Prof. Shyh-Dye Lee, M.D., M.P.H. 長期照護品質之監測與提升 Quality Assurance & Quality Control on／of／for Long-Term Care 李 世 代 教 授 Prof. Shyh-Dye Lee, M.D., M.P.H. Professor, Graduate Institute of Long-Term Care, National Taipei University of Nursing and Health Sciences (NTUNHS); With Co-Appointment：Senior Chief Attending Physician, Dept of Community／Family Medicine, National Taiwan University Hospital (NTUH), Bei-Hu;  Adjunct Professor, Graduate Institute of Gerontology／Aging, National Cheng  Kung University Medical College (NCKUMC); and Miscellaneous Appointments.....  Council／Committee／Board： Long-Term Care, Elderly Care, Preventive Care, Science & Technology Research, FDA(OTC), Medical Care Development, Medication Hazard, Disability (ICD／ICF), Population, Pension, Long-Term Care Insurance (LTCI) .....

內容大綱(Outlines) 一.前言 二.品質的概念、意涵、定位與迷思 三.品質相關觀念及品質管控的演進 四.服務品質的界定與操作 五.長期照護品質之獨特性 六.品管、督考、訪查與評鑑的涵意與目的 七.長期照護品質指標之發展 八.長期照護品質推動之先進經驗與落實 九.結語與省思

前 言 品質的概念、意涵、定位與迷思，任何事務為求臻完善之境，必須講究品質，而欲要求良好的品質便少不了品質管制(QA／QC)與規範監控的設計與執行。 長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體，其主體服務品質的界定、管控、督考、以及評鑑有其特定之涵意與目的，故其操作、執行有其獨特性，而國內 ?!.......... 長期照護品質管控以照護本體品質為主，其他周邊因素條件為輔；首重機構照護再及於非機構照護(居家及社區)品質的必然順序及方式，其應落實在內部品管機制的建立，與外部品管(督考、評鑑)機制體制的建構，以收內外相輔相成之效。 長期照護之推動須先有後精，即先建置，再能及訴求更上一層…….而國內似非如此 ?!..........

什麼是『照護品質』問題? 『品質』是什麼? 什麼是『品質』? 『品質的主客觀需求』是什麼? 『健康生活照護的品質』為何? 『品質』是什麼? 什麼是『品質』? 『品質的主客觀需求』是什麼? 『健康生活照護的品質』為何? 『急性照護與慢性照護』的品質訴求有何不同? 『醫療院所的品質』及『照護機構或場點的品質』又是什麼? 『照護的絕對意義、個人化意義及社會意義品質』是什麼? 『住民或病患』的照護需求及品質是什麼? 『業者或業界』的需求及品質又是什麼? 『公部門』的立場為何? 『最舒適的感覺—機構如家(Home-like)』的感覺是什麼? (….. A site or place one belonged to, felt easy or relax site, territory／ fort／ castle／bay……); ……accommodation: sheltered／lodging (occupying or residing or inhabiting)／dwelling, living arrangement; home, family, household, housing (architecture, building, apartment, condo, mansion, villa／cottage, ……)

品質的定義(1) (五~六位品管大師所提出…….) 品質的定義(1) (五~六位品管大師所提出…….) (一)戴明(Deming) 認為 ｢ 品質是一種以最經濟的手段，製造出市場上最有用的產品。 ｣最早的戴明循環-設計、生產、銷售、研究四個階段；日本人運用後，將其改良為PDCA循環(戴明循環)。 (二)裘蘭(Juran) 認為 ｢ 品質就是合用(fitness for use)而所謂合用又可分為兩個大方向，即使沒有瑕疵與符合使用者的需求。 ｣ 品質就是合用，分為沒有瑕疵與符合使用者的需要。1986提出品質三部曲，品質規劃、品質控制、品質改善。 (三)?修華特(Dr. W. A. Shewhart)認為 ｢ 品質是轉換顧客未來的需求成為可以衡量的品質特性，在顧客願意支付的價格下給予滿意。｣

