白 塞 病 Behcet‘s disease BD 山西医科大学第二医院风湿科 石 磊

白塞病是一种什么样的疾病？ 白塞病(BD)是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的自身免疫性疾病 病情呈反复发作和缓解的交替过程 大部分患者的预后良好，部分患者遗有视力障碍，20%的病人出现内脏器官受累： 血管型：有大、中型动脉、静脉受累者； 神经型：有中枢或周围神经受累者； 胃肠型：有胃肠道溃疡、出血、穿孔等；

病因和发病机制? 遗传 HLA–B51 环境 免疫学异常 感染： 链球菌、病毒、 结核杆菌 交叉免疫反应 HLA-B51和外来抗原 细胞免疫异常（ Th1型淋巴细胞异常） 中性白细胞活化 内皮细胞功能紊乱，抗内皮细胞抗体 感染： 链球菌、病毒、 结核杆菌

病 理 血管炎： 血栓形成 皮肤、粘膜、视网膜、脑、肺等，中性多形核白细胞在血管壁的浸润 血管周围有炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死 病 理 血管炎： 皮肤、粘膜、视网膜、脑、肺等，中性多形核白细胞在血管壁的浸润 血管周围有炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死 大中小微血管(动、静脉)均可受累，出现管腔狭窄和动脉瘤样改变。 血栓形成

血管内皮细胞与血栓形成的相关性 提供血液流动光滑平面的血管结构 维持血液正常凝血机能 起抗原递呈作用 内皮细胞受损释放 VWF(血管内血友病因子)增多促进血小板活化、粘附和聚集 tPA(组织型纤维溶酶原激活剂)降低 TFPI(组织因子途径抑制物)减少进入血栓形成前期状态

临 床 表 现

BD基本症状——复发性口腔溃疡 复发性阿弗他溃疡 最基本的必备症状 几乎所有患者 98%-100% 常为首发症状； 发作次数：> 3次/年； 复发性阿弗他溃疡 舌缘、颊粘膜、唇、软腭；

典型阿弗他溃疡： 大、深、疼痛 周边红晕 底部黄色覆盖物

BD基本症状——复发性外阴溃疡 75%患者 次数少，数目少； 常见部位： 女性的大、小阴唇，其次为阴道 男性的阴囊和阴茎。 也可在会阴或肛周。

BD基本症状 ——皮肤病变 发生率高80-98%，多种多样 相对特异：结节红斑、毛囊炎、 针刺反应（特异性高、病情活动）

结节红斑样皮损 主要位于下肢， 尤其是小腿

毛囊炎样皮疹

针刺反应 (注射部位出现脓疱疹) BD病人中阳性率高于正常人群 是目前诊断白塞病唯一的特异性体征； 57.9%的BD患者针刺反应阳性 男性患者的阳性率明显高于女性 (70% vs. 41.7%，p<0.001)

针刺反应-——BD特异性高、病情活动 凡针刺24-48小时后，局部针眼处有毛囊样小红点或脓疱者为阳性。 本病活动期时阳性率高于缓解期 静脉穿刺类似皮损具同等价值

白塞病——眼部病变 眼部受累 (9.38%-62.5%) BD眼病致盲率为14.58% 葡萄膜炎 (21.9%-57.1%) 虹膜炎 (12.5%-40%) 视网膜炎 (14.3%) 结膜炎 (3.6%-12.5%) 角膜炎 (8.9%) 玻璃体混浊 (3.1%) 眼部受累 (9.38%-62.5%) BD眼病致盲率为14.58%

眼球机构 眼底顾名思义是指眼睛的底部，也就是眼睛最里面的组织。它包括视网膜、视神经乳头和视网膜中央血管 由外向内可分为三层： 纤维膜、色素膜、视网膜 纤维膜：分为角膜、巩膜  色素膜又叫葡萄膜 营养眼内组织及遮光的作用 前色素膜（虹膜、睫状体） 后色素膜（脉络膜） 眼底顾名思义是指眼睛的底部，也就是眼睛最里面的组织。它包括视网膜、视神经乳头和视网膜中央血管 

BD基本症状——眼部病变 也有因视网膜血管炎而形成的视网膜炎。反复发作导致视力下降或失明，甚至失明后还可发作，是本病致残最主要的原因； 50%患者眼部受累，葡萄膜炎(色素膜炎)最常见， 也有因视网膜血管炎而形成的视网膜炎。反复发作导致视力下降或失明，甚至失明后还可发作，是本病致残最主要的原因； 男性＞女性，且病变较重； 主要临床表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球痛、畏光流泪、异物感以及飞蚊症等；

色素膜炎（葡萄膜炎） 前色素膜炎（即虹膜脉络体炎）伴前房积脓往往导致失明； 后色素膜炎及视网膜和玻璃体病变是失明最主要的原因； 主要症状为视力减退，即使应用糖皮质激素和各种免疫抑制剂，大约30％的患者在起病5年内视力显著减退，甚至失明。

