李晓茹 lixiaoru@fudan.edu.cn 创伤及应激相关障碍 --创伤后应激障碍 李晓茹 lixiaoru@fudan.edu.cn

分类 创伤后应激障碍 急性应激障碍 反应性依恋障碍 脱抑制性社会参与障碍 其他特定的创伤及应激相关障碍 未特定的创伤及应激相关障碍

心理创伤的定义 常指日常生活中的与精神状态相关的负性影响，常由于躯体伤害或精神事件所导致，它可以以事件的当事人为载体，也可能因目睹事件而诱发。 无法预料 突如其来 无力应对 超乎寻常

创伤后应激障碍的定义 post traumatic stress disorder (PTSD) 经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后而引起精神障碍的延迟出现或长期持续存在。 潜伏期从几日、几周或数月不等，大多数在6个月之内。

PTSD的应激源： 危及生命的“天灾”与“人祸”造成的躯体伤害、精神伤害 当事人因目睹事件而诱发的后果 经历了长时间的慢性精神痛苦 看似微小、却长期持续的来自家庭内部不良事件和关系所带来的创伤等

患病率： 美国 欧洲和大部分亚洲、非洲、拉丁美洲 终生患病率8.7%（到75岁） 成年人中，12个月的患病率约为3.5% 12个月的患病率为0.5%-1.0% 受文化的影响 受职业的影响（军人、警察、消防员、急救医务人员） 最高的患病率（1/3-1/2以上）：被强奸、参战人员、被拘禁者、以种族或政治为动机的拘禁或种族灭绝 儿童、青少年、老年人患病率较低（与诊断标准有关？）

患病率： 普通人群中50%以上在一生中至少有一次曾暴露于创伤事件中，而最容易导致PTSD的创伤性事件是强奸和身体攻击 遇到创伤后发生PTSD的比率为10%-20%，PTSD终生患病率为7-12% 女性患病率为10.4%, 男性为5.0% 某些创伤更高, 如强奸后为50% 平均症状持续时间女性为48个月，男性为12个月

PTSD 流行病学：国际数据 PTSD 流行病学：暴露群体 退伍军人：6.3~30.9% 受灾群体：4~59% 交通事故：29~100% 难民： 21.5~31.3% 思考：为什么人祸比天灾后对人产生的打击更大？

PTSD 流行病学：中国数据 车祸：41%（3个月）36%（4年） 滑坡：43% 地震：24.2%（9个月内） 洪水：3.7%（3个月）

我国各类灾害 根据对国际国内52项相关研究的总结，普通人群经历灾害后各种心理障碍的发生率平均增加17% 中国灾后PTSD发病率与持续时间与在其他地区研究的结果一致，如汶川地震受灾群体3个月和9个月内PTSD的发生率分别为19.8％和25.2% 除PTSD外，最常发生的还有心境障碍和其他焦虑障碍，灾难性事件后报道的患病率在20%左右的居多 据估计，受灾人群中，发生酒精依赖的占35.5%（3%－55%），发生药物依赖的占22.9% 灾害还使受灾地区的自杀率明显上升

共病： 有80%的可能性存在至少一种精神障碍，如： 大多数的幼童至少有一种其他诊断，但共病模式与成年人不同： 男性比女性更常见的共病： 抑郁、双相、焦虑、物质使用障碍 大多数的幼童至少有一种其他诊断，但共病模式与成年人不同： 对立违抗障碍、分离焦虑障碍为主 男性比女性更常见的共病： 物质使用障碍 品行障碍 轻度创伤性脑损伤共存率为48% 重度神经认知障碍

PTSD的三大症状： 第一类：重新经历 第二类：回避与麻木 第三类：过度唤醒，警觉性增高

第一类：重新经历 闯入性的痛苦回忆 闪回：潜移梦境中 噩梦 内疚与自责：把可怕的结果归结为自己的责任 片断的图片/声音/气味插入

共情与洞察力：负罪感 多种形式的负罪感？ 加重了悲伤与痛苦 不利于情绪表达 不利于生活状态调整 妨碍建立新的建设性的社会关系

第二类：回避与麻木 回避：避免与创伤经历相关事物接触-泛化 话多 头痛 乏力 感觉疏离 感觉分离 抑郁 遗忘（一种保护机制）

第三类：过度唤醒、警戒性增高 害怕 愤怒 紧张 焦虑 冲动 失眠 不信任 易激惹 注意力集中困难

儿童的PTSD 身体不适与噩梦 行为变化 闯入性思维 失去已经习得的技能 …. 影响成年期性格问题、焦虑、精神病态思维、分离症状、暴力倾向、自杀意念和行为、酗酒、不良的人际关系等。

