中枢神经系统 正常及异常影像改变 北京协和医院 放射科

中枢神经系统影像学技术 颅骨平片 脑血管造影 脑CT 脑磁共振

头颅平片（正侧位像）

头颅平片诊断价值有限 观察异物的存在和骨质结构的明显变化 注意辨别正常颅缝、血管沟和骨折线 显示骨折、肿瘤骨转移、网状内皮系统疾病、代谢性骨病、骨纤、畸形性骨炎等 观察颅骨骨折，有学者建议直接行CT 注意辨别正常颅缝、血管沟和骨折线 有时可看见颅内钙化，如松果体钙化、肿瘤钙化等(中线钙化：松果体钙化、第三脑室脉络丛钙化、大脑镰钙化) 侧位可观察蝶鞍的形态，如扩大提示垂体瘤等，但不扩大也不能排除病变

脑血管造影

脑血管造影适应征 诊断脑动脉瘤、血管发育异常、血管闭塞 了解脑肿瘤的供血动脉 可同时行介入治疗 溶栓 Coil（螺圈）闭塞动脉瘤和血管畸形等 术前栓塞富血管性肿瘤如脑膜瘤 其他

Neuro CT---- CT在CNS的应用 怀疑急性颅内出血的首选检查手段 若CT已有梗塞征象，则不应系统溶栓 CT血管造影（CT angiography, CTA) 识认血管 其他最新应用 CT 脑灌注成像（CT perfusion)

MRI tips 主要基于3个可变的生物学参数： 质子密度（proton density） 纵向驰豫恢复时间（T1 relaxation time) 横向驰豫恢复时间（T2 relaxation time) 通过采用不同的脉冲序列和不同的成像参数，获得反映上述生物学参数对比的MR图像，即质子密度加权像（PDWI)、T1加权像（T1WI) 和T2加权像（T2WI) 这些图像上的信号强度与特定的组织特征有关。 比如：血肿的化学和物理结构随时间而变化，直接影响其MR图像的信号强度 由此提供出血时间的信息 ，急性？亚急性？还是慢性？

其他方法 气脑造影及脑池造影 Air encephalography and cisternography USG 有创性检查，现已基本不用。 USG 用于囟门未闭的婴幼儿，观察脑内结构； TCD: 检测颈部及颅内动脉血流动力学变化，了解头颈部血管病变的情况。

Part II: imaging features 中枢神经系统正常及异常影像学表现

MR I图像 T1加权像： T2加权像： --看正常解剖--- --看病理改变--- 脑脊液和房水是黑的 脑脊液和房水是白的 灰质比白质亮 灰质比白质暗（就像真的） T2加权像： --看病理改变--- 脑脊液和房水是白的 灰质比白质亮

