生殖内分泌疾病 Reproductive Endocrine Disorders 吉林大学第二医院妇产科 张立会

第一节 功能失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding

功能失调性子宫出血 简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血

分 类 无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 排卵性月经失调 (ovulatory menstrual dysfunction)

无排卵性功能失调性子宫出血 病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现 诊断 治疗

无排卵性功能失调性子宫出血 下丘脑-垂体-卵巢轴 功能调节 靶细胞效应异常 卵巢不排卵

青春期功血 在青春期： 下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵

绝经过渡期功血 在绝经过渡期： 卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵

无排卵 低水平雌激素维持 在阈值水平 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 低水平雌激素维持 在阈值水平 高水平雌激素且维持在有效浓度 多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血 间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长 内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌

子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常

子宫内膜病理改变 子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia） （1）单纯型增生（simple hyperplasia） （2）复杂型增生（complex hyperplasia） （3）不典型增生（atypical hyperplasia）

子宫内膜单纯型增生

子宫内膜复杂型增生

子宫内膜不典型增生

子宫内膜增生症 增生期子宫内膜 （proliferative phase endometrium） 萎缩型子宫内膜 （atrophic endometrium）

临床表现 子宫不规则出血： 月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适 继发贫血 大量出血可导致休克

异常子宫出血分类 月经过多： 子宫不规则出血过多： 子宫不规则出血： 月经过频： 周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml） 子宫不规则出血过多： 周期不规则，经期延长，经量过多 子宫不规则出血： 周期不规则，经期可延长而经量正常 月经过频： 月经频发，周期缩短，<21天

1．病史 异常子宫出血的类型、发病时间、病程经过 出血前有无停经史及以往治疗经过 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病

2．体格检查 包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变

3．辅助检查 诊断性刮宫 子宫内膜活组织检查 （1）子宫内膜取样 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者 子宫内膜活组织检查

3．辅助检查 （2）超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）基础体温呈单相型 （5）激素测定：月经周期黄体期合适时间（第21日）测定 血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml提示近期有排卵 测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病

3．辅助检查 （6）妊娠试验 （7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌 （8）感染病原体检测 （9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况 （10）凝血功能测定

鉴别诊断 异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血 全身性疾病 如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等

一般治疗 预防感染 纠正贫血 加强营养，保证休息

药物治疗 - 功血的一线治疗 治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、促排卵 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变

1. 止血 少量出血患者： 大量出血患者： 使用最低有效量激素 要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断

1）联合用药 口服避孕药 ——— 青春期和生育年龄无排卵性功血 复方低剂量避孕药(I号、II号、妈富隆） 口服避孕药 ——— 青春期和生育年龄无排卵性功血 复方低剂量避孕药(I号、II号、妈富隆） 出血量不多、轻度贫血的青春期和生育年龄功血患者，连续3～6个周期 复方单相口服避孕药 急性大出血，且病情稳定 可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血

2）雌激素 适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 间断性少量长期出血者：生理替代剂量 禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者

3）孕激素 作用机制： 子宫内膜转化为分泌期 起药物性刮宫作用 适应证： 体内已有一定雌激素水平的功血患者

4）雄激素： 适用于绝经过渡期功血 5）宫内孕激素释放系统： 常用于治疗严重月经过多。通过在宫腔内放置含孕 酮或左炔诺酮的宫内节育器，使孕激素在局部直接 作用于子宫内膜 6）其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物

2. 调整月经周期 青春期及生育年龄无排卵性功血患者 对绝经过渡期患者 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生

1）雌、孕激素序贯法： 通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。 黄体酮10mg/d 雌激素 停药 出血 撤药性出血 用药日期 1 5 10 15 21 人工周期日数 6 10 15 20 25

2）雌、孕激素联合法： 适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血 低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程 对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法

3）后半周期疗法： 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程 黄体酮10mg/d 停药 出血 撤药性出血 周期日期 6 10 15 20 25 用药日数 1 5 10

3. 促排卵 青春期一般不提倡使用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵

（三）手术治疗 刮宫术： 子宫内膜切除术： 子宫切除术： 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断 子宫切除术： 经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择

排卵性月经失调 黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium)

黄体功能不足 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短

发病机制 神经内分泌调节功能紊乱 LH脉冲峰值不高 排卵峰后LH低脉冲缺陷 卵巢发育不良 高催乳激素血症 生理性因素 对垂体及下丘脑正反馈不足 卵泡期FSH缺乏 卵泡发育缓慢 雌激素 子宫内膜分泌反应不足 LH脉冲峰值不高 排卵峰后LH低脉冲缺陷 排卵后黄体发育不全 孕激素 卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷 排卵后颗粒细胞黄素化不良 卵巢发育不良 孕激素 高催乳激素血症 生理性因素