诊断时的询问线索 有睡眠障碍的可疑病人 有社会性退缩的可疑病人 有行为问题的可疑病人 主诉是模糊的躯体不适的病人 关注梦，噩梦的细节 对周围人的态度（关注变化） 有行为问题的可疑病人 行为模式有无变化 酗酒与药物服用情况 主诉是模糊的躯体不适的病人 对病史和精神现状进行全面评定

案例 2013年10月6日塞班岛飞机失事 IP：妻子、女儿（3岁半）、妻子的母亲 不同程度的创伤 对策

案例 2014年12月31日晚23时35分许，上海外滩陈毅广场发生群众拥挤踩踏事故，导致36人死亡，49人受伤，伤者多数是学生。 复旦大学社政学院2013级云南籍本科生杜宜骏在事故中重伤，被救护车送黄浦区中心医院后死亡。

案例 美国越战老兵的PTSD

Symptom ：4F flashback, flight-freeze , fight

Flashback（闪回/闯入性症状 ） 是PTSD的最显明特征。 那些与创伤有关的记忆，会频繁地、迅速地、不由自主地闪现在患者的脑海，而且景象极为鲜明，使患者如同再历当初的灾难情境，心理处于高度的唤起状态。 有些久远的创伤经历，虽然变得支离破碎，也会使人再次感受当时的视觉、听觉、嗅觉和触觉，即使人们淡忘了创伤事件本身，这些感觉也会突然闪现。

Flight(回避症状) Freeze（情感麻木） 保护性反应 努力避免会促使回忆起创伤的活动、地点、人物 对一般事物的反应显得很麻木 没有兴趣参加有意义的活动 有脱离他人或觉得他人很陌生的感受

Fight（警觉性增高症状） 难以入睡或睡得不深 激惹或易怒 难以集中注意

塞里的压力试验（1956） 汉斯•塞里（Selye, Hans 1907～1982） 被试：白鼠 条件：威胁性刺激—冷气，热气，有毒食物等 结果：白鼠的适应能力与压力持续的时间有密切关系 三阶段论： 警觉反应阶段（alarm reaction）（震撼期，反击期） 抗拒阶段（resistance） 衰竭阶段（exhaustion）

PTSD的共病情况 PTSD 可以共病焦虑、抑郁、物质滥用等多种精神疾患, 也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。 与重性抑郁患病率为25-50%，并且共病抑郁的患者自杀危险性增加 与睡眠障碍共病：失眠、早醒、做与创伤有关的噩梦 与癌症共病 PTSD 癌症 细胞免疫障碍、内分泌紊乱 强烈反应、支持缺乏

PTSD的易感因素 （1）种族：对创伤性事件的易感性黑人男性最高。

（3）人格 消极情感或神经质人格(Bennett et al., 2001) 容易对事物作出负面或危险解释 容易使个体全力关注负面事件 缺乏情感体验和敏感性人格（述情障碍 alexithymia）(Fukunishi et al., 1996) 可能会阻碍将情绪体验融入认知图式的加工过程，并使个体可能重现对恐惧事件的回忆

（4）其他危险因素 受教育程度低 儿童时期有行为问题 有精神障碍或物质滥用的家族史 既往有创伤暴露史 创伤性事件前后有其他负性生活事件 家境不好 身体健康状态欠佳 羞愧和内疚的情绪可预测PTSD的存在(Joseph et al., 1995)

PTSD的病因学 遗传学 生物因素 有焦虑障碍家族史的人患PTSD的可能性明显增加 同卵双胞胎患病率明显高于异卵双胞胎（True et al., 1993） 生物因素 PTSD与处理情绪和记忆的脑系统有关，特别是杏仁核与海马

