第九章 与心理-社会因素相关的生理障碍和精神障碍患者的护理 于丽丽 山东中医药高专 护理系

第一节 概述 心身疾病 心身反应 心身障碍 心理应激 指社会心理因素引起的生理功能持久性紊乱所导致的躯体性器质性疾病。 指心理刺激引起的短暂生理变化。 心身障碍 过强的持续作用的心理刺激引起的持续性、严重的生理活动紊乱。 心理应激 指人对外界有害物、威胁、挑战的评价过程，当认知其危害个体生存和地位时，则产生生理反应、心理反应、认知反应和行为的变化。

副交感神经的功能是依赖需要和希望，在处于“无望”心理冲突时，副交感神经功能亢进，使胃蛋白酶原分泌增强，产生溃疡病。 交感神经系统的功能是应激，当恐惧、紧张、焦虑引起交感神经系统的应激功能时，则交感神经—肾上腺系统功能亢进，产生高血压、甲亢和偏头痛等心身疾病。

心理因素对神经系统、内分泌系统的影响 神经系统 大脑皮层 皮质下中枢：丘脑（下丘脑为自主神经最高中枢）和网状结构 交感神经 副交感神经

大脑 下丘脑 自主神经 副交感神经 交感神经 身体脏器组织

自主神经系统的生理功能 效应器官 交感兴奋 副交感兴奋 效应器官 交感兴奋 副交感兴奋 心脏 支气管平滑肌 舒张 收缩 效应器官 交感兴奋 副交感兴奋 效应器官 交感兴奋 副交感兴奋 心脏 支气管平滑肌 舒张 收缩 心率 加快 减慢 胃肠平滑肌 舒张 收缩 收缩力 加强 减慢 虹膜肌 辐射肌收缩 环状肌收缩 血管平滑肌 睫状肌 舒张 收缩 皮肤黏膜 收缩 — 汗腺 分泌 — 内脏 收缩 — 唾液腺 少量稠液分泌 多量稀液分泌 冠状血管 舒张 — 自主神经节 — 兴奋 骨骼肌 舒张 — 骨骼肌 — 收缩

神经内分泌系统 交感—肾上腺髓质系统 丘脑下部—垂体—肾上腺皮质系统 丘脑下部—垂体—甲状腺系统 下丘脑一垂体一生长激素分

大脑 下丘脑 垂体 肾上腺 甲状腺 身体脏器组织

内分泌变化 肾上腺素增多 糖皮质激素增多 甲状腺素增多 生长激素增多

表现 脑觉醒水平提高 警觉、敏感，中枢神经系统兴奋性升高 思维能力增强 血糖升高 血压升高 呼吸、心跳加快 组织细胞再生能力、蛋白质代谢升高 精力、体力相应升高。

心理因素对免疫系统的影响 途径 心理因素－－脑一一递质－－激素一一兔疫细胞 重要的实验 英国学者发现，丧偶后其血中T淋巴细胞数量、B淋巴细胞数量均减少，免疫力低下，易发生各种病症。 Keller(1981)报道，电击大鼠尾部造成心理应激的动物模型，可显著抑制血中淋巴细胞对植物血凝素(PHA)的反应、T淋巴细胞转化机能也受抑制，降低鼠的免疫力。 Temoshock (1982)以振动动物笼子的方法造成动物紧张、恐惧，发现这种动物较对照动物容易发生黑色素细胞瘤。

心理因素 紧张、过劳、抑郁、悲痛可引起人的抵抗力的降低。 紧张、恐惧、抑郁、悲伤、焦虑降低人的免疫力。 乐观、心境安定、愉快增强人的兔疫力

生理活动对心理活动的影响 躯体疾病时的心理反应 M．Blumenfield (1985)认为，躯体疾病或生理疾病时病人的心理反应取决于： ①疾病的性质和严重程度，难以治愈或无法治愈的病反应必强烈； ②疾病的特点和住院治疗； ③病人的个性特征、风度及应对方式； ④病人以往住院的经历，适应情况； ⑤家人、亲友患病的经历； ⑥医护人员对病人的反应和帮助。

躯体疾病病人住院后的一般心理反应 否认：否认是一种常见的心理防御机制，即把已经发生但又不能接受的不愉快事件加以否定，认为根本没发生够，以逃避心理上的痛苦。 正性价值：暂时忽略威胁心理稳态的应激源所造成的强大影响，维持心理的完整与稳定。 负面影响：拒绝治疗、贻误治疗。 处理：根据病人的承受能力，适时进行说服，给以信心。