颅脑正常的MRI信号   骨皮质 骨髓质 脑膜 脑脊液 脑白质 脑灰质 血管 T1WI 低信号 高信号 等信号 流空信号 T2 WI 中高信号

颅脑X线解剖简介

平片-正位像

平片-侧位像

CT- 颅底蝶鞍层面 蝶骨小翼 前床突 颞叶 脑桥 颞骨岩部 小脑半球 第四脑室 枕内隆凸

鞍上池层面 额窦 额叶 颞叶 鞍上池 小脑半球 脑桥 第四脑室

第三脑室层面 大脑镰 额叶 侧脑室前角 尾状核头部 外侧裂池 第三脑室 松果体钙化 四叠体池 枕叶

侧脑室体部层面 大脑镰 侧脑室 透明隔 大脑内静脉 脉络丛 枕叶 大脑镰

侧脑室上部层面 额叶 放射冠 尾状核体部 侧脑室 顶叶 大脑镰 枕叶

大脑皮质下部层面 额叶 半卵圆中心 顶叶 大脑镰

MRI解剖--经中央旁小叶上部层面 上矢状窦 中央沟 中央旁小叶 上矢状窦

MRI解剖--经中央旁小叶下部层面 额上回 中央前回 中央沟 中央后沟 顶内沟 顶枕沟

MRI解剖--经半卵圆中心层面 额上沟 额上回 中央沟 扣带沟 半卵圆 中心 扣带回 顶枕沟

MRI解剖--经胼胝体压部层面 中央前回 中央后回 扣带回 侧脑室前角 外侧裂 胼胝体压部 视辐射 距状沟前部

MRI解剖--经上丘和后连合层面 扣带回 胼胝体膝部 尾状核 内囊 颞上回 背侧丘脑 上丘 颞中回 小脑蚓

MRI解剖--经下丘和前连合层面 内囊前肢 壳核 颞上回 前连合 下丘 颞中回 颞下回 小脑蚓部 小脑半球

MRI解剖--经小脑上脚层面 额上回 额内侧回 额中回 额下回 嗅束沟 视束 杏仁核 海马 脑桥 第四脑室 小脑蚓部

MRI解剖--经垂体层面 眶回 直回 嗅束沟 钩回 垂体 三叉神经 面神经和 前庭蜗神经 脑桥 小脑 扁桃体 小脑半球

MRI解剖--经海绵窦层面 眶回 直回 蝶窦 颞叶 延髓 小脑半球 小脑扁桃体

Frontal view of ICA injection Cervical Petrous Laceral Cavernous Superclinoid Clinoidal Ophthalmic Communicating

Lateral view of ICA injection Cervical Petrous Laceral Cavernous Superclinoid Clinoidal Ophthalmic Communicating

Frontal view of vertebral injection Caldwell Townes

Lateral view of vertebral injection

Frontal view of venous phase

Lateral view of venous phase

CTA 脑血管 颈内动脉 大脑中动脉 大脑前动脉 椎动脉 大脑后动脉

MRA

MRA

解剖基础 脑室系统 侧脑室 前角 后角 下角 第三脑室 中脑导水管 第四脑室 脑池的概念

脑脊液循环 室间孔 中脑水管 侧脑室 第三脑室 第四脑室 正中孔 外侧孔 上矢状窦 （硬脑膜窦） 蛛网膜颗粒 蛛网膜下隙

常见变异 脑室系统 大枕大池、蛛网膜囊肿及脉络膜裂囊肿 生理性钙化 Willis环的变异 第五脑室：透明隔间腔 第六脑室：第五脑室向后延伸至穹隆柱之间 大枕大池、蛛网膜囊肿及脉络膜裂囊肿 生理性钙化 松果体、脉络丛、苍白球、大脑镰等钙化 Willis环的变异

常见变异：第五、第六脑室 透明隔间腔 Vagae间腔

中枢神经系统基本病变影像表现

基本病变：X 线平片 头颅大小异常 颅骨骨质异常 颅压增高 蝶鞍的吸收、增大和变形 病理性钙化 头颅增大 头颅变小 骨质破坏 骨质增生 颅骨骨折和骨缝分离 颅压增高 蝶鞍的吸收、增大和变形 病理性钙化

基本病变：CT & MRI CT 片上脑实质密度异常 高密度: 钙化, 颅内出血 et al. 等密度: 亚急性出血, 脑肿瘤 et al.

高密度：脑出血 低密度：不同时间的脑梗塞

混杂密度： 室管膜瘤 ependymoma 19月小儿，头围增大、运动发育迟缓。

基本病变：CT & MRI MR片上脑实质信号异常 T1WI T2WI 常见疾病 低信号 高信号 脑肿瘤、转移瘤、脑梗塞、脑软化、脱髓鞘病变 动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、肿瘤内血管、钙化、骨化 亚急性期脑出血、肿瘤内出血、脂肪性病变 急性出血、黑色素瘤、肿瘤卒中 混杂信号 动脉瘤、动静脉畸形伴血栓、部分脑肿瘤

听神经鞘瘤 T1低信号 T2高信号

基本病变：CT & MRI 病灶的强化类型 病灶的强化程度 均一强化：脑膜瘤、生殖细胞瘤 et al. 明显强化、中等强化、轻度强化、不强化

脑膜瘤 MRI

脑脓肿 CT 平扫及增强

转移瘤 MR增强

梗塞灶增强---脑回样增强

转移瘤 来自结肠腺癌 环状增强 不均匀增强

基本病变：CT & MRI 脑水肿 血管源性水肿 vasogenic edema 细胞毒性水肿 cytotoxic edema 间质性水肿 interstitial edema

各型脑水肿的发生机制 细胞毒性水肿 间质性水肿 血管源性水肿 疾病 机制 脑肿瘤、出血、创伤或炎症等。 急性期的缺血性脑血管病 脑积水   血管源性水肿 细胞毒性水肿 间质性水肿 疾病 脑肿瘤、出血、创伤或炎症等。 急性期的缺血性脑血管病 脑积水 机制 当毛细血管内皮细胞受损，血脑屏障发生障碍时，或新生毛细血管未建立血脑屏障时，血管通透性增加，血液中富含蛋白质的血浆大量渗入细胞外间隙。 缺血数分钟后，神经细胞的ATP生成明显减少，细胞膜的ATP依赖性钠－钾泵异常，钠在细胞内潴留，细胞内渗透压升高，细胞外间隙的水分子进入细胞内，从而造成细胞肿胀，细胞外间隙狭窄。 脑积水造成脑室内压力升高，形成压力梯度，脑脊液透过室管膜进入脑室周围的白质内。

