临 床 输 血 概 要 安徽省立医院输血科 王保龙

科学、合理用血 输血风险及对策 临床输血相关进展

科学用血合理用血 现代输血理念 成分输血 临床合理用血

成份输血定义 将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不同的血液成份，称为成份输血。 输血三种形式 原始输血形式---全血输注 主流输血形式---成分输血 新概念输血形式---

成份输血的优越性 高效 安全 易于保存 节约血液资源

国内外常规成份输血概况 上海: 红细胞 32.21`% 血小板 29.82% 血浆 32.80% 冷沉淀 4.17% 红细胞 32.21`% 血小板 29.82% 血浆 32.80% 冷沉淀 4.17% 白细胞 0.15% 全血 0.86% 日本： 红细胞 29.26% 血小板 40.77% 血浆 28.09% 全血 1.88% 美国： 红细胞 42.89% 血小板 39.96% 血浆 11.96% 冷沉淀 4.69% 全血 0.5%

临床合理用血原则 “不可替代时选择”原则 满足生理需要原则 风险规避原则

血液成份输注及其适应症 红细胞输血

可供选择的红细胞制品 添加剂-红细胞悬液 洗涤红细胞 除白细胞红细胞 照射红细胞 冰冻保存红细胞 全血

不宜输注全血者 心功能不全或心力衰竭 血容量正常的慢性贫血患者 需长期反复输血者 对血浆过敏者 已产生抗血小板或白细胞抗体

红细胞输注适应症 因血红蛋白水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态。 急性失血 慢性贫血

急性失血的红细胞输注指征及剂量

慢性贫血红细胞输注指征及剂量 指征：Hb<60g/L，且短期内无法去除病因者， 用量核算： Wt x V x(期望Hb值－输注前Hb 值) 输注红细胞单位数= 每单位红细胞Hb总量 注：Wt 患者体重(Kg) V 每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，婴幼儿0.08L/Kg .BW 每单位红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备)

举 例 男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb为60g/L。期望达到的Hb值为100g/L 60×0.07×(100-60) 输注红细胞单位数= = 7 (单位) 24 该患者应输200ml全血制备的红细胞制品 7 个单位。

红细胞输注疗效的评估 输注红细胞后24小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值 疗应评估 血红蛋白恢复率>80% 显效 Wt x V x (输血后Hb值－输血前Hb值) 血红蛋白恢复率＝ ×100％ 输入Hb总量 疗应评估 血红蛋白恢复率>80% 显效 血红蛋白恢复率>50-79% 有效 血红蛋白恢复率20－49％ 效果不佳 血红蛋白恢复率<20％ 无效

红细胞输注效果不佳或无效的对策 活动性出血灶 控制出血灶 贫血病因未除 加强病因治疗 免疫血液学因素 专家会诊

血小板输血

可供选择的血小板制品 常规浓缩血小板 多人份合并浓缩血小板 单采血小板 少白细胞血小板

血小板输注适应症 血小板生成障碍 急性血小板减少 血小板功能失常

血小板输注指征

血小板输注剂量 输注血小板数＝(期望达到的血小板数－输注前血小板数)×体表面积×2.5 注： 体重(Kg)＋身高(cm)－160 体表面积(M2)=1＋ 100 2.5为每 M2体表面积含血量（L） 血小板计数单位 血小板数/L 输血小板数=(6-1)*1.7*2.5=2.1*1011 例：50kg 1.6M2 60kg 1.7M2 经验估算 每输05*1011/10kg.Bw? 血小板 可使血小板数提高约3~5*1010/L

血小板输注疗效评估 血小板输注回收率 (输注后血小板计数－输注前血小板计数)×W×0.07 PPR= 输入血小板总数(1011)×F 注：输注前后血小板换算成1011 F 血小板通过脾脏后实际进入循环血液的矫正系数 脾功能正常者F=0.62 无脾患者F=0.91 脾肿大患者F=0.23 输注后 1hr PPR>0.60或输注后 24hr PPR>0.50，输注显著有效 输注后1hr PPR0.3~0.6或输注后 24hr PPR0.20~0.50输注有效 输注后 1hr PPR<0.3或输注后 24hr PPR<0.20, 输注无效