品質的定義(2) (三)克勞斯比(Crosby, 1979) 認為 ｢品質就是符合要求的標準(conformance to requirement) 。 ｣ 品質就是符合要求的標準，強調零錯誤。 (四)費根堡(Feigenbaum) 認為 ｢品質不是最好的，它只是在某些條件下的最好，這些條件指的是產品的價格以及實際的用途。 ｣品質不是最好的，它只是在某些條件下的最好，這些條件指的是產 品的價格以及實際的用途。 (五)石川馨 認為 ｢品質是一種能令消費者或使用者滿足，並且樂意購買的特質。 ｣ 1972年出版《日本式品質管制》一書中使用到CWQC (company-wide quality control) 提出日式的TQC是以經營為主體、品管為改善經營的手段，取代美式以品管為主體的TQC。 王獻樟（2003）、陳楚杰（2002）、楊素芬（2006）、陳彩鳳(2004)

品質的定義(3) 品管大師(5~6品管大師?)共通的看法，就是符合｢使用者的需求或要求標準｣ 王永慶認為品質是要追求｢人、事、物 ｣的品質。 (陳生民，1994) 王永慶認為品質是要追求｢人、事、物 ｣的品質。 ｢人｣的品質係指員工的專業能力與知識、敬業精神 及對醫院的向心力。 ｢事｣的品質係指工作流程的標準化、管理規章的 合宜性及工作簡化等。 ｢物｣的品質係指儀器設備的校正與保養、藥品與 醫材的品質等。 (楊錦洲，1997)

品質的概念及操作 品字為三個口組成，表示產品的好壞是決定於眾人的議論，而非決定於某一個人的喜愛。 品質之說首來自製造業、工商界及企業界，其所說的品質是指服務品質，主要的觀點是『符合顧客的需求與期待』。 服務品質是指服務(照護即屬一種服務)能符合某一特定且是大眾都同意的最低標準，或是超過此一標準，並且透過這些服務能夠適當的、準確的解決某個問題。

品質控管理論 Deming Cycle 制度或組織體系的品質管理要求 建立直接聯繫掌握途徑(如通報制度建立)以避免官場層級倫理造成之鴻溝與彎道，而也不當解讀、下情不上達、誤導、難以貫徹執行等之可能性 建構踐行企劃-執行-檢測-改善(PDCA)程序

PDCA (?) or CAPD (?) Deming Cycle (規劃) Check Do (檢測檢視檢驗) (執行行動) Plan Action/Assessment (處置檢討評估) PDCA (?) or CAPD (?)

品質概念及意涵 品質代表產品或服務之優異程度 品質代表一種適用性、亦即在使用期間能夠滿足使用者的需求(Juran) 品質代表是供應與需求一致的產品或服務 品質代表一種文化、一種習性，是不斷改進的移動目標[Quality is a moving target of continuous improvement (Deming)] “品質管理”則是滿足並超越顧客的需求與期望，品管是持續地改進產品品質及服務品質 P➞D➞C➞A➞P➞D➞C➞A➞ P……

品質之真義、實涵 …………… 品質就是合用 品質就是符合要求 品質是在合理之需耗之內 提供顧客所期望的照顧服務水準 使顧客覺得受到尊重，甚至感動 品質是協助組織體系內的每一個人，在工作完成導至正向的質變效果 ……………

品質的迷思 高檔、高貴、光鮮奪目的東西即為高品質。 所有品質問題都是工作人員的錯。 品質是錯綜而複雜的，因此難以測量。 品質是由品管專門部門所製造出來，與一般工作人員無關。 提供高品質的產品或服務必需要花大錢，必需懂得所謂品質經濟學……

品質觀念的演進(1) 品質是檢查出來的  QI 品質是製造或創造出來的  QA 品質是設計出來的  QA 品質是管理出來的  QC 品質是要求或帶領出來的  QCC 品質是學習制約習慣出來的 TQM 品質是服務出來的 TQS 品質是相沿成習、自然成形出來的(次)文化現象?

品質觀念的演進(2) QI-Quality Inspection-於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類、剔除與修正(優點：簡單；缺點：成本太高) QC-Quality Control-品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向 QA-Quality Assurance-消費者導向、向前向後延伸(材料供應品質、個案需求、售後服務)，可分內外部(ISO、國際品質標準、CNS、國家品質保證 ).