病理： 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步

临床表现 月经周期缩短 月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短 不孕或易发生早期流产

诊断 月经周期缩短、不孕或早孕时流产 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 基础体温双相型，高相期小于11日 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日

治疗 促进卵泡发育 促进月经中期LH峰形成 （1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育 （2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH 促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰

治 疗 黄体功能刺激疗法 黄体功能替代疗法 合并高催乳激素血症的治疗： 基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 1000～2000U，共5次 治 疗 黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 1000～2000U，共5次 黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14日 合并高催乳激素血症的治疗： 溴隐亭

子宫内膜不规则脱落 有排卵 黄体发育良好 但萎缩过程延长 导致子宫内膜不规则脱落

发病机制 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱 或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全 内膜持续受孕激素影响 以致不能如期完整脱落

病理 月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜， 常表现为混合型子宫内膜

诊断 月经周期正常，但经期延长，且出血量多 基础体温呈双相型，但下降缓慢 在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存

治疗 孕激素 无生育要求者也可口服单相口服避孕药 绒促性素 用法同黄体功能不足

第二节 闭 经 Amenorrhea

定义 原发性闭经（primary amenorrhea） 继发性闭经（secondary amenorrhea） 年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮 或年龄超过14岁尚无第二性征发育者 继发性闭经（secondary amenorrhea） 正常月经建立后月经停止6个月 按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者

病因 原发性闭经 常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起 约30%伴有生殖道异常 继发性闭经 病因复杂

原发性闭经 第二性征存在的原发性闭经 第二性征缺乏的原发性闭经

（1）第二性征存在的原发性闭经 米勒管发育不全综合征（Müllerian agenesis syndrome，又称Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome） 雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syndrome） 对抗性卵巢综合征（savage syndrome） 生殖道闭锁 真性两性畸形

米勒管发育不全综合征 由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形 染色体核型正常，为46，XX 促性腺激素正常，有排卵 外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常 始基子宫或无子宫、无阴道 常伴泌尿系统异常或骨骼畸形

激素不敏感综合征 X染色体上的雄激素受体基因缺陷 染色体核型为46，XY 睾酮男性水平，但不发挥生物学效应 性腺为睾丸（位于腹腔内或腹股沟），表型为女型 阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如 青春期乳房隆起丰满，但乳头发育不良

对抗性卵巢综合征 又称卵巢不敏感综合征 卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡 内源性促性腺激素，特别是FSH升高 卵巢对外源性促性腺激素不敏感 临床表现为原发闭经，女性第二性征存在

生殖道闭锁 生殖道闭锁引起的横向阻断 阴道横膈 无孔处女膜

真性两性畸形 染色体核型可为XX，XY及嵌合体 同时存在男性和女性的性腺 女性第二性征存在

（2）第二性征缺乏的原发性闭经 低促性腺激素性腺功能减退（hypogonadotropic hypogonadism） GnRH或促性腺激素产生/分泌不足 高促性腺激素性腺功能减退（hypergonadotropic hypogonadism） 性腺衰竭所致的性激素分泌减少

低促性腺激素性腺功能减退 体质性青春发育延迟（最常见） 嗅觉缺失综合征 原发性闭经 女性第二性征缺如 嗅觉减退或丧失 女性内生殖器分化正常

高促性腺激素性腺功能减退 特纳综合征（Turners syndrome） 染色体核型为X染色体单体（45，XO） 或嵌合体（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX） 卵巢不发育，身材矮小，第二性征发育不良， 常有蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、鱼样嘴、肘外翻等临床特征

高促性腺激素性腺功能减退 46，XX 单纯性腺发育不全（pure gonadal dysgenesis） 条索状卵巢，无功能实体 子宫发育不良，女性第二性征发育差 外生殖器为女型

高促性腺激素性腺功能减退 46，XY 单纯性腺发育不全（Swyer综合征） 条索状性腺 有女性生殖系统 无青春期性发育，女性第二性征发育不良

2、继发性闭经 下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经 其他内分泌功能异常

下丘脑性闭经 最常见，以功能性原因为主 精神应激性 体重下降和神经性厌食 运动性闭经 药物性闭经 颅咽管瘤

下丘脑性闭经 精神压抑、紧张、忧虑等均可能引起神经内分泌障碍所致 机制： （1）精神应激性： 可能为应激状态下促肾上腺皮质激素释放激素和皮质素分泌增加，抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素和垂体分泌促性腺激素

下丘脑性闭经 （2）体重下降和神经性厌食： （3）运动性闭经 ： 中枢神经对体重急剧下降极为敏感 肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少 运动剧增后GnRH的释放及LH的释放受抑制