PTSD的病因学 行为主义模型 认知模型 以莫勒的双因素理论(Mowrer,1947)为基础 局限：不能解释为什么很多人在缺乏线索的条件下仍然会出现闪回或回忆现象 认知模型 社会认知模型(Horowitz, 1986)：强调个体将创伤经历融入个人世界观的认知重组过程； 信息加工理论(Brewin, 2001)：关注创伤事件的相关信息在人脑记忆系统中的表征过程 言语获取记忆(verbally accessible memories,VAMs) 情境获取记忆(situationally accessible memories,SAMs)

思考： 有统计数字显示，地震前有明确的宗教信仰的人，震后更多地表现出了PTSD的症状，且恢复缓慢，预后不良。 试分析其原因。

创伤后应激障碍的神经生化基础及药物治疗

（1）γ－氨基丁酸系统 对灾难性事件记忆的建立与γ-氨基丁酸系统的下调有关。 PTSD患者有时滥用苯二氮卓类药物和乙醇，可能与他们能增强γ-氨基丁酸能，导致遗忘发生。

但前瞻性的研究表明，灾难后极早期使用苯二氮卓类药物不仅没有降低PTSD的发病率，而且对症状有恶化作用，因此，苯二氮类药物或乙醇对PTSD患者的作用仍存在争议。

（2）阿片系统 研究表明，长期应激能激活脑内的阿片受体，而外源性应激的中止可产生戒断症状。 因此，PTSD患者群存在灾难追求行为，为了避免内源性戒断，重新暴露于灾难刺激，可使内源性阿片释放。

阿片戒断症状是由于中枢去甲肾上腺素能反应性增高 α2 －肾上腺素受体激动剂可乐定通过降低去甲肾上腺素能而改善警觉性增高症状群，如：易激惹、惊跳、睡眠障碍 阿片拮抗剂纳络酮对PTSD患者的回避、麻木和悲观有效 戒断 症状 创伤后，外源性 应激中止 去甲肾上腺素能 反应性增高 警觉性 增高

（3）去甲肾上腺素 PTSD的警觉性增高、焦虑、惊跳反应可能与去甲肾上腺素活性增高有关。 PTSD患者服用 α2－肾上腺素受体拮抗剂育亨宾(yohimbine)后通过增加去甲肾上腺素释放而激发PTSD患者的闪回和惊恐发作。 α2-肾上腺素受体激动剂可乐定通过减少去甲肾上腺素释放，而减轻患者的激惹性和警觉性。

（4）5-羟色胺(5-HT) 蓝斑/去甲肾上腺素能系统→警觉性与攻击性 5-HT抑制 蓝斑/去甲肾上腺素能系统 PTSD患者

（5） 脑损伤 东京大学加藤进昌教授等人征得1995年地铁沙林事件25名受害者同意，对其大脑进行研究，其中有9人被诊断患有创伤后应激障碍，16人正常。经比较发现，患者大脑“前部带状皮质”有萎缩现象，而且病情严重者萎缩症状更加明显。 “前部带状皮质”位于大脑中心部位附近，与控制恐怖、不快等情绪相关。提示严重脑损伤可能是PTSD的相关因素

心理治疗 心理事后解说 认知行为治疗 暴露疗法 延长暴露疗法（PE） 眼动脱敏与再加工

心理事后解说 Psychological Debriefing 创伤事件发生后立即实施“一次性访谈”，帮助当事人应对创伤情绪反应，防止PTSD 对其有效性的质疑？ 不仅不能有效地预防PTSD，甚至有可能增加患病几率 访谈似乎阻碍了个体心理创伤的长期恢复过程 ？二次创伤；？对心理症状的期望；？抑制了防御反应

行为治疗+认知治疗 暴露法（首选系统脱敏法） 认知重构 以暴露为基础的治疗方法优于其他疗法(Keane et al., 1989) 原理：再次暴露于创伤事件的记忆以及相关情绪中，最终对患病个体是有益的 认知重构 帮助个体表述对于事件的扭曲的认知，并降低其威胁性 以暴露为基础的治疗方法优于其他疗法(Keane et al., 1989) 强奸受害女性多种疗法效果研究(Foa et al., 1991) 单一放松法、暴露法、认知重构效果比较研究(Marks., 1996)

