循证医学资源检索 田瑞

一、 循证医学概况 1、循证医学的基本概念 2、循证医学产生的历史 3、学习循证医学的必要性 4、循证医学与传统医学的关系

1、循证医学的基本概念 EBM是最好的研究证据与医师的临床经验和病人的意愿三者之间的结合。 　　　 循证医学(evdience-based medicine, EBM)即遵循证据的临床医学。 EBM是最好的研究证据与医师的临床经验和病人的意愿三者之间的结合。 　　　最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。临床实践是指应用临床技能和经验，医师能够迅速地确定每一个病人的健康状况、疾病的诊断以及可能进行的治疗措施的利与弊。

2、循证医学产生的历史 （1）随机临床试验的历史 阿拉伯医师Avicenna：药物的实验应在人体进行 （1）随机临床试验的历史　 　　　　 希波克拉底：不仅依靠合理的理论，也要依靠合理的综合推理经验。 　　　阿拉伯医师Avicenna：药物的实验应在人体进行 　　《本草图经》：“为评价人参的效果，需寻两人，令其中一人服食人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者很快就气喘吁吁”

RCT的出现是临床医学研究新纪元的里程 碑，也是循证医学证据的主要来源。 　　　1948年世界上第一例临床随机对照试验（randomized controlled trial,　 RCT) ，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。 　　　RCT的出现是临床医学研究新纪元的里程 碑，也是循证医学证据的主要来源。

（2）Meta-分析的历史 1904年-将多个研究资料合并进行统计学再分析。 1976开始用于医学领域对于干预效果的评价。 　　　Thomas C. Chalmers和他的小组提出了累积性Meta-分析的概念。只需将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预的随机临床试验Meta-分析中。

（3）循证医学的建立 1972年发表了《疗效与效率》 倡导并实施随机对照实验； 1993年在英国成立了第一个 国际性的非赢利性循证医 （3）循证医学的建立　 　Cochrane 英国内科医生 与流行病学家 1972年发表了《疗效与效率》 倡导并实施随机对照实验； 1993年在英国成立了第一个 国际性的非赢利性循证医 学团体，Cochrane协作网。

在美国的《临床药理学与治疗学》一刊中，以“临床生物统计 学”为题，将数理统计学与逻辑 学导入到临床流行病学，系统 地构建了临床流行病学的体系。 Feinstein 美国耶鲁大学 内科学与流行病学教授

在“使用者指导”一文中，着重指导如何应用医学文献中得到的证据来解决每日碰到的临床问题，介绍了循证医学的众多概念。使循征医学的概念更加系统化，并向世界推广。 Sackett 牛津大学教授

1996年，著名的流行病学家Sackett等在BMJ上提出，循证医学就是慎重、准确、合理地使用当今最佳的临床依据，对患者采取正确的医疗措施的科学。进行循证医学研究意味着通过系统的研究，将最好临床证据和个人临床技能结合在一起。循证医学不是一种“食谱”医学，循证医学只能提供临床证据，但决不可取代个人的临床技能，正是这种个人的临床技能决定是否将临床证据应用于患者。

　　中国Cochrane中心于1999年3月 正式成立。

3、学习循证医学的必要性 参与临床决策的因素 证据 1、病人资料 2、基础、临床、 流行病学研究 3、RCT 4、系统综述 病人/医师因素 参与临床决策的因素　 　　　　证据 　1、病人资料 　2、基础、临床、 　　流行病学研究 3、RCT 4、系统综述 病人/医师因素 1、文化信仰 2、个人的价值 3、经验　 4、文化程度 知识 临床 决策 伦理 道德 指南 外部的规定和限制 1、政策法律 2、社会标准

　有效的疗法长期未被采用－心肌梗死的溶栓疗法 　无效的疗法被长期应用－例如用利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常　

4、循证医学与传统医学的关系 　　　传统医学以经验医学为主，对诊断、治疗、预后的有效性评价多建立在临床经验以及对发病机理和病理生理知识的理解的基础上。专家与经验是临床实践的基础。 　　　现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学。循证医学认为在没有偏倚而又有可重复性的情况下，系统地记录观察结果，使临床实践更完善、更科学。

