浆 膜 腔 积 液 检 查

目 的 要 求 1.了解浆膜腔积液分类和发生机理 2.掌握浆膜腔积液的检查项目；渗出 液与漏出液的鉴别诊断

内 容 1.浆膜腔及浆膜腔积液 2.浆膜腔积液分类和发生机理 3.检查项目 4.常见渗出液的特点 5.渗出液与漏出液的鉴别 6.诊断路径

浆膜腔及浆膜腔积液 浆膜腔 浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。人 体包括胸腔、腹腔、心包腔。正常有微量 液体润滑。由壁层浆膜产生，脏层浆膜回 吸收

浆膜腔及浆膜腔积液 浆膜腔积液 病理情况下,浆膜腔内液体增多, 称为浆膜腔积液 按部位分:胸腔积液、腹腔积液和心 包积液

浆膜腔积液分类和发生机理 根据浆膜腔积液的原因及性质不同，积液可分为两大类： 漏出液（exudate）：为非炎症性积液，大分子物质及有形成分少 渗出液（transudate）：为炎症性积液，血管通透性增加，大分子物质及有形成分多

漏出液 发生机制及病因 织间液增多引起的水肿 A. 毛细血管内静水压增大： B. 血浆胶体渗透压降低： 心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞 B. 血浆胶体渗透压降低： 低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等） C. 淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等 前两种原因常为多浆膜腔积液，且伴有组 织间液增多引起的水肿

渗出液 渗出液常表现为单一浆膜腔积液 A.感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等 B.非感染性： 1）化学性刺激（血液、胰液、胃液） 2）恶性肿瘤 3）风湿性疾病等 渗出液常表现为单一浆膜腔积液

检 验 项 目 一 般 检 查 化 学 检 查 显 微 镜 检 查 细 菌 学 检 查

（一）一般检查 漏出液 渗出液 颜 色 透明度 比 重 凝固性 淡黄色 黄色或其他颜色 清晰透明 呈不同程度混浊 小于1.018 颜　色 淡黄色 黄色或其他颜色 透明度 清晰透明 呈不同程度混浊 比　重 小于1.018 大于1.018 凝固性 不易凝固 易自行凝固

（二）化学检查 1. 粘蛋白定性试验（Rivalta试验) 原理：浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白 临床意义：漏出液（—）；渗出液（+） 增加，后者又称酸性糖蛋白，在稀醋 酸溶液中析出而产生白色沉淀 临床意义：漏出液（—）；渗出液（+）

（二）化学检查 2. 蛋白定量试验 原理：双缩脲法—红色沉淀—光电比色 临床意义：漏出液<25g/L；渗出液>30g/L

（二）化学检查 3. 葡萄糖测定 原理：同血糖测定（邻甲苯胺法） 临床意义：漏出液含量与血糖相似 　　　　　渗出液常降低

（二）化学检查 4. 酶活性测定 乳酸脱氢酶（LDH): 漏出液活性与正常血清相近；渗出液增高 淀粉酶： 胰腺疾病增高；胰腺癌可增高 　　漏出液活性与正常血清相近；渗出液增高 　　化脓性 >癌性 > 结核性 淀粉酶： 　　胰腺疾病增高；胰腺癌可增高

4. 酶活性测定 溶菌酶(LZM): 腺苷脱氨酶(ADA): 结核性积液中的LZM含量>30mg/L，明显 高于癌性积液和风湿病性积液 ADA>40U/L考虑为结核性，而抗结核治疗有 效时，ADA活性随之下降

（二）化学检查 5.肿瘤标记物的检测 癌胚抗原(CEA)测定: 酶联免疫法,>5ug/L为异常 PCEA/SCEA>1.5,常提示恶性胸腹水 其敏感性93.5%,特异性 93.3%

5.肿瘤标记物的检测 铁蛋白(Ft): 胸腹水Ft>500μg/L,疑恶性;>1000μg/L,有 糖链抗原: 助于恶性胸腹水的诊断,敏感性80%,特异性90% 糖链抗原: CA15-3￪:常提示乳腺Ca致胸水 CA19-9 ￪:恶性胸水 目前倾向多指标联合检测提高诊断效率

（二）化学检查 胸水细胞染色体检查: 6.其它: 恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假 二倍体、超三倍体和多倍体为主 流式细胞仪： 利用FCM对胸水细胞进行DNA定量，二倍 体细胞多为正常/良性肿瘤细胞，异常二倍体 细胞则为恶性肿瘤