色素膜炎

色素膜炎

视网膜血管炎 包括视网膜动脉炎和静脉炎，为全身血管炎的标志之一，视网膜静脉炎可并发血栓形成。一旦发生视网膜血管炎，双侧视力进行性减退，平均于发病4年内失明

其他眼病变 炎症还可累及巩膜、角膜、结膜和视神经，引起多种继发性病变，诸如眼底出血、玻璃体混浊、青光眼等，影响视力，很难恢复

880例BD病人眼病的临床分析 男性 女性 例数 599 (68%) 281 (32%) 发生葡萄膜炎年龄(岁) 28.5 30 男性 女性 例数 599 (68%) 281 (32%) 发生葡萄膜炎年龄(岁) 28.5 30 视力 0.1 30.9% 24.2% 视力(>0.1)受损危险度* 5年 21% 10% 10年 30% 17% 眼部受累：单侧78.1%，双侧21.9% ；男女均以全葡萄膜炎最为多见； 男性病人中眼底病变以及危及视力的并发症较女性多见。 Uveitis in Behcet disease: an analysis of 880 patients. Am J Ophthalmol. 2004;138(3):373-80 *Kaplan-Meier 生存分析

白塞病眼病 ——相关危险因素 发病最初2年以内 青年：年龄小于等于32岁 男性 血栓性血管炎 中枢神经系统受累

临床表现—系统性症状 内脏器官受累－－局部血管炎所致 其他症状： 神经系统：脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害和周围神经病变 消化道：因多发性溃疡而出现腹痛等症状，重者有肠出血、肠麻痹、肠穿孔、瘘管形成等 大中血管炎(动脉和静脉)：造成组织缺血和静脉梗阻症状。肺血管受累则表现为咯血、气短、肺栓塞等症状 其他症状： 发热，以低热多见，有时有高热 关节痛多见，少数有关节肿，以膝关节受累多见 乏力、肌痛、头晕等

BD的首发临床表现 口腔溃疡 66.8% 21.5% 结节红斑 外阴溃疡 19.2% 10.6% 关节炎/关节痛 5.2% 眼炎

各系统受累时间 (距起病)(年) 眼部 大血管 消化 神经 血液 5.7 (0.5-12) 4.7 (2-21) 4.2 ( 0.2-13) 3.6 ( 0.6-13) 2.3 (0-12) 眼部 大血管 消化 神经 血液

实验室检查 白塞病无特异血清学检查 诊断依靠临床表现 有时有轻度球蛋白升高 血沉轻中度增快 PPD抗体则有约40%增高

1989年白塞病国际诊断标准(ISG) 主要条件：复发性口腔溃疡或庖疹性溃疡，>3次/年 次要条件： 复发性外阴溃疡 (经医生确诊或本人确认有把握的外阴溃疡或疤痕) 眼病：葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现 皮肤病变：结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹等 针刺反应（+） 具备主要条件，加上次要条件4项中任何2项

其他与本病密切相关 并有利于本病诊断的症状 其他与本病密切相关 并有利于本病诊断的症状 关节炎/关节痛 皮下栓塞 性静脉炎 深静脉栓塞 ：血栓性静脉炎 上、下腔静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征） 大动脉栓塞、闭塞和/或动脉瘤 消化道溃疡 胃肠道受累 中枢神经系统病变 严重的头痛并颈部僵硬(可能的无菌性脑膜炎) 肺血管炎症和浆膜炎     家族史 

鉴 别 诊 断 详细病史和分析至关重要 白塞综合征 1 . SLE和SS等CTD —— ANA谱 2 . Reiter综合征 鉴 别 诊 断 详细病史和分析至关重要 白塞综合征 1 . SLE和SS等CTD —— ANA谱 2 . Reiter综合征 Steven-Johnson综合征 炎性肠病 3. WG和 其他血管炎 ——ANCA 4. 肿瘤 淋巴瘤、恶组 5. AIDS 输血史

治 疗 1.对症治疗 NSAIDS：关节炎 秋水仙碱：关节病变、皮肤黏膜 肾上腺皮质激素制剂的局部应用 ①口腔溃疡 ②轻型的前葡萄膜炎 2.眼炎和内脏血管炎: 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂 3.手术 4.生物制剂疗效和安全性尚在观察 治 疗

白塞病系统损害的药物治疗 皮肤－粘膜病变 秋水仙碱 反应停 有效 严重BD：疗效不肯定 长期使用可致周围神经病 强的松

白塞病系统损害的药物治疗－－眼病 皮质激素 滴眼和／或眼部注射 全葡萄膜炎或／和视网膜血管炎 关键:皮质激素 口服 甲强龙冲击 CTX冲击 皮质激素 滴眼和／或眼部注射 全葡萄膜炎或／和视网膜血管炎 关键:皮质激素 口服 甲强龙冲击 CTX冲击 其他:硫唑嘌呤、环孢素 口服

预 后 大部分患者预后良好 预后不良：男性重于女性 眼病：严重的视力下降，未治疗者失明率65%, 从发病到失明平均5年 预 后 大部分患者预后良好 预后不良：男性重于女性 眼病：严重的视力下降，未治疗者失明率65%, 从发病到失明平均5年 胃肠道受累：溃疡、穿孔、肠瘘、吸收不良、感染等严重并发症，死亡率可达10% 中枢神经系统病变：死亡率12%～47%，存活者多有严重的后遗症 大中动脉受累：因动脉瘤破裂、心肌梗塞，可猝死

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