血小板输注无效的原因及预防 原因 非免疫因素： 脾亢、感染、高热、DIC等 免疫因素 ：HLA、血小板特异性抗原、 ABO抗原导致的免疫反应 预防  严格控制预防性血小板输注  选用单采血小板  选用少白细胞血小板

血小板输注无效的处理 选择供者 HLA相合的供者 血小板特异性抗原相合供者 静脉输注免疫球蛋白 血浆置换

血浆输注 可供选择的血浆制品 新鲜冰冻血浆 (FFP) 冰冻血浆(FP)

血浆输注适应症 获得性凝血因子缺乏 先天性凝血因子缺乏 血浆置换 注：纠正低蛋白血症的首选制剂是白蛋白

血浆输注剂量 补充凝血因子 15－20ml/Kg.BW 血浆置换 按治疗需要酌定

血浆置换术 适应症 自身免疫性疾病 药物、毒物、毒素中毒 急性肝、肾功能衰竭 (重症肌无力、肺肾综合征、SLE、 急进性肾炎等) (洋地黄、有机磷等、内毒素) 急性肝、肾功能衰竭

方法 人工单采术 机械单采术

血浆置换量 置换全身血浆 清除率>60% 置换全身血浆2倍 清除率>85% 全身血浆(ml)=体重(kg)×70(1-Hct) 置换全身血浆 清除率>60% 置换全身血浆2倍 清除率>85% 全身血浆(ml)=体重(kg)×70(1-Hct) 常规： 1－3L/次、间隔1－2日一次 3－5次为一疗程

置换液 新鲜冰冻血浆 晶体溶液 白蛋白溶液 血浆蛋白混合液

冷沉淀输注

冷沉淀的定义 把从400ml全血中获得的FFP置于0－4℃条件下融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀。

冷沉淀主要组份及含量 因子VIII促凝活性(F VIII：C)> 80IU 瑞斯托霉素因子(VWF)>60IU 纤维蛋白原 (F1) 200－300mg 纤维蛋白稳定因子 (FXIII)>80IU 纤维结合蛋白(Fn)>60mg

冷沉淀输注的适应症 先天性凝血因子缺乏 甲性血友病 血急性假血友病(VW病) 获得性凝血因子缺乏 DIC 严重肝病 尿毒症 等...? 纤维结合蛋白水平降低 恶性肿瘤 重症感染 DIC 严重创伤、烧伤 大手术 等 FN 男 300ug/ml 女290/ml

冷沉淀输注剂量 血友病及其它凝血因子缺乏患者 纤维蛋白原 40~80mg/Kg.BW（0.2~0.4袋/Kg.BW) Fn水平低下患者 FVIII 20IU/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW) 纤维蛋白原 40~80mg/Kg.BW（0.2~0.4袋/Kg.BW) Fn水平低下患者 大剂量法：15mg/Kg . BW（0.25袋/Kg.BW) 维持法：6-7mg/Kg . BW 正常纤维蛋白原水平：2-4g/L 纤维蛋白原最低止血浓度为0.5-1g/L,一般情况下成年人(50~60KG)输8袋冷沉淀可使血浆纤维蛋白原提高至此水平。

输血风险及对策

输血风险 免疫反应 输血感染疾病 红 细 胞 白 血 小 板 浆 急 性 溶 迟 发 发免 G 热疫 V 抑 H 制 D 血输 小血 板后 输紫 注癜 无 效 肺过 部敏 浸反 润应 乙 丙 爱 人 C 其 型 型 滋 类 M 它 肝 肝 病 T V 病 炎 炎 细 感 原 胞 染 体 病

输血相关病毒感染风险 原因 病毒标记物检测技术的局限性 窗口期 检测病毒种类的局限性 检测：HBV HCV HIV 新病毒不断被发现 试剂敏感性 检测病毒种类的局限性 检测：HBV HCV HIV 未检测 ：HTLV CMV EBV B19 新病毒不断被发现

