病例讨论二 第一组

1 本病最初的诊断与依据 诊断:肠热症(沙门菌属感染) 依据:高热(40.5℃),伴腹痛,腹胀便秘,无恶心、呕吐(可排除食物中毒),全身乏力,神清、表情淡漠,消瘦,重听;右胸前皮肤有数个淡红色皮疹,压之退色(玫瑰疹),肝肋下1.5cm,剑突下2cm,质软有轻度触痛,脾肋下2cm(肝脾重大); WBC:3000/mm³,中性占56%,淋巴占38%,单核占6%,未见嗜酸性粒细胞(外周白细胞下降,嗜酸性粒细胞减少),

1 本病最初的诊断与依据 第一次肥达反应结果:TO 1:160,TH 1:80, PA 1:20 ,PB 1:20 O抗体与H抗体凝集效价均超过正常值(效价随病程延长而逐渐上升4倍以上，有诊断意义 )

血常规正常数值 白细胞计数(WBC) [正常参考值] 成人：4×109-10×109/L(4000-10000/mm3)。 新生儿：15×109-20×109/L(15000-20000/mm3)。

血常规正常数值 白细胞分类计数(DC) [正常参考值] 中性秆状核粒细胞：0.01-0.05(1％-5％)。 中性分叶核粒细胞：0.50-0.70(50％-70％)。 嗜酸性粒细胞：0.005-0.05(0.5％-5％)。 淋巴细胞：0.20-0.40(20％-40％)。 单核细胞：0.03-0.08(3％-8％)。

临床意义 嗜酸性粒细胞减少见于伤寒、副伤寒早期、长期使用肾上腺皮质激素后 淋巴细胞增高见于传染性淋巴细胞增多症、结核病、疟疾、慢性淋巴细胞白血病、百日咳、某些病毒感染等。 淋巴细胞减少见于淋巴细胞破坏过多，如长期化疗、X射线照射后及免疫缺陷病等。

肥达反应 　常用肥达（Widal）氏反应。即用已知的伤寒杆菌O、H抗原和甲、乙型副伤寒杆菌的H抗原与待检血作定量凝集试验。根据抗体含量多少及其增长情况，辅助临床诊断肠热症。 肠热症常由伤寒杆菌，甲、乙型副伤寒杆菌引起，故通常采用上述三种菌的抗原进行试验。有的地区可由丙型副伤寒杆菌引起，应增添丙型副伤寒杆菌H抗原作试验。

肥达反应 1．正常抗体水平：正常人因隐性感染或预防接种，血清中可含有一定量抗体，其效价随各地区情况而不同。一般说来，O凝集价≥1：80、H凝集价≥1：160、PA和PB≧1:40时才有诊断价值。 2．动态观察：判断肥达氏反应结果须结合临床症状、病期等。单次凝集效价增高，有时不能定论。如间隔数天重复采用，若效价随病程延长而逐渐上升4倍以上，有诊断意义。

肥达反应 3．O与H抗体在诊断上的意义：患肠热症后，O与H抗体在体内的消长情况不同。LgM型O抗体出现较早，持续时间仅半年左右，消失后不易受伤寒、副伤寒杆菌以外细菌的非特异性抗原刺激而重新出现。lgG型H抗体出现较晚，维持时间可长达数年，消失后易受非特异性抗原刺激而短暂地重新出现。因此，①若H、O凝集效价均超过正常值，则感染伤寒、副伤寒的可能性大；②H与O效价均低，则患肠热症的可能性甚小；③若H效价高而O不高，可能系预防接种或非特异性回忆反应；④如O效价高而H不高，可能是感染早期或其他沙门氏菌感染（肠炎杆菌与伤寒杆菌有共同O抗原）引起的交叉反应。

2 本病的发病机制 细菌到达小肠后，穿过肠粘膜上皮细胞侵入肠壁淋巴组织，经淋巴管至肠系膜淋巴结及其他淋巴组织并在其中繁殖，经胸导管进入血流，引起第一次菌血症。此时相当病程的第1周，称前驱期。 细菌随血流至骨髓、肝、脾、肾、胆囊、皮肤等并在其中繁殖，被脏器中吞噬细胞吞噬的细菌再次进入血流，引起第二次菌血症。此期症状明显 ,持续时间较长。

3 为何血培养阴性？ 可能是：①发病早期曾用大量或多种抗生素治疗；②患者免疫功能低下③采血时间不同，肥达反应的阳性率不同（发病第一周为50%,第二周为80%,第四周为90%以上)     

如何进行病原学检查？ 一）常规检查  血白细胞大多为3×109/L～4×1/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失，后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞＞2%，绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。

如何进行病原学检查？ （二）细菌学检查  ①血培养是确诊的论据，病程早期即可阳性，第7～10病日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性；②骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者；③粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年；④尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染；⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

4-1两次肥达反应结果说明什么？ 判断肥达氏反应结果须结合临床症状、病期等。单次凝集效价增高，有时不能定论。如间隔数天重复采用，若效价随病程延长而逐渐上升4倍以上，有诊断意义。 患肠热症后，O与H抗体在体内的消长情况不同。LgM型O抗体出现较早，持续时间仅半年左右，消失后不易受伤寒、副伤寒杆菌以外细菌的非特异性抗原刺激而重新出现。lgG型H抗体出现较晚，维持时间可长达数年，消失后易受非特异性抗原刺激而短暂地重新出现。

4-2该患者除做肥达反应，还可做何检查？ 分离培养与鉴定 ：血液应先接种胆汗肉汤增菌；粪便和经离心的尿沉渣可直接接种肠道杆菌选择性培养基。37℃经18～24小时培养后,挑选无色半透明的不发酵乳糖的菌落涂片、染色、镜检，并接种双糖含铁或三糖含铁培养基。疑为沙门氏杆菌时，作生化反应和玻片凝集试验鉴定。

4-2该患者除做肥达反应，还可做何检查？ 快速诊断法：近年来应用葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等方法，检测患者血清或尿液中伤寒杆菌、副伤寒杆菌的可溶性抗原，协助临床早期诊断肠热症。