（三）显微镜检查 1. 细胞计数： 漏出液<100×106/L 渗出液>500 ×106/L

（三）显微镜检查 2. 细胞分类： 离心沉淀，瑞氏染色,油镜分类 漏出液：主要为淋巴和间皮细胞 渗出液：各种细胞增多的临床意义不同 中性粒细胞为主：化脓性、结核早期 淋巴细胞为主：结核性、癌性 嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病

（三）显微镜检查 3. 脱落细胞检查及寄生虫检验： 癌细胞的检出是诊断癌肿的 重要依据（查找肿瘤细胞作HE染色）

（四）细菌学检查 无菌操作离心沉淀，取沉淀物 涂片作革兰染色镜检，查找病原菌 必要时进行细菌培养及药敏

常见渗出液的特点 1.浆液性: 见于: 结核性、化脓性浆膜炎早期、转移 2.脓性: 癌早期、风湿病 见于: 葡萄球菌、肺炎双球菌，也可见于 结核杆菌感染

常见渗出液的特点 3.血性： 见于：创伤、恶性肿瘤、结核病变 4.乳糜样： 见于：纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染 所致胸水

渗出液与漏出液的鉴别诊断

渗出液与漏出液的鉴别诊断 （Light标准） 浆液蛋白质/血清蛋白 <0.5 >o.5 浆液LDH/血清LDH <0.6 ≥0.6 浆液LDH <200u/L >200u/L

临床应用 浆膜腔积液 渗出液 漏出液 明确病因 未明确 病因 明确病因 胸腹腔检查 反复抽液

思 考 题 试述浆膜腔积液的发生机制 简述渗出液与漏出液的鉴别诊断

参 考 书 目 林兆蓍, 戴自英主编. 实用内科学. 人民卫生出版社 孙荣武等主编. 临床实验诊断学. 上海科学技术出版社 参 考 书 目 林兆蓍, 戴自英主编. 实用内科学. 人民卫生出版社 孙荣武等主编. 临床实验诊断学. 上海科学技术出版社 Charles C J., M.D.,M.A.C.P. Cecil. Essentials of Medicine (fifith edition). Health Sciences Asia, Elsevier Science

概述： 人体浆膜腔在正常情况下仅有少量液体，主要起润滑作用,胸腔液<20ml，腹腔液<50ml，心包腔液约为10-30ml，关节腔液0.1-0.2ml。病理情况下，腔内有多量液体贮留，称为浆膜腔积液。随部位不同而分为胸腔积液、腹腔积液、心包腔积液及关节腔积液。

积液发生机制和分类 正常人浆膜内少量液体来自壁层浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏层浆膜的淋巴管和小静脉的回吸收。 当液体的产生和回吸收不平衡时，引起积液。根据积液产生原因及性质不同，分为漏出液（transudate)和渗出液(exudate)两大类。

漏 出 液 为非炎症性积液，常见原因： 1:血浆胶体渗透压下降 漏 出 液 为非炎症性积液，常见原因： 1:血浆胶体渗透压下降         当血浆白蛋白<25g/L时，可引起浆膜腔积液，常见于晚期肝硬化，肾病综合征，重度营养不良等。

3 ： 淋巴管阻塞：常见于丝虫病或肿瘤压迫等，此时可出现乳糜样漏出液。 2 ：毛细血管内流体静脉压升高： 常见于慢性充血性心力衰竭，静脉栓塞。 3 ： 淋巴管阻塞：常见于丝虫病或肿瘤压迫等，此时可出现乳糜样漏出液。 4 ： 水钠潴留。

渗 出 液 为炎性积液，常见原因有： 1 ：感 染 性 如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等。 渗 出 液 为炎性积液，常见原因有： 1 ：感 染 性 如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等。 2 ：非感染性 如外伤、化学性刺激（血液、尿液、胆汁和胃液）、恶性肿瘤、等也可引起积液。

漏出液和渗出液的鉴别 病因 非炎症性 炎症性 颜色 淡黄色、浆液性 黄色,血性,脓性或乳糜性 透明度 清晰透明或微混 混浊 漏出液 渗出液 病因 非炎症性 炎症性 颜色 淡黄色、浆液性 黄色,血性,脓性或乳糜性 透明度 清晰透明或微混 混浊 比密 <1.015 >1.018 凝固性 不易凝固 易凝固 pH >7.4 <6.8 蛋白质定量(g/L) <25 >30 葡萄糖 (mmol/L) 与血糖相近 低于血糖水平

漏出液 渗出液 LD (U/L) <200 >200 细胞总数(×106 /L) <100 >500 漏出液 渗出液 LD (U/L) <200 >200 细胞总数(×106 /L) <100 >500 粘蛋白试验 阴性 阳性 有核细胞分类 以淋巴细胞为主 炎症早期以中性 偶见间皮细胞 粒细胞为主,慢性 单个核细胞>50% 期以淋巴细胞为主 . 恶性积液以淋巴 细胞为主. 常见疾病 充血性心衰,肝硬化 细菌感染,原发性 和肾炎伴低蛋白血症 或转移性肿瘤,急 性胰腺炎等.