下丘脑性闭经 （5）颅咽管瘤： （4）药物性闭经： 通常是可逆的 药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制多巴胺使垂体分泌催乳激素增加 较为罕见 瘤体压迫下丘脑和垂体柄，也称肥胖生殖无能营养不良症

垂体性闭经 腺垂体器质性病变或功能失调均可影响促性腺激素的分泌 垂体梗死 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征

垂体性闭经 （1）垂体梗死：希恩综合征 产后大出血休克，致垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下 表现为闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退

垂体性闭经 （2）垂体肿瘤： 腺垂体肿瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和/或压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少 包括催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤

垂体性闭经 因先天性发育不全、肿瘤或手术破坏，脑脊液流入蝶鞍垂体窝使垂体柄受压致下丘脑与垂体间的门脉循环受阻，出现闭经和高催乳激素血症 （3）空蝶鞍综合征： 因先天性发育不全、肿瘤或手术破坏，脑脊液流入蝶鞍垂体窝使垂体柄受压致下丘脑与垂体间的门脉循环受阻，出现闭经和高催乳激素血症 CT或MRI检查： 垂体窝中可见萎缩的垂体和低密度的脑脊液

卵巢性闭经 卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经 卵巢早衰 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征

卵巢性闭经 （1）卵巢早衰： 定义： 病因： 表现： 女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭 与遗传因素、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关 表现： 低雌激素及高促性腺激素为特征，继发闭经，常伴围绝经期症状

卵巢性闭经 （2）卵巢功能性肿瘤： （3）多囊卵巢综合征： 支持-间质细胞瘤 颗粒-卵泡膜细胞瘤 长期无排卵及高雄激素为特征 临床表现为闭经、不孕、多毛和肥胖

子宫性闭经 子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经 Asherman综合征 手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜 刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连 各种感染 宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄 手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜

其它内分泌功能异常 甲状腺功能减退或亢进 肾上腺皮质功能亢进 肾上腺皮质肿瘤等

三、诊断 1．病史 详细询问可能导致闭经的诱因 2．体格检查 3．辅助检查 月经史、生育史 、生长发育史、有无先天性缺陷或其他疾病及家族史 1．病史 详细询问可能导致闭经的诱因 月经史、生育史 、生长发育史、有无先天性缺陷或其他疾病及家族史 2．体格检查 全身发育状况， 内、外生殖器的发育、第二性征 3．辅助检查 生育期年龄妇女的闭经首先须排除妊娠

辅助检查——功能试验 药物撤退试验 激素试验 雌、孕激素序贯试验 垂体兴奋试验（GnRH刺激试验） 了解垂体对GnRH的反应性

辅助检查——激素测定 血甾体激素测定： 胰岛素 雄激素： 雌二醇、孕酮及睾酮 血催乳激素及垂体促性腺激素测定 血睾酮、硫酸脱氢表雄酮，尿17酮等

辅助检查——影像学检查 盆腔B型超声检查 子宫输卵管造影 CT或磁共振显像（MRI） 静脉肾盂造影

辅助检查——特殊检查 宫腔镜检查 腹腔镜检查 性染色体检查 其他检查

四、治疗 全身治疗 激素治疗 辅助生育技术（见不孕） 手术治疗 积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重及心理治疗 明确病变环节及病因，补充不足或拮抗过多 辅助生育技术（见不孕） 手术治疗

激素治疗 2.促排卵 - 适用于有生育要求患者 3.溴隐亭 4.其他激素 1.性激素治疗 维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等 促进和维持第二性征和月经 2.促排卵 - 适用于有生育要求患者 3.溴隐亭 4.其他激素

1.性激素治疗 雌激素替代治疗： 适用于无子宫者 雌、孕激素人工周期疗法： 适用于有子宫者 孕激素疗法： 适合于体内有一定内源性雌激素水平者

2.促排卵 月经第5日始，每日50～100mg，连用5日 氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者 促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败者 撤药性出血第3～5日始， HMG或FSH （75～150U/日）连续7～12日，待优势卵泡成熟时，使用HCG 5000～10000U促排卵 促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经

3.溴隐亭 多巴胺受体激动剂 抑制垂体PRL分泌，恢复排卵 抑制垂体分泌PRL肿瘤细胞生长

4.其它激素治疗 肾上腺皮质激素 甲状腺素

手术治疗 生殖器畸形 Asherman综合征 可手术切开或成形术 宫腔镜下分离粘连，后续用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑 宫颈狭窄和粘连可行宫颈扩张

手术治疗 肿瘤 卵巢肿瘤一经确诊应予手术治疗 中枢神经系统肿瘤患者，应根据肿瘤部位、大小及性质确定治疗方案 含Y染色体者性腺易发生肿瘤，宜切除性