品質觀念的演進(3) 全面品質管理 (TQM) TQM的歷史，可以追溯到二次世界大戰後，戰後日本的重建靠著品管學家戴明(Deming)、裘蘭(Juran)和費根堡(Feigenbaum)等人，利用統計品質管制的工具來提昇產品品質。 是由早期的QA、QC、統計品質管制(Statistical Quality Control, SQC)、TQC等品質管理理念發展而來的。 理論內容 ： 事先預防、持續性的改善 顧客至上、品質保證、全面性改善

品質觀念的演進(4) TQM-Total Quality Management- 服務流程式多元化、複雜，因此做全方位監測“內化”成”文化” (由內而外、由上而下) 1.領導階層的投入 2.注重顧客與員工 3.注重事實 4.持續改進 5.每一個人接參與

品質觀念的演進(5) 全面品質管理 (TQM) 全面=品質牽涉每一個人和公司內所有活動 品質=滿足需求﹝符合顧客需求﹞ 管理=品質可以且必須被管理 TQM=管理品質的過程，必須是持續性的生活方式；所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『Quality』? Any of the features that make something what it is… Characteristic element; Attribute; Basic nature; Character; Kind; Position; Capacity or Role; Standard… The degree of meeting the needs, suitability, excellence, superiority which a thing possesses; ……“Specific appealing” and “Person-centered” in nature……, with dignity, with reasonable price

Turn quality into belief 品質之神 讓品質成為一種信仰 Turn quality into belief (戴明博士被日本人尊稱為品質之神)

WTO服務業(GNS／W／120) …..12大類155項次 健康與社會服務業 商業服務業 通訊服務業 營造及相關工程服務業 配銷服務業 教育服務業 環境服務業 金融服務業 健康與社會服務業 觀光及旅遊服務業 娛樂、文化及運動服務業 運輸服務業 其他服務業 (WTO, 1991)

服務與產品差異 不具形體性、無形性(intangibility)； 差異性、異質性(heterogeneity)； 長期照護屬服務性之特殊產品 不具形體性、無形性(intangibility)； 差異性、異質性(heterogeneity)； 不可分割性(inseparability) ； 不可儲存性、易逝性(perish ability) ； (缺乏擁有權性；) (Parasuraman et al., 1985)

服務品質的定義 服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價，不同於滿意水準。 奧立佛(Oliver, 1981) 感知或覺知性品質(perceived quality)，而非目標性的品質；顧客的主觀反應感知，而非客觀的衡量； (Garvin, 1983) 服務品質是一種態度(attitude) ，是消費者對整體事務所作的一種評估 。 (Olshavsky, 1985)

服務品質的定義 完整之服務品質五缺口(gap)的觀念模式；服務品質屬主觀性者，亦即消費者所感知者；其提出 ｢認知服務品質連續帶(continuum of perceived service quality)， 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定，感知或覺知性的品質(perceived quality)是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 ，也包含了服務輸給或傳遞之過程。消費者經比對事前期望(expectation)及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低。 (Parasuraman et al., 1985) 服務品質有五種構成要素，即組織、人員、過程、設備及商(成)品；即組織在滿足消費者需求中，其服務人員在過程中持續順利提供所需之商(成)品。 (Armistead, 1988)

服務與產品差異 不具形體性、無形性：服務乃績效或行為而非有形物體，不能如一般 有形產品供看見、碰觸、品嚐或展示(例如治療、照護……)； 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素(設施、房舍…...)； 差異性、異質性：服務乃人所創製出來之績效，故難有完全相同之服務，亦無完全相同之顧客，其異質性往往為人際互動出來的結果，難有均一或一致性者(因為每一位照護需求者都有其獨特之需求，故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務) ； 不可分割性：服務之生產通常與消費同時發生，亦即消費者須參與服務生產的過程； 不可儲存性、易逝性：服務不能保留、儲存、再銷售或退還等，如未用完的機位、未使用的停車位或照顧者之時間等； (缺乏擁有權性：服務不能擁有……. ) (Parasuraman et al., 1985)

服務品質 在競爭激烈的環境中， ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素，傳遞或輸送｢服務品質｣ 可將｢利潤｣ 、 ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起，對事業體的發展屬正面者； ｢服務品質｣的認知系源自消費者，是為期望與實際服務表現之間的比較； ｢品質評估｣ 不僅針對結果，還包括了服務提供的過程；但對消費者而言，｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難。 (Devlin & Dong, 1994)

系統安全品質(績效控管理論或模式) Chain/System Control/Monitor Theory/Model e.g. 績效與安全? 營利與飛安? Domino Sequence Theory (骨牌效應；抽掉其一即可； Heinrich, 1931) Swiss Cheese Theory (James Reason, ?19-) Murphy’s Law (Murphy, 1949) SHEL Model (Software, Hardware, Environment Life ware；Elwyn Edward, revised by Hawkins, 1984 ) Scale Theory (天秤理論(依成本效益之原則作天秤控管理論)； Reason, 1990) Error Chain Rule (打破其一即可；Blanc, 2000)

