52項，非論病例計酬30項 時間 科別 1999-2003年 2004年 2005年 2月 心臟內科 5 -- 耳鼻喉科 3 (2) 1 心臟外科 7(1) 胸腔外科 (1) 一般外科 7 眼科 2(1) 泌尿外科 2 小兒外科 1(2) 骨科 8 小兒科 (6) 婦產科 11(2) 神經外科 (7) 直腸外科 皮膚科 整形外科 合計 46(4) 1(25) 5(1) 註：括弧內為非論病例計酬項目

臨床路徑醫囑單 (書面)

護理紀錄單

臨床路徑流程 否 是 否 進入路徑 有 是 否 繼續按路徑進行 是否進路徑? 依個別照護計劃 繼續進路徑否? 變異發生否? 病人出院 病人入院 是否進路徑? 依個別照護計劃 是 否 進入路徑 繼續進路徑否? 有 變異發生否? 是 否 採適當措施促進病人回路徑 繼續按路徑進行 病人出院

變異分析(variance) 變異指任何未在預定時間內達成的活動與結果(Spath，1994 )。 病程過程中，所發生會影響預期住院天數、費用及治療結果等和條列於臨床路徑內容上有偏差(Deviation)者 臨床路徑之變異變異是指過程偏離了假設的標準 變異是指任何未在預定時間內達成的活動與結果(Spath，1994)。變異資料的收集一般是與照護活動同時進行。變異可能是正面的(如提早出院)，也可能是負面的(如超出費用、增加住院日數)；變異可分為病人/家屬變異(如緊急手術、拒絕治療)、醫療人員變異(如未開醫囑、未通知醫師)及系統變異(如設備故障、人力不足)，變異資料收集是為降低系統、過程及結果變異，確認導致變異的原因，並即時予以處理，以降低不必要的變異，進而降低醫療照護費用。

變異分析目的 降低系統、過程及結果的變異 確認導致過程/結果變異之要因 即時、有效的確認變異，並適當處理 降低不必要、無效率的變異而導致的費用 改善團隊直接面對臨床結果衝擊的能力 建立適當知識庫發展病人版臨床準則 降低系統、過程及結果的變異 確認導致過程/結果變異之要因 增加臨床團隊預測變異的能力 即時、有效的確認變異，並適當處理 降低因不必要的變異或因無效率而導致的費用 改善團隊直接面對臨床結果衝擊的能力 建立適當知識庫發展病人版臨床準則

變異分析單

臨床路徑推動 路徑名稱：0359G腹腔鏡子宮外孕手術 93年第三季每執行一個案件虧損2,379元 改善前 介入點 臨床路徑推動 路徑名稱：0359G腹腔鏡子宮外孕手術 93年第三季每執行一個案件虧損2,379元 改善前 1.病人大多由急診入院，施行急診手術 2.急診手術應用急診麻醉加成 3.大多有輸血故費用増加 (94.7.14 94年第一季會議) 分析原因 改善後 費用差異自93年第四季起逐季減少 改善對策 1.進行該路徑之修改，包括刪除檢驗 serum βHCG、progesterone、CA 125及 s. s. enema 2.減少手術時間 3.若病患經評估後，符合出院標準即提前出院 時間 案件數 健保規定 醫療費用 差異金額 93Q2 14 51,110 53,486 -2,379 ER---D/C:Check serum B hcg, Progesterone & CA 125 before OP OPD--- D/C: 1.SS enema at 6:00 am on OP day 2.SS enema Stat if condition is stable 3.Talsutin Vahinal Tablet 2# for vaginal douching at 9:00 PM (LSC surgery 使用) 950208 ask素玉課長 急診轉住院申報部分,在case payment中,若符合下列標準會將急診帳拿回急診費用申報.(1)病患於急診入院時有帶健保卡,(2)該案件急診費用大於3000元.(不確定是否還有其他未問到的條件,但這兩個為主要條件),符合條件者則由保險課進行處理. 當然健保一定不同意這樣做,但如此對醫院的損失比較小.目前一個月大約有40~50個案件會進行這方面的動作.(total case payment 約300~400件/月) (課長並未正面回答:目前似乎沒有被核刪的紀錄) 並不認為急診轉回急診申報對於急診品質會有影響.

醫療費用 運用變異分析，比較各醫師間變異程度 年度 件數 平均醫療費用±標準差 2002 4529 44359 ±60590 2003 4718 48750 ±65601 2004 5033 45810 ±59220 2005 4998 42034 ±49710 2006 5079 43951 ±49172 2007 5660 42529 ±47358 摽準差變小，醫師間變異變小

住院天數 運用變異分析，比較各醫師間變異程度 年度 件數 平均住院天數±標準差 2002 4529 4.2 ±3.5 2003 4718 4.0 ±3.1 2004 5033 3.9 2005 4998 3.7 ±2.9 2006 5079 3.8 ±2.5 2007 5660 ±2.6 摽準差變小，醫師間變異變小

臨床路徑異常比率 運用變異分析，比較各醫師間變異程度

腹腔鏡子宮外孕手術 ER轉住院的部份回歸ER申報 修改路徑單 註：因「輸血」項目為常發生之變異原因，婦產部進行該路徑之修改 「輸血」項目為常發生之變異原因，婦產部將進行該路徑之修改。 註：因「輸血」項目為常發生之變異原因，婦產部進行該路徑之修改

企劃室針對每項論病例計酬中每位病人進行篩選，挑出醫療費用或天數超過健保規定者 臨床路徑推動與監測 成立該路徑小組 協調會 第一次修訂 第一次試用 「預印醫囑單」路徑負責醫師提出修改意見 「臨床路徑單」護理部路徑負責人提出修改意見 第二次修訂 第二次試用 第三次修訂 正式使用 檢討與醫療品質監測 資訊處每月提供論病例計酬費用申報報表資料 企劃室每季做費用效益分析 進行費用效益分析，並針對費用異常者進行了解 企劃室每季彙整效益及變異分析報告 發出變異原因調查表給各相關科別填覆 召開變異分析討論會，進行相關改善 每月20日由資訊室提供 「論病例計酬統計報表」 企劃室針對每項論病例計酬中每位病人進行篩選，挑出醫療費用或天數超過健保規定者 將已做標示之報表回饋給各科 各科針對「標示者」回覆變異記錄檔案

臨床路徑的成效 對主治醫師而言 發展出該疾病的最佳治療模式 對住院醫師而言 可為臨床訓練的教學指引 對護理人員而言 可由臨床路徑預知對病人應提供的護理服務 可確立照護之重要性及標準化 出入院衛教內容更具完整性 對病人而言 可得到一定品質的醫療照護、增加病人醫療參與感 對醫院而言 提昇醫療品質、降低醫療成本、減少醫療糾紛

臨床路徑可能失敗原因 缺乏合作與互動 臨床醫師的共識 缺少多元專業人員的參與 缺乏優先順序 引用外來的臨床路徑 紀錄要求界定不明

臨床路徑的前瞻性 持續品質改進的理念 品質管理成效的確立 管理照護系統的建構 運用範圍的拓展 管理性照護系統(managed care system)的建構

THE END