各型脑水肿的影像表现 血管源性水肿 细胞毒性水肿 间质性水肿 分布 白质常较灰质更明显 累及灰质和白质 侧脑室周围的脑白质，或三脑室周围。   血管源性水肿 细胞毒性水肿 间质性水肿 分布 白质常较灰质更明显 累及灰质和白质 侧脑室周围的脑白质，或三脑室周围。 CT 表现 脑白质密度降低，常呈“手指状”分布。 脑回增宽，脑沟变窄，脑实质密度无明显变化或轻度降低。 侧脑室周围条形、边缘光滑的低密度影。 MRI 在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号。 脑沟变窄、脑回肿胀模糊，在FLAIR的T2WI上可见皮质异常信号。 T1WI呈略低信号，但略高于脑脊液信号，在T2WI呈较高信号。 DWI 不呈高信号，ADC值常高于正常脑组织 呈高信号，ADC值明显降低 不表现为高信号， ADC值常轻度升高

血管源性水肿 T1WI T2WI DWI ADC map

细胞毒性水肿 T2WI DWI ADC map

基本病变：CT & MRI 脑积水 hydrocephalus 机制： 分类： 脑脊液的分泌、循环和吸收任一环节障碍 交通性脑积水：四脑室出口以后通路受阻，脑膜病变常见 正常脑压性脑积水： 阻塞性脑积水（非交通性脑积水）：四脑室出口以前任何部位发生阻塞，最常见

脑脊液循环 室间孔 中脑水管 侧脑室 第三脑室 第四脑室 正中孔 外侧孔 上矢状窦 （硬脑膜窦） 蛛网膜颗粒 蛛网膜下隙

脑积水 Axial T2WI 三脑室、双侧侧脑室明显积水扩张

基本病变：CT & MRI 占位效应 space occupying effect 机制： 常见表现： 肿瘤、出血等占位组织对周围结构的压迫推移 常见表现： 中线结构移位、 脑室及脑池移位、脑沟狭窄闭塞等 脑实质受压，水肿

占位效应 高血压性 颅内血肿

基本病变：CT & MRI 颅内压升高 脑疝形成 herniation 机制： 常见类型： 侧卧位脑脊液压力超过２kpa 颅内压升高　 侧卧位脑脊液压力超过２kpa 脑疝形成　 herniation 机制： 升高的颅内压引起脑组织移位、脑室变形，使部分脑组织嵌入颅脑内的分隔和颅骨孔道。 常见类型： 大脑镰下疝（扣带回疝） 小脑天幕疝（海马钩回疝） 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）

枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）

CT & MRI基本病变： 颅内出血 hemorrhage 机制： 影像学方法优选： 高血压、动脉瘤、肿瘤性、出血性脑梗塞、外伤性 显示后颅窝、脑干血肿更好 与血肿期龄密切相关

高血压性脑出血--破入侧脑室

脑出血MR信号演变 超急性期（<24小时)-------红细胞内氧合血红蛋白--等T1、等T2 慢性期（>14天）------------氧化铁和含铁血黄素 - -中心等T1、长T2, 周边略长T1、短T2

基本病变：CT & MRI 铁沉积 iron accumulation 生理性铁沉积 病理性铁沉积 神经核团：苍白球、齿状核等 脑皮层：早老性痴呆 壳核、苍白球：帕金森病等

基本病变：CT & MRI 脱髓鞘 demyelination 病因和分类： 影像表现： 原发性 继发性： 病变常位于侧脑室旁、皮层下及脑干 正常髓鞘的脱髓鞘疾病：多发性硬化等 髓鞘形成不良性：脑白质营养不良等 继发性： 轴突变性 影像表现： 病变常位于侧脑室旁、皮层下及脑干 CT：低密度区 MRI: 在T1WI上等或稍长信号；T2WI 上高信号

脱髓鞘性疾病-多发性硬化 M30, 左眼视物模糊，双腿麻木刺痛、蹒跚步态

基本病变：CT & MRI 脑萎缩 brain atrophy 各种原因引起的脑组织缩小，并继发脑室和蛛网膜下腔扩大 影像表现： 脑沟宽度大于5mm，脑池增宽，脑室扩大