病毒性输血传染病发生机率 美国 HIV 1：676,000 HCV 1 : 103000 HTLV 1: 641,000 HBV 1: 63,000 输血相关病毒感染机率 1 : 34,000 (其中1/1000死亡) Schreiber,GB,et al, NEJM,334:1685,1998

输血传播病毒性疾病 全球目前受感染人数: 约 5.8 亿 HBV 3.71 亿 1.2亿 (32%) HCV 1.77 亿 3800万 (21%) HIV 3300 万 100万 (3%) 因不安全输血引起: HBV 800~1600 万 HCV 230~470万 HIV 150~300万

病毒性输血风险的控制对策 现行对策： 提倡科学用血 严格筛选血液 血液制品病毒灭活 开发血液代用品 推行无偿献血 WHO：每年全球输血75000000以上，折合成分约1.5亿,如以1/10000的几率计,全球每年至少有15000人发生输血后病毒传染病,

输血相关免疫性不良反应 非溶血性发热反应 HLA同种免疫引起的血小板输注无效 免疫抑制 白细胞相关病毒感染 输血相关肺损伤 TA-GVHD

非溶血性发热反应 症状：寒战、发热（输血后约1hr，排除其它可能导致发热的病因） 发生机理： 白细胞来源的发热物质 IL-1、IL6、 IL-8 、TNF-αTNF-γ等刺激发热中枢 发生几率 ≥1%（4~37） 预防措施 预防致敏 白细胞去除 去除率＞3log10 预防发热反应 白细胞去除 去除率＞1log10

血小板输注无效 原、ABO抗原导致的免疫反应 发生几率 30~70% （其中80%为HLA同种免疫）

血小板输注HLA抗体发生率 HLA抗体阳性与输血次数成正比，输血次数在10次以上，抗体阳性率高于50%

血小板输注无效的预防 预防  选用单采血小板 选用少白细胞血小板 注：白细胞滤除率＞3log10(＞4log10)  严格控制预防性血小板输注  选用单采血小板 选用少白细胞血小板 注：白细胞滤除率＞3log10(＞4log10)

免疫抑制 发生机理 异体白细胞、白细胞相关细胞因子 诱发免疫耐受 发生几率 不确定 预防措施 白细胞去除 去除率>1log10

白细胞相关病毒感染 白细胞相关病毒 CMV、HTLV、NCJD 预防措施 白细胞滤除 滤除率>3log10 白细胞数<1×106/U可替代CMV抗体阴性血液 ≡

美国：输血相关死亡原因中列第三位，占输血相关总死亡报 告病例总数的9%（FDA） 英国：占严重输血不良反应报告总数的第四位(6.7%)和死因 发病几率ND 死亡率 5%～25%。 美国：输血相关死亡原因中列第三位，占输血相关总死亡报 告病例总数的9%（FDA） 英国：占严重输血不良反应报告总数的第四位(6.7%)和死因 的第二位，死亡率25%，60%造成严重损坏(SHOT) 预防 输注不含抗白细胞抗体的血液 输注滤除白细胞的血液 体外循环中加设白细胞过滤 TRALI 25%死亡，60%造成严重损坏

TA-GVHD PT-GVHD发病机理 供血者淋巴细胞在受血者体内增值,导致异体 淋巴细胞对宿主机体的 排异反应

PT－GVHD易患对象 免疫功能低下 先天性免疫缺乏 早产儿、新生儿 接受大剂量化疗、放疗的肿瘤患者 近亲间输血 输注大量“热血”和新鲜血的患者

PT－GVHD的发病率和死亡率 发病率 0.1-1% 死亡率 90%-100% 发病率 0.1-1% 死亡率 90%-100% Brubaker D B. Hum Pathol,1986,17 Transfusion information;JRCBT,1997

PT－GVHD临床表现 潜伏期2－30天，多数在输血后7－14天出现临床症状 发热：多为高热 皮肤损害：皮肤红肿、紫癍、疱症、皮肤剥落等 肝脏损害：肝细胞内酶释放、肝功能障碍、急性肝坏死 胃肠道损害：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血 骨髓抑制：三系均受到抑制、粒细胞降低尤为显著