一般性状检查

颜 色 红色：多为血性 ，多为穿刺损伤 、 结核菌感染、肿瘤、出血性疾病、内脏损伤等所致。 颜 色 红色：多为血性 ，多为穿刺损伤 、 结核菌感染、肿瘤、出血性疾病、内脏损伤等所致。 淡黄色脓样：多系化脓性感染时大量细胞和细菌存在所致。

乳白色: 如为胸导管或淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含大量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液。 绿 色： 主要系铜绿假单胞菌感染.

透 明 度       渗出液因含大量细胞、细菌而呈不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观 , 漏出液因其所含细胞`蛋白质少, 且无细菌而清晰透明。        

凝 块 漏出液因含纤维蛋白原少，一般不易凝固，渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌，组织裂解产物，往往自行凝固或有凝块出现。 比 重 凝 块 漏出液因含纤维蛋白原少，一般不易凝固，渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌，组织裂解产物，往往自行凝固或有凝块出现。    比 重 漏出液比重多在1.015以下。渗出液因含大量蛋白及细胞，比重多高于1.018。

化学检查

粘蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为pH3-5，因此可在稀已酸中出现白色沉淀。 粘 蛋 白 试 验 原理： 粘蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为pH3-5，因此可在稀已酸中出现白色沉淀。 漏出液多为阴性，渗出液多为阳性。

蛋 白 定 量 试 验 与血清蛋白测定方法相同一般认为渗出液蛋白质含量>30g/L,而漏出液常<25g/L，蛋白质如为25-30g/L,则难以判明其性质。

蛋白电泳时漏出液的a2和γ球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，而白蛋白相对较高。 但渗出液蛋白电泳谱与血浆相似，尤其大分子蛋白质显著高于漏出液。

葡萄糖定量 漏出液葡萄糖含量比血糖稍低， 渗出液葡萄糖因受细菌和炎症细胞的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低，尤其是化脓性细菌感染时更低，结核性次之。

酶 学 检 查 (lactate dehydrogenase,LD)： 乳酸脱氢酶 (lactate dehydrogenase,LD)： 浆膜腔积液中LD活性测定主要用于鉴别积液的性质。当积液LD/血清LD比值大于0.6时，则为渗出液。在渗出液中，化脓性积液的LD活性增高最明显，其次是癌性积液，结核性略高于正常。

结核性积液中溶菌酶含量多超过30mg/L，且积液与血清溶菌酶比值大于1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。 因此测定胸腔积液中的溶菌酶对鉴别良、恶性积液、结核性与其他性质积液有重要价值。

ADA是一种核苷酸氨基水解酶，主要存在于红细胞和T淋巴细胞内。 一般在结核性积液中活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。 结核性积液ADA活性常>40U/L，对结核性积液诊断阳性率可达99％，优于结核菌素试验、细菌和活组织检查。

显微镜检查

白 细 胞 计 数 漏出液中白细胞数常<100×106/L,如果>500×106/L多为渗出液，结核性和癌性积液中白细胞通常>200×106/L，而化脓性积液时往往>1000×106/L。

白细胞分类 中性分叶核粒细胞增多： 常见于化脓性渗出液，细胞总数也常>1000×106/L，在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中，也可见以中性粒细胞增多为主。

淋巴细胞增多： 提示慢性炎症，如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出液。 嗜酸性粒细胞增多：指嗜酸性粒细胞超过白细胞总数10％以上。常为良性或自限性疾病，与空气或血液进入浆膜腔有关。

寄生虫检验 微丝蚴：乳糜样浆膜腔积液离心沉淀后，将沉淀物倒在玻片上观察有无微丝蚴， 包虫病:胸水检查棘球蚴的头节和小钩。 阿米巴病：积液中可找到阿米巴滋养体。

免疫学检查

肿瘤标志物 CEA是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA＞20ug/L，积液CEA/血清CEA比值＞1时，应高度怀疑为癌性积液。

  甲胎蛋白（AFP） 腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。检测腹水中AFP＞25ug/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水也是有价值的。 CA125 腹水中CA125升高常作为卵巢癌转移的指标，其敏感性为85％，特异性可达95％。

微生物学检查 如标本通过一般检查已经肯定为漏出液，则无须细菌检测，如已经肯定为渗出液，则应做细菌检测。 通过细菌培养及药敏试验可以确定病原因子及指导临床用药。

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