二、循证医学实施的步骤 确定需要回答的问题 ↓ 查阅文献，收集证据 ↓ 科学评价证据，找到最佳证据 ↓ 结合实际情况，应用最佳证据 ↓ 总结上述循证决策的效果， 指导今后的循征实践

1、确定一个需要回答的问题。 国际上采用PICO格式 P 人群/病人(population/patient) I 干预措施 (intervention/exposure) C 比较(comparasion/control) O 结局(outcome)

患病人群 干预措施 对照措施 结局 慢性肾脏病 频发的尿路感染 能否改善病人 的生存质量和 生存率 慢性肾衰竭终末 期－尿毒症 肾脏移植 血液透析 保护肾功能、 降低血压、 尿蛋白 ACEI＋CCB ACEI 长期小剂量 抗生素 空白对照 预防复发

2、寻找最佳证据 （1）系统综述和实践指南 （2）概述性循证资源:ACP Journal Club Evidence-based medicine, Clinical Evidence （3）综合性生物医学文献数据库：PubMed等 （4）正在进行的科学研究：Cochrane Cotrolled Trials Register等。

证据的检索 证据的来源 二次研究数据库 二次期刊 原始研究数据库 指南、卫生技术评估手册 其他网络资源（如：在研/未发表的临床试验）

证据的来源 数据库 (互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南及专著等 一、原始研究证据 1．Pubmed

2．Embase数据库(Embase Database) http://www.embase.com。

3．中国生物医学文献数据库 (Chinese Biomedical Literature Database, CBM) CBM是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。该数据库收录了自1980以来1000多种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献题录，总计170余万条。收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。 4．中国循证医学/Cochrane中心数据库 (Chinese Evidence Based Medicine／Cochrane Center Database; CCEBM/CCD)

CCEBM/CCD是由中国循证医学／ Cochrane 中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。目前该数据库正在建设中，请从中国循证医学/Cochrane中心了解进展情况和查询信息， 网址为http://www.chinacochrane.org/。 5．国立研究注册( The national Research Register; NRR) NRR是由英国国立卫生服务部(NHS—National health Service) 资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。截止2000年12月，该数据库己收录了72000余个研究项目，其中近20000个为在研项目。网址为 http://www.update-software.com/national/。

二、二次研究证据 1．数据库 (1)Cochrane图书馆(Cochrane Library; CL) CL是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的制作者是国际Cochrane协作网。国际Cochrane协作网是一个旨在制作、保存、传播和更新系统评价(Systematic Review; SR)的国际性、非盈利的民间学术团体. 制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界公开发行。SR的摘要还可在互联网上在线免费查阅，网址为http://www.cochrane.org/。

内容主要包括： ①Cochrane系统评价数据库 (Cochrane Database of Systematic Reviews; CDSR) ② Cochrane临床对照试验注册数据库 (Cochrme Conboned Trials Register; CENTRAL /CCTR) ③疗效评价文摘数据库 (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness; DARE) ④卫生技术评价数据库 (Health Technology Asssessment Database; HTAD) ⑤NHS卫生经济评价数据库 (NHS Economic Evaluation Database; NEED) ⑥其他：包括Cochrane协作网介绍 (About the Cochrane Collaboration)、Cochrane系统评价方法学数据库 (The Cochrane Review Methodology Database; CRMD)等。

(2)循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews; EBMR) EBMR是一个由Ovid科技 (Ovid Technologies) 公司制作与更新的付费数据库，以Ovid在线和光盘形式发表。 (3)评价与传播中心数据库 (Centre for Reviews and Dissemination Database; CRDD) 由NHS和卫生技术评估国际网络机构(International Network of Agencies for Health Technology Assessment; INAHTA) 制作与更新。网址为 http://www.inahta.org。

(4)临床证据(Clinical Evidence; CE) 由英国医学杂志(British Medical Jounral; BMJ)出版，以在线和文字形式(付费)发行，每6个月更新一次。主要针对临床具体问题提供实用的证据或明确有无证据。网址: http://www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp。 (5)美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库 (National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements; NHECS＆TAS) NHECS＆TAS由美国NIM的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research; OMARR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库，可在互联网上在线查询，网址为http://consensus.nih.gov/default.html。