退行：病人部分或全部回到了童年的适应和行为 表现，像一个孩子。 价值：唤起更多的照顾关心，得到支持。 负面影响：过分依赖、沮丧，减退主动斗争的意志和勇气。 处理：理解、支持、鼓励 熟知：与否认相反，病人愿意学习所有与患病有 关的知识、诊断和治疗方法。 价值：调动积极性、配合治疗。 负面作用：一知半解，夸大危险。 处理：耐心解释

焦虑：焦虑是一种复杂的情绪体验，个体预感到 将有危险或威胁发生，因而紧张不安。 价值：调动机体适应。 负面作用：过分焦虑严重影响疾病。 处理：心理疏导和抗焦虑治疗。 抑郁：病人由于丧失或怕丧失的威胁而产生抑郁。 负面作用：消极对待治疗、放弃治疗、自杀。 处理：心理治疗和抗抑郁治疗。 抱怨：对不幸的反应，表现为怨恨、愤怒等。 负面作用：影响医患及与亲属关系，导致明显的生理反应。 处理：理解、宽容、关爱。

特殊个性病人患病时的心理反应 依较型个性：容易产生失助感，特别害怕失助，过分依赖家人的关心、照顾。 强迫型个性：平时很有条理，整洁，抑制力强。生病后心理变的更坚强，更过分抑制自己。 癔病型或表演型个性：生病后发展了他们的个性缺点，情绪反应强烈，害怕心理可通过躯体症状表演出。 受虐狂型个性：无意识地把生病当做对自己“罪恶”的惩罚，或作为“罪恶”的抵偿而接受。 偏执型个性：常将他们患病的责任推给别人或医生，将治疗失败也归咎于医生。对帮助他的人特别敏感多疑． 自我陶醉型个性：病人自我想象疾病的威胁，并自信疾病不会损伤自己。常表现自我陶醉，骄傲，漫不经心。 胆怯、冷漠、分裂型个性：对患病产生退缩反应和潜在的焦虑。

特殊情况下病人的心理反应 麻醉、手术病人的心理反应：焦虑恐惧。 肾衰竭血液透析病人的心理反应： 恐惧多产生在全麻病人怕知觉不能再恢复。 眼手术病人怕瞎 耳手术病人怕聋 生殖器手术怕影响性功能和生育能力。 最强烈的是脑手术和心脏手术病人。 肾衰竭血液透析病人的心理反应： 蜜月期：病人焦虑、应激反应强，抱有希望； 清醒期，希望破灭后从迷梦中清醒，进入失助状态； 适应阶段：能适应现状。

心脏监护病人的心理反应 垂死病人的心理反应：分为五个阶段： 心肌梗塞病人在监护中，应激反应最强。 否认期：不承认自己病情严重； 愤怒期：当知道病情严重后怨恨病的灾难降到自己头上，表现对家人、医护人员愤怒； 妥协期：希望延长生命，对医疗顺从接受； 抑郁期：开始考虑后事，希望多见亲友，取得关怀； 接受期：心理平静，等待死亡。

心身活动的统一性 心身活动是统—不可分的。“心”是主要的占支配地位的一个方面，身是从属的被支配的另一方面。两者相互影响，相互依从，相互转化，作为整体对外界反应并适应外界环境。

心身统一性的论断是依据 ①脑是调控机体所有生理活动的中枢，脑损伤时一方面表现为躯体生理障碍，另方面也表现为心理障碍。 ②任一外界刺激在引起生理活动变化的同时，也出现心理变化，心身同时反应以适应外界。 ③心理活动能影响生理活动；反之，生理活动也能影响心理活动。但是，人是从事社会活动的高级动物，心理活动特别丰富、复杂而多变，精神支配躯体。 ④从心身整体性观点出发，医生必须认识健康是心身活动和环境协调平衡的结果，疾病是失调的结果。

第二节 心理因素相关生理障碍 概念 指一组病因方面以心理社会因素为主要原因，临床方面以生理障碍为主要表现形式的一组疾病，包括进食障碍、睡眠障碍和性功能障碍。

一、进食障碍 定义 进食障碍是指以反常的摄食行为和情绪障碍为特征，伴有显著的体重改变和/或生理功能紊乱的一组综合症。主要包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐。

神经性贪食症 定义 是指反复发作的不可抗拒的摄食欲望，及多食或暴食行为，进食后又担心发胖而采取各种方法以减轻体重，使得体重变化并不明显的一种疾病。 1979年由Runell首先描述，认为它是神经性厌食 症的一种“预兆的变种”。 流行学 多发生于女性 发病年龄18－20岁。 病因 追求苗条身材的过度信念的文化压力。 中枢神经系统单胺类代谢发生改变。 遗传