PT-GVHD的治疗 抗CD3单克隆抗体 大剂量肾上腺皮质激素 抗胸腺球蛋白等免疫抑制剂

PT-GVHD的预防 g－射线照射 高效白细胞滤器过滤 不用、慎用“热血”、新鲜血、 近亲血

临床输血研究 相关进展

近年来，随着输血技术及相关领域突飞猛进的发展，输血医学已经成为临床医学中不可缺少的重要组成部分，这一学科在现代医学中的地位和作用也倍受关注并得到重新认识。普遍认为，输血技术水平的高低是衡量医院整体医疗水平的一个重要方面。下面就当今输血医学发展中的热点领域作一介绍：

交叉配血已逐渐告别了手工配血特别是盐水配血的 时代，实现了不完全抗体的全面筛选和检测的自动化。 交叉配血走向自动化 交叉配血已逐渐告别了手工配血特别是盐水配血的 时代，实现了不完全抗体的全面筛选和检测的自动化。 用全自动或半自动的交叉配血方法进行抗体筛选和 配血，能够更好地避免人为因素的干扰，结果判断 更加客观、科学，使临床输血的安全更有保障，同 时具有高效、安全、易实现网络化管理的优点。

免疫学和分子生物学的应用极大地推动了血型检测技术的发展。 对溶血性输血反应和新生儿溶血病等的诊断更具有 重要的意义。 红细胞ABO血型和Rh血型基因的结构、多态性研究等 方面取得了显著的进展。 已可以用PCR方法成功地鉴定RhC、c、E、e等位基因， Rh抗原分子的特征和结构逐渐明了。 血型基因频率在不同国家、民族、人种中的分布秘 密也正在揭开。

以聚合酶链式反应为代表的分子生物学新技术越来越多地用于输血相关传染病的检测。 使检测的灵敏度不断提高、特异性更理想，结果也 更加准确可信。 PCR方法可以对病原体进行基因分型和同源性比较。 对早期诊断和免疫力低下无抗体产生者的诊断具有 特殊的意义。

有效地解决了稀有血型的保存和大量用血的问题。 血液保存的进展 有效地解决了稀有血型的保存和大量用血的问题。 目前，血小板保存的禁区也正在打破，超低温冻存 血小板后的功能性存活率最高可达90％左右。 冻干保存血细胞的研究正在进行之中，一旦成功， 将突破性地推动血液保存的研究与应用进程。

转变血型使血液能够通用一直是输血届的美好愿望， 目前，它正在逐渐变为现实。 血 型 转 换 转变血型使血液能够通用一直是输血届的美好愿望， 目前，它正在逐渐变为现实。 通过将A、B型红细胞表面糖链上比O型多余的糖分 子切除或切除红细胞表面全部糖链，可使红细胞血 型统一转换为O型。 人们也在尝试用特殊物质将红细胞包裹而避免抗原 接触的方法。

美国马萨诸塞州的珠穆夸斯特公司发明了一种可以使人的血型转换的新设备，并正努力使监管部门批准此种血型转换器上市。（全自动血型转换器间）　　 这种设备能将A型、B型和AB型血中的红血球的属性转换成与O型血细胞的属性相同。 　　这种全自动血液转换系统体积与一个三层文件柜差不多大小。据了解，该系统是通过特制的药液来处理血液的，其关键是能将附着于A型和B型血细胞中的特殊成分去除，而正是这种特殊成分造成各血型间的不同。

军事医学科学院野战输血研究所应用基因工程α－半乳糖苷酶完成了Ｂ→Ｏ的转换。接受动物Ｂ→Ｏ输血实验的１只长臂猿和６猕猴只没有出现任何异常反应。由于目前已知在动物界里只有长臂猿的Ａ、Ｂ、Ｏ血型与人类完全相符，所以上述成绩表明我国科学家通过基因工程将Ｂ型血改造为Ｏ型血（Ｂ→Ｏ血型改造）的研究已完成动物实验，取得重要突破。