骨牌效應理論；系統安全控管理論 Swiss Cheese Theory; James Reason Model; Domino Sequence Theory 即Swiss Cheese Model理論，乃對制度或組織體系的品質管理要求，乃對制度或組織體系的品質管理要求……… 主要應用於航空飛行、海陸空載具、核能發電、健康照護(尤以急救加護、急性照護更為突顯……)等…… 著眼於最大最高之安全原則，建立綿密交織疊合之安全網絡體系，以防任一可能存在之微小誤失或掉離(如發酵漏洞或孔隙……)，貫透連鎖，釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果；(如因一滴油導致全廠之火噬事件等)。 即抽掉骨牌所造成之效應，乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求…… (Heinrich, 1931; James, ? 1900-1949; Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級 品質的等級有下列三種 (一)基本品質(minimum quality, MQ) ：必須滿足的 期望品質。 (二)平均品質(average quality, AQ) ：指一般都能做到 的水準。 (三)超級品質(exceptional quality, EQ) ：提供世界 級水準的服務。

ISO 9002的基本精神 1.反映現實決不做假，說、寫、做完全一致。 2.制度標準化、合理化，落實於日常工作中。 3.所有憑證與原始記錄，皆與制度完全扣合。 4.品質制度要能遵循並達成總體目標。 5.事前防範未然，強調預防措施。 6.發生錯誤後，強調矯正與改善措施。 7.不要文過飾非，有錯可改，人性化管理。 8.由主管至基層全員參與，無人可置身事外。

推動ISO 9002的PDCA步驟 1.PLAN(訂定標準) ‧評估與規劃 ‧教育與訓練 2.DO(執行標準) ‧評估與規劃　‧教育與訓練 2.DO(執行標準) ‧作業流程合理化　‧作業程序標準化 ‧作業規範書面化　‧實際運作效率化 3.CHECK(檢討標準) ‧內部稽核　‧外部評鑑 4.ACTION(修訂標準) ‧系統維持　‧持續改善

推動ISO 9002成功關鍵 1.說你所做：權責人員需確實了解機構的各項規章 2.寫你所說：文件、表單內容符合ISO9002之要求 1.說你所做：權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　 2.寫你所說：文件、表單內容符合ISO9002之要求 3.做你所寫：全體成員均需照規章落實執行，並留下記錄 4.「說、寫、做」一致：規定、執行、記錄必須一致。反映現實，決不做假。

品質、品管、評鑑 品質 vs 品管 品質 vs 評鑑 品管 vs 評鑑 其他類似品質、品管、評鑑等概念或方法途徑……

Sequential A &/to P performance (& engagement)／capacity／capability Performance (does do in real life；實際生活為之) Capacity (can do in real life；實際生活能為) Capability (can do；能為) ……. Long term follow up of SOA (Supplement on Aging, National Health Interview Survey, 1984) 34

照護品質如何如何監控與維護? —長期照護之發展演進之餘? ——如何兼顧及維護照護品質? 照護品質如何如何監控與維護? —長期照護之發展演進之餘? ——如何兼顧及維護照護品質?

長期照護品質評價 五大指標原則 效果(益) effectiveness 效率 efficiency 可近性 accessibility 接納度 acceptability 提供者的能力 provider competence (Greene, 1976)

對照護品質的概念 (JCAHO) 『照護品質』之定義? 『儘可能增進病患／住民需求之滿足』 儘可能減低病患／住民不喜歡的結果

對生活品質之界定 (JCAHO) 多層級的包含 有能力參與每天的日常活動 生理的舒適 情緒的平和 有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性 評鑑指標富有可行性(Feasibility) 可近性(Accessibility) 公益公享性(Equity) 公正公平性(Fairness) 效率性(Efficiency) 等性質。

品質確認基礎 組織提供照護的範疇(scope of care) 提出最重要的照護(priority) 確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators) 設立指標的基準(threshold value; median value; upper limit…….) 指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質 更應進一步包含 個案對照護之滿意度 照護之有效性 照護者知能與技巧表現的熟練性 照護之持續性與可近性 成本效益 ……………(照護需求與提供內容掌握?) (Mc Elroy ＆Herbelin, 1984)