临床表现 暴食：反复发作一次进食大量食物 过分担心发胖 呕吐、滥用泻药、间歇进食、使用厌食剂、增加活动等。 体重常在正常范围内 少数女性患者存在月经异常。 体像认识歪曲。 长期的呕吐或导泻可引起体内水电解质平衡紊乱。 还可引起无力、心律失常及肾功能损害，严重者可威胁生命。

诊断 持续的难以控制的进食和渴求食物的欲望或行为 发作时短时间内摄人大量食物 常采用引吐、导泻、禁食、增加运动等方法，以消除暴食的发胖作用。 常有病理性怕胖的恐惧心理。 发作性暴食至少每周2次，持续至少3个月。 排除器质性病变所致暴食及癫痫、精神障碍继发的暴食。

治疗 药物治疗 抗抑郁剂 严重水电解质紊乱者住院治疗，纠正水电解质紊乱。 心理治疗 精神分析 认知—行为治疗 集体心理治疗

典型案例 某女，16岁，学生，一年来进食量剧增无法控制而来诊。一年前有个同学随便说了一句“看你那个胖的样子”，说者无意，听者有心，她对此话非常在意，从此开始严格的节食。当节食不能使体重迅速减轻时，她开始在餐后用手指刺激咽喉诱发呕吐。有时又抗拒不了每周3－4次的“暴食冲动”，有时一餐可食一斤米饭，还有肉食、蔬菜，饭后又吃整盒“曲奇”、冰激凌盒其他糖果，一直吃得肚子胀或呕吐为止。患者述说自己有时突然很想吃，哪怕肚子胀得痛，嘴里还想吃，明知这样贪食不好，怕变胖，想少吃一点，担无法控制。她由于对进食感到害臊而不在其他人面前进食，经常还吃泻药防止营养过剩。

神经性呕吐 定义：一组自发或故意诱发反复呕吐的心理障。 病因 各种因素导致的情绪混乱，精神高度紧张等都可能引起呕吐的发作。 通过呕吐象征性地表达了内心的矛盾冲突，并作为暂时缓解内心冲突的一种方法。 学习理论：个体对既往不愉快的经验或难以接受的思想观念的体验，经过反复强化，最终固化为一种不自主的行为。 神经性呕吐患者往往具有情感反应强烈、易受暗示、自我为中心、夸张做作、经常寻求别人 注意等表演性人格特征。

临床表现 呕吐一般发生在进食后 呕吐物为刚进食的食物 不伴有明显恶心及其他明显症状 在一段时间内反复发作 多数患者没有怕胖或减轻体重的想法 无明显体重减轻。

诊断 反复发生于进食后的呕吐 呕吐物为刚进食的食物 无明显体重减轻 几乎每天发生，并至少已持续1个月。 排除躯体疾病以及癔症或神经症等导致的呕吐。

治疗 药物治疗 心理治疗 一般解痉止吐药物效果不显 对躯体状况较差的患者，支持治疗是必要的。 部分患者对舒必利有效。 焦虑症状明显的可考虑使用小剂量抗焦虑药物。 心理治疗 行为治疗 认知治疗 家庭治疗对躯体状况较差的患者，支持治疗是必要的。部分患者对舒必利有效。

神经性厌食 定义 指个体通过节食等手段，有意造成并维持体重明显低于正常标准为特征的进食障碍。常有营养不良、代谢和内分泌障碍如月经紊乱及躯体功能紊乱。 1968年，戈尔(W．Gull)医生首先报道了此症。 病因 生物学因素 遗传 神经内分泌、去甲肾上腺素及5－羟色胺功能异常 心理因素 拘谨、刻板、强迫和完美主义倾向 社会因素 追求苗条 审美文化

临床表现 发病前具有害怕发胖的心理 过分限制饮食导致体重显著低于正常 或使用运动、呕吐、导泻使体重显著低于正常 多有体像障碍，甚至已严重消瘦，仍认为自己太胖。 停经或月经紊乱 男性则可表现为性欲减退或勃起功能障碍。 严重者伴有营养不良、浮肿、低血压、心动过缓，甚至导致水电解质和酸碱平衡紊乱，可发展为恶液质，并可导致死亡。

诊断 比正常平均体重减轻15％似上 自己故意造成体重减轻。 常有病理性怕胖。 常可有下丘脑—垂体—性腺轴的广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经，男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。 症状至少已3个月。 可有间歇发作的暴饮暴食。 排除躯体疾病所致的体重减轻。

治疗 很少自己寻求医生的帮助，多由家属说服或强制进行治疗。 很少主诉体重减轻，而是描述与饥饿有关的躯体或生理上的苦恼，如怕冷、肌肉无力或精力缺乏、闭经、便秘、腹痛、情绪抑郁等。 常否认核心问题