创伤后产生症状的原因 原有生活错觉的外壳被打破是产生症状的主要原因 生活是可以控制的错觉被打破 生活是公平、公正的错觉被打破 生活是可以预期的错觉被打破 我不是脆弱的错觉被打破 面对新的问题，大脑处于高度警觉状态 大脑试图自我修复 原有生活错觉的外壳被打破是产生症状的主要原因

延长暴露疗法（Prolonged Exposure） PE是基于情绪处理理论，由传统暴露疗法发展而来，通过修改恐惧结构中的病理性元素改变障碍症状的方法 结构和步骤清晰、具体，同时，PE的治疗周期短，见效快 （Edna B. Foa, Elizabeth A. Hembree, Barbara Olasov Rothbaum :(2007) Prolonged Exposure Therapy for PTSD,Emotional Processing of Traumatic Experiences therapist Guide (pp6), Oxford University Press）

PE的咨询结构 阶 段 构 成 咨询次数 第一阶段： 咨询前的准备 第一部分：提高动机 第二部分：个案管理 1-3次 第二阶段： 心理教育和咨询计划 第三部分：治疗的基本原理 第四部分：收集信息 第五部分：创伤的常见反应 3-4次 第三阶段: 暴露 第六部分：真实生活体验 第七部分：复述记忆 第八部分：最害怕时刻 5-8次 第四阶段： 复发预防和咨询结束 第九部分：预防复发 第十部分：结束咨询 2-3次

EMDR（眼动脱敏和再加工） Eye Movement Desensitization and Reprocessing 夏皮罗（Shapiro, 1995） 灵感来源于丛林散步时对摇摆的树叶的观察 大脑处理理性和情感的部位不同，有规律的眼球晃动将大脑中处理理性和情感的部位连结起来 原本用来解决战争创伤 回忆并表述消极认知——评定情感强度——眼动干预——反复24次后要求“忘记它”，并再次评定情感强度 若无效果可改变眼球运动方向 效果不优于暴露法(Davidson & Parker, 2001)

心理创伤为何需要干预 因此危机干预和创伤后的干预尤为重要 面对巨大灾难，总会有6％到8％遭到心理创伤的幸存者最终选择了自杀 临床上许多难治愈的抑郁症、强迫症、人格障碍均与过去创伤未解决有很大的关系 心理创伤常常会引起儿童的个性缺陷，如：性格孤僻、人际关系紧张等等 因此危机干预和创伤后的干预尤为重要

心理创伤按时间分为四个阶段 在创伤的当时 1～2天后 1～2周后 1～3个月后

不同阶段治疗师角色 第一阶段：像父母亲 第二阶段：像教师 第三阶段：像治疗师 第四阶段：像哲学家

思考： 某地发生强烈地震，作为心理志愿者团队的一员，你应该如何在当地开展援助工作？

第一阶段：创伤的当时（像父母亲） 大脑反应处于原始水平，此时的干预措施也应该是原始的，像父母亲： 要点：此时做比说更原始，做更重要 给受害者吃的或喝的 给受害者裹上毛毯等使他们感到温暖（提供住处等） 送受害者回家 给受害者电话让受害者打电话给家人或亲属 帮助受害者找到遗失的财物 要点：此时做比说更原始，做更重要

第一阶段：创伤的当时 此时他们很难作出理智的决定，因此你应该帮助他们…… 应付救灾人员、警察、记者、保险等 给受害者机会谈自己的经历（稍后），但不要催促 帮助受害者熟悉周围环境 应对失眠和闯入性回忆 计划下次治疗

干预原则 心和心的接触（共情与同理心） 如果可以，以肢体接触受害者（需要观察受害者反应 少说多做 简单的语言安慰，如：“我在这里可以帮你”

不要做 缩小事件的影响 责备受到创伤的人 幽默与玩笑 寻找刺激，不公正的猜疑 忘记发生的事件

应该做的 保护受害者，给受害者安全 承认事件的影响 激活支持系统 心理教育（在第二阶段开始）

第二阶段：1～2天后（像一个教师） 组织一个团体（8～10个受害者） 安静的环境、充足的时间（谈出故事） 建立一个共同的叙事环境 帮助受害者从异常的记忆（破碎、混乱、无序、片断记忆）转化为正常记忆（编码记忆） 促进小组的凝聚和支持 帮助受害者解决内疚和怀疑 每个受害者所描述的内容是整个事件的一部分，鼓励受害者相互帮助，把整个事件整合起来