住民所認知照護服務的品質模式 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 溝通性 功能性品質 安全 熟知 實體性 勝任力 技術性品質 信賴感 勝任力 技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵(? 行政或庶總務導向) 長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵(? 行政或庶總務導向) 照護服務品質的絕對意義須搭配規範性、公認性等標準之制定與執行步驟 照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值、期望、期待與滿意與否 照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值、期望、資源分配、社會架構、資源成本……

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念 高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」 高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系 高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」……

長期照護之政策平台基礎 長期照護之社會價值、操作、專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平(fairness)』、『正義(justice)』、『公益(equity)』及『利他(altruism)』等思維或素養做起………. 健康服務(醫療、保健及其他……) 僱傭(產業規劃、經濟規模及其他……) 福利保險(低收入、中低收入、公保、勞保、福保、榮民……) 年金(基本財務規劃基礎……) 政策與法令：科層、體制、運作與檢討機制 其他…….

品質管制之落實 任何事務為求臻完善之境，必須講究品質，而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行； 落實品質管制的具體方式，除了建立品管系統或機制之外，還須有評鑑制度配合，並且確實有效遵行，以收內外相輔相成之效； 論及長期照護之品質，常從機構式照護較易著手，再延伸至居家或社區型態之照護。

品質確認步驟 收集資料以監測照護面 確立照護的問題 採取行動以導正問題 評估結果記錄 將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的 評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質。 透過評鑑協助機構發現、了解照護機構本身的問題，並指導及督促其謀求改善，以符合評鑑標準，進而提升品質，加強機構環境設施設備之管理、個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制，保障大眾的權益，進而達到提升醫療服務品質，保障病患權益的目的。 探究照護服務是否對老人真具實益，期待可減少或杜絕問題發生可能性。

評鑑的涵意 是指針對特定活動現象及歷程的品質評定，是一種有系統的彙集與分析資料，將表現於內部事實現況與外在標準，利用可行的評價技術加以評量，確定資料是否具價值而有利於決策的過程。指由專門機構或組織依規範或標準，對接受評鑑單位進行審核，並評定其合格與否的一種過程。

評鑑的界定 評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程。根據既定的標準來精確評值自我的表現，並訂出執行方案以持續改進健康照護制度。 依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值。

內控提升品質機制 必須有內化之品質管控系統(quality control/assurance system) —這個系統必須和機構的組織、體系、策 略、活動及資源之利用相結合，以求確 切的運作與效用 展現機構品質的必要條件 —有無設置品質管控系統 —此系統有無實際操作或使用 —系統運作良好

外控品質機制與行動 —規範監控(regulation & supervision/monitoring) 法定評鑑的制度設計與施行 必須有外化之評鑑制度及建構之體系 —規範監控(regulation & supervision/monitoring) 法定評鑑的制度設計與施行 —制定照護品質規範、標準、原則、準則、要件與 測試(quality of care regulation, standards, principles, rules, criteria & test) —評估(evaluating) 、查覈(auditing) 、判定 (justifying)、檢討(reviewing)與追蹤(follow- up/tracing)、監控(monitoring)等 設立照護標準及評鑑機構，賦予評鑑至高無上的執行權威 —定期或加上不定期執行評鑑、 教育訓練、 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑 品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統，著眼於內造品質改進之機制； 評鑑制度則著眼於外造之品質監控，為的是維持或監督品質，並為某些特定目的，依律定之規範(regulation)、標準(standard)及要件(criterion)，以及理想的指標性比例(ratio)、權重(weighting)及分佈(distribution)，加以測試施行並評估(evaluating)、查核(auditing)、評(審)定(justifying)等級(grading/ranking)的制度。

品管與評鑑之規範、標準及要件 「要件」是一群體(a community)所制定建立之測試(test)、準則(rule)、或原則(principle)，能用來判定服務或設施之價值(value)或契合性(suitability)者。 「標準」則是一種可供測試優劣之水平(measurable level of excellence)，由一具權威(authorized)之群體、機構或個人(community, agency or person)所認定，並用來測試是否符合 所訂定之要件。 「規範」則為對於特定準則或標準的遵守(following) 、服膺(obedience)、或受其約束控制(control)。

Long-Term Care; Terminal Care Healthcare, Welfare and Insurance ０ 20 40-45 60-65 80-85 ….………………………Medical Care ? 20 Pension…….. Long-Term Care; Terminal Care 18-22 65 The aged Children & Youth The Disabled The Mentally Ill & Retarded The Psychiatric, Mentality Related Conditions