典型案例 某女，17岁，中专学生。因少食、消瘦、衰竭于1997年3月入院治疗。患者身高1.63米，体重55公斤，身材长相在班里属上等，特别受男生的“拥戴”。4个月前班里来了另一位女生，身材苗条，在外貌方面比患者优越，患者受到男生的“冷落”。为了满足虚荣心并在外表上超越所有女生，患者开始节食。最初拒绝食肉类食品，后来拒绝米饭和面食，最近只喝少许菜汤、水果汁，体重下降到33公斤，经常感冒发热，月经停止，因极度消瘦无法坚持上学而入院。入院两周后因受凉并发肺部感染而死亡。

二、睡眠障碍 概念 睡眠是人的基本生理需要之一，人生的三分之一的时间是在睡眠中度过的。睡眠与健康的关系一直受到人们的关注。 正常的睡眠包含两个状态 眼快动睡眠(REM睡眠) 非眼快动睡眠(NREM睡眠) 睡眠障碍 指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍，分为四个类型：失眠，睡眠过度，睡眠中有异常运动或行为，睡眠觉醒节律障碍。

失眠症 定义 病因 一种持续相当长时间的睡眠的质和/或量令人不满意的状态。常表现为入睡困难、维持睡眠困难或早醒。 躯体因素：各种疼痛、瘙痒、咳嗽、喘息、频繁夜尿、吐 泻、心慌胸闷等。 环境因素：生活习惯改变、更换住所、出差、值班、环境 嘈杂、光线过强等。 精神因素：紧张、焦虑、恐惧、抑郁、兴奋等。 生物药物因素：浓茶、咖啡、利他林、苯丙胺等。

临床表现 入睡困难 睡眠浅表 早醒 睡眠感缺乏 对失眠的恐惧

诊断 失眠 具有上述的失眠症状。 具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。 导致患者苦恼或社会功能受损。 至少每周发生3次，持续1个月以上。 排除由躯体疾病或精神障碍导致的继发性失眠。 失眠 一般治疗 查明失眠的原因 调整和改善睡眠环境 培养良好的生活习惯

心理支持 帮助处理生活和工作中的矛盾 消除对失眠的恐惧 行为治疗 生物反馈 自我催眠 药物治疗 安定

嗜睡症 定义：指白天睡眠过多，且睡眠过多并非由于睡眠不足或药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍的一部分。 临床表现 诊断 治疗 白天睡眠过多，且无夜间睡眠减少。 由睡眠发作 睡眠时间较长 诊断 白天睡眠过多或睡眠发作，持续一个月以上。 排除以下情况 睡眠时间不足 其他器质性疾病所致 治疗 哌醋甲酯 米帕明

睡眠－觉醒节律障碍 指个体睡眠－节律于病人所在环境的社会要求和大多数人所遵循的节律不符。在主要大睡眠时段失眠而在该清醒的时段出现嗜睡。 睡行症 指一种在睡眠过程中起床在室内或户外行走或做一些简单活动的睡眠和清醒同时存在的意识改变。 夜惊 出现于夜间睡眠非快动眼睡眠的3－4期，以极度恐惧和惊恐为特征，伴有强烈的语言、运动和自主神经系统的高度兴奋。多见儿童。 梦魇 为强烈的焦虑或恐惧所占据的梦境体验，事后不能详细回忆，发生在快动眼睡眠阶段。

三、性功能障碍 定义 是一组心理社会因素密切相关的性活动过程中的某些阶段发生的性生理功能障碍。 性功能障碍的表现必须是持续存在的，并因此不能进行自己所希望的性生活、对日常生活或社会功能造成影响，带来痛苦。

常见的性功能障碍 性欲减退 临床表现 持续的性兴趣、性活动的降低，甚至丧失。 性欲望、性爱好及有关的性思考或性幻想减少或缺乏。 病因 心理因素为主要：婚姻生活不和等 童年期形成的不正确性观念 应激压力

阳萎 定义：指成年男性在性活动的场合下有性欲，担难以产生或维持满意的性交所需要的阴茎勃起或勃起不充分或历时短暂，以致不能插入阴道完成性交过程，担在其他情况下如手淫、睡梦中、早晨醒来等时候可以勃起。 阴冷 指成年女性有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的性交生殖器的适当反应，以致性交时阴茎不能舒服地插入阴道。

性乐高潮障碍 早泄 阴道痉挛 性交疼痛 指持续地发生性交时缺乏性乐高潮体验，不能从性交中得到足够的刺激以达到性高潮。 指持续地发生性交时射精过早导致性交不满意，或阴茎未插入阴道时就射精。 阴道痉挛 指性交时阴道肌肉强烈收缩，致使阴茎插入困难或引起疼痛，如勉强插入常可引起性交疼痛，所以常有回避行为。 性交疼痛 指性交引起男性或女性生殖器疼痛。