血液代用品具有无病原体、无免疫原性、易于保存 等特点。 血液代用品的研究 血液代用品具有无病原体、无免疫原性、易于保存 等特点。 解决血源紧张。

血浆代用品的研制 右旋糖酐 HES 明胶制剂

血红蛋白溶液 基因工程血红蛋白、交联血红蛋白、微囊化血红蛋白。 血液代用品 血红蛋白溶液 基因工程血红蛋白、交联血红蛋白、微囊化血红蛋白。 全氟化碳 进入临床。

输血相关病毒性疾病的流行使血液及血液制品的灭 活成为热点领域。 病 毒 灭 活 输血相关病毒性疾病的流行使血液及血液制品的灭 活成为热点领域。 各种光化学法如甲基蓝和甲苯胺蓝光化学法和补骨 脂素、卟啉染料和部花青540光化学法等对血液的 病毒灭活效果良好。其中，补骨脂素对有包膜和无 包膜的病毒均有效。

血液成分病毒灭活方法 血浆病毒灭活 湿热法（巴士德法） 有机溶剂/洗涤剂(Solvents/Detergents） 亚甲兰光化学法（MB-P） S-59光化学法 核黄素光化学法 红细胞病毒灭活 血卟啉、酞菁化合物、部化菁 酚噻嗪类化合物（MB、DMMB） + 可见光照射 FRALE S303+PH调节 PEN110 血小板病毒灭活 硫堇+可见光照射（Thionine-I） 8-甲氧补骨脂+UVA（8-MOP-UVA） S-59+UVA 核黄素

免疫治疗中血液成分的应用 虽然淋巴细胞并非一种新型的血液成分,但淋巴细胞 输注用于血液恶性疾病的免疫治疗确是一种新的治 疗方法。一些研究表明,正常免疫活性的供者淋巴细 胞可以有效地治疗或预防异体BMT受者的白血病复 发。 肿瘤治疗:可应用单采方法收集患者的淋巴细胞,在 体外培养系统中用淋巴因子激活,再将这种淋巴因子 激活的杀伤细胞回输患者体内,以发挥抗肿瘤效应。 感染性疾病的治疗: 单采患者淋巴细胞,克隆拮抗某 一病毒的特异活性的淋巴细胞,加以分离培养,产生 一种具有特定抗病毒活性的淋巴细胞成分,并回输患 者,这一血液成分能够产生强大的抗病毒作用。

通过对PBSC的动员和采集，可以获得一定数量的 PBSC，这种PBSC遂成为一种新的血液成分—造血祖 细胞成分。 造血干细胞的采集与应用 通过对PBSC的动员和采集，可以获得一定数量的 PBSC，这种PBSC遂成为一种新的血液成分—造血祖 细胞成分。 外周血造血干细胞移植已经成为治疗急性白血病、 淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤的标准方案之一。临床 实践证实这一方法可迅速恢复造血功能。 干细胞的采集和保存在输血领域受到越来越多的 关注。

输注前去除白细胞可有效地防治由于产生HLA抗体而 引起的非溶血性输血反应等副作用。 白细胞滤除日益普及 输注前去除白细胞可有效地防治由于产生HLA抗体而 引起的非溶血性输血反应等副作用。 白细胞滤器的使用为临床提高输血质量、防治输血 反应提供了一条良好的途径。 日本等国家已于1999年开始对所有临床应用的血液 和血液成分进行去白细胞过滤。美国也要求采血后 48小时内应进行白细胞滤过。 为了测定去白细胞血液成分中的残余白细胞，已经 建立了Nageotte记数法等方法，可以灵敏、准确地 测定处理后产品的白细胞计数。

白细胞过滤的临床意义 降低输血传染病发生几率 预防HLA同种免疫反应 预防血小板输注无效 预防输血相关急性肺损伤

白细胞过滤的其他作用 避免病毒的重新激活 降低术后感染率 降低患者血脂水平 降低肿瘤发生率 预防克雅氏病 降低平均住院天数 辅助丙型肝炎治疗 降低患者死亡率 减少习惯性流产发生率

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