(2)美国医师学会杂志俱乐部(ACP Journal Club) 2．期刊(Journals) (1)循证医学杂志(Evidence Based Medcine；EBM) 双月刊，由BMJ和美国内科医生学院(American College of Physicans; ACP)联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据，可在互联网上在线查询， 网址为http://ebm.bmjjournals.com/。 (2)美国医师学会杂志俱乐部(ACP Journal Club) 双月刊，由ACP和美国内科协会(Americal Society of Internal Medicine; ACP—ASM) 联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。可在互联网上在线查阅，网址为http://www.acponline.org/journals/。

证据的检索 Cochrane Library http://www.cochrane.org/reviews/index.htm Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品，其内容主要包括: Cochrane系统评价资料库（Cochrane Database of Systematic Review，CDSR） 疗效评价文摘库（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness，DARE） Cochrane临床对照试验注册资料库（CCTR） Cochrane方法学数据库（Cochrane Methodology Database） 其他信息资源（Other Sources of Information） Cochrane Library光盘可检索全文，因特网可免费检索摘要 (英国的医生可通过国家卫生电子图书馆http://www.nelh.nhs.uk免费检索)

Cochrane协作网 Cochrane协作网旨在通过制作、保存并传播医疗卫生领域干预措施效果的系统综述，从而帮助人们制定科学的医疗决策。 Cochrane协作网注册的机构包括Cochrane中心、协作评价组、方法学组、领域和网络组。 工作原则：通力合作、热心奉献、避免重复、减少偏倚、及时更新、力求相关、推动传播、确保质量、持续发展、广泛参与。

Cochrane 协作网 http://www.cochrane.com

Cochrane 协作网

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证据的检索 OVID EBMR OVID数据库系统是美国OVID Technologies公司的数据库在线服务系统，有大量信息资源。其中： http://gateway.ovid.com/autologin.cgi OVID数据库系统是美国OVID Technologies公司的数据库在线服务系统，有大量信息资源。其中： OVID EBM Reviews--EBMR数据库 收录100多种著名循证医学期刊的循证医学文献信息 由四个重要数据库组成： ACP Journal Club Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCTR )

Evidence Based Medicine Reviews 循证医学数据库 Do: Look at the list of EBMR resources Say: These are the pieces of the EBMR database which offer full-text reviews.

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“基于现有各种原始研究证据资源，针对重要的临床问题高度提炼后的总汇 ”。 BMJ Clinical Evidence “临床证据”数据库 作为公认的国际权威循证医学资源 精华版2008年正式引入中国并翻译出版； 韩启德院士专门作序； 主译：香港中文大学 唐金陵 教授 北大人民医院 王杉 院长 CALIS集团中Clinical Evidence的用户由 2007年的6家增加至现在的20多家； “基于现有各种原始研究证据资源，针对重要的临床问题高度提炼后的总汇 ”。

http://bestpractice.bmj.com

Best Practice实例演示 临床问题: A 56 year old man with diabetes is currently taking lisinopril to control his essential hypertension. Today at follow-up, his blood pressure is 150/95, not at goal. How should his therapy be modified? 56岁男性糖尿病患者，服用赖诺普利控制原发性高血压。今天血压测试结果为150/95，如何调整其治疗？

Best Practice实例演示 1. 输入检索词: Hypertension 2. 检索结果: 1129项, 分类排列 3. 查看疾病 “原发性高血压”

治疗具体方法 伴有糖尿病或慢性肾病的患者：高血压1级（BP140-159/90-99 mmHg)

治疗具体方法 使用血管紧张素转化酶抑制剂+改善生活习惯

药物处方信息 使用“苯那普利”信息 – 继续点击

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1. 病史&检查 2. 实验室检查 3. 治疗具体方法

流行病学

二级预防

鉴别诊断 1. 疾病名称 2. 鉴别症状 3. 鉴别检查

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关于证据（完全覆盖Clinical Evidence） 除了通过文字形式总结不同治疗方法的益与害之外， 还将不同疗法的研究样本量、结果、对比、证据质量、 证据分级和专家建议等，通过表格方式一目了然的列出。

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