第二阶段：1～2天后 在每个受害者讲完故事后，给予心理健康教育，如果可以，应尽可能的具体 应对周围环境：朋友、亲属、陌生人 帮助受害者解释自责和内疚 解释在创伤当时出现的行为（逃跑、发抖等）

生活的错觉或期望：生活是… 生活是可以预期的 生活是可以控制的 生活是公平、公正的 生活是有意义的 我是强大的 这些对生活的错觉是创伤时保护的外壳

创伤事件的特点 不可预期的 威胁到生命的 压倒一切的 无助的 不公平的（不是发生在每个人身上的）

生存反应（原始的） 当人受到威胁或处于危险当时的行为反应 搏斗 逃跑 僵住（使感觉敏锐、肌肉紧张） 完全顺从（使凶手松懈） 所有的这些行为大脑都已经预先设定好了你的选择

生存反应 意识不到痛苦 没有情绪反应 非常多的行为

创伤后的应对原则 对于否认的受害者应该激活他去讨论这个问题 任何有助于恢复生活安全感错觉的方法都是有效的 尽量回到旧的熟悉的环境中 使受害者找到公平感是很重要的 帮助受害者找到安全

出现下列症状提示可能发展为PTSD 反复发生闯入性的创伤性体验重现 （不由自主地反复回想 ） 连续高度唤起（24小时持续紧张不安） 过分警觉（植物神经过度兴奋状态 ） 严重的情绪症状（焦虑、抑郁、强迫等） 持续的回避（对创伤性经历的选择性遗忘 ） 对未来失去信心（不期望正常生活享受 ）

第三阶段：1～2周后（像个治疗师） 倾听受害者自发讲述发生事件的故事 检查创伤症状 具体疼痛的位置 和受害者讨论如何恢复正常的生活 对周围环境的反应

出现下列症状提示PTSD 4~6周下列症状没有改善 强烈的情绪反应，行为冲突 不能集中注意力，心不在焉的状态 冷漠 丧失与他人有关的情感 高度唤起 滥用酒精 持续回避

第四阶段：1~2个月后（像个哲学家） 让受害者叙事，注意是否还有很多的细节以及描述过程中的情感反应 赋予意义，把经历整合到自己的生活中去 检查受害者创伤后的症状 恢复正常的生活 对周围环境的反应 对周年纪念日的反应

下列症状提示PTSD 不能发挥正常的生活功能 退缩、社交问题 人格改变 严重的抑郁

如何判断创伤是否解决了 对身体的反应有所控制（情感控制、自我存在） 心跳减缓（恢复正常） 对相关事件情感已经可以控制 相关事件的想法不会经常闪回或闯入 自己能够控制自己的思维 在叙事过程中带有情感 自信恢复 人际关系重建 赋予事件的意义

本章小结 PTSD有三种主要的症状：闯入性记忆，回避相关情境，高水平的生理唤醒 在创伤性事件后经常会进行临床事件事后解说，已有充足的证据证明这种方法实际上反而会抑制心理创伤的长期恢复 暴露法可能是PTSD最好的治疗方法，尤其是辅以用来帮助患者应对治疗过程中产生的情绪紧张时效果更佳 EMDR似乎并不比暴露法效果更好

创伤后应对方法 一幕一幕的叙事（如：满满的一杯水，是加不进东西的，只有把它倒出来，才能加入新的东西） 寻找真实的信息 寻找社会支持 寻找意义（生命的意义、爱的意义） 寻找平衡，接触创伤和不接触创伤（大脑有自我修复的功能，就像皮肤受损一样，经常去弄它或不去管它都不利于恢复） 围绕恐惧建立界限（具体场合） 积极运动，分散注意力 放松训练 行为策略（预防事情的发生） 与他人进行比较

案例： IP：8岁男孩 主诉：日本大地震时，下午妈妈去保育员接妹妹回家，IP独自在家，在玩具房堆积木。地震时玩具散落一地，厨房中盘碗被摔出，碎了一地。房间里桌子椅子四处乱撞，玻璃窗破碎。IP在房间里滚来滚去无法站立。邻居阿姨高声叫喊“快出来！” IP受到极度惊吓，母亲归来时早已泣不成声。自那天起便不能独自睡觉，不愿独处，噩梦不断。