Discharge Planning Palliative care Hospice OPD OPD Terminal Care ~ Rehabilitation, Functional & Psychosocial Care Palliative care Hospice ~ LTC Setting System & Scheme admission Discharge Planning Death Presentation & Operating OPD OPD Terminal Care Acute / Curative / Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation

Overview of Care Continuum System Review Medical and Long-term Care Integration Amenity Care; 慢性期醫療;Post acute Care Intermediate Care Interim Care(中介照護) Acute Care (急性照護) Long Term Care(長期照護) Skilled & Non-skilled Community-based Services Global Budgeting Acute Hospital Social Day Care Elderly Home Extending/outreach service Hospital Nursing Home Custodial Home Care Physician／Clinics Skilled Home Care Medical Day Care Chronic Hospital Mental Health Facility Other LTC Facilities Skilled Nursing Home Health Care Agencies Zero Zone Social Welfare Agencies DRG；FRG RBRVs M D S, R U G OASIS TAI→ 介護調查票(9th ed H21) Long Term Care Capitation

健康及生活照護體系 (社區照護體制?) 急性醫療 亞急性 後急性 長期照護…社區式、機構式及日間照護服務 終末期照顧 長期照護體制….. 急性醫療體制 長期照護體制….. 老人急性病照護 孱弱老人照護模式 老年病症候群 中介期照護體制?

長期照護整合事務 長期照護如何分面向(domain)探討或操作 ? “人”之整合、跨專業機制、照護管理 “照護事項”之整合 貫穿生活參與、健康保健、福利福祉、家庭社區……等人、事、物、管理…等之整合 “人”之整合、跨專業機制、照護管理 “照護事項”之整合 “照護場域”之整合 (……accommodation (sheltering, lodging, dwelling...)／occupying or residing or inhabiting／housing, home, family, household……) 照護組織體系與組織文化之建立…… 長期照護如何分面向(domain)探討或操作 ?

Risk Factors for Functional Decline／Loss Stuck et al. 1999 Risk Factors for Functional Decline／Loss Functional limitation／Low physical activity(功能限制／低度身體活動)：Lower extremity functional limitation(下肢功能限制) rather than Upper extremity functional limitation(上肢功能限制) Cognitive impairment(認知障礙) Depression(鬱卒) Co-morbidity(多重罹病) & Disease burden(疾病負擔) Nutrition／BMI (營養或體位；Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕) Vision impairment(視覺障礙) Medication(用藥) Low frequency of social contacts(低度社會接觸) Poor self-perceived health(自覺不健康) Smoking(吸菸) No alcohol use vs moderate use(飲酒) Fall Anxiety, Psychologics; Environmental factors (?) Socio-demographics: age, education, SES; race & marital status(?)(SES) Specific Conditions & Clinical Findings (?) ADLs／IADLs (生活活動參與) Mobility／Exercise (活動、運動、跌倒) Diet & Nutrition (飲食營養) Oral Cavity & Teeth & Swallowing (口牙吞嚥) Social Withdrawal (自我封閉；宅男宅女) Cognitive Function (認知) Depression (鬱卒) 介護予防サービス対象者のチェックリスト；厚勞省，2006

(要)介護度之時間分佈 直接生活介助(ADLs)： 間接生活介助(IADLs)：0.4~11.3分 BPSD關聯行為： 5.8~21.2分 食事(intake) 1.1~71.4分 排泄(excretion) 0.2~28.0分 清潔保持(含入浴；bathing) 1.2~24.3分 (整容-global dressing) 移轉位(transit, transferring) 0.4~21.4分 間接生活介助(IADLs)：0.4~11.3分 BPSD關聯行為： 5.8~21.2分 機能訓練關聯行為： 0.5~15.4分 醫療關聯行為： 1.0~37.2分 (資料來源：筒井孝子，1997, 1999；日本厚生労働省Time Study，2000,2006)

長期照護機構照護要領 Guideline for Facility-based LTC Respect life style of residents and ICP／ISP with A & P Excretion, Diet (Meal & Menu) carefully handled priotizedly under well-managed intervention Face with various kinds of living events, communication with neighborhood Apparatus & Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation, with outing programs, such as one day, domestic and even intercontinental or overseas trip Room with balcony for evacuation route …….

照護體系、場域 照護人力 培成策略 照護管理師 其他(新型特別養護、unit care、宅老所、逆向日照托老、團體家屋(group home)、失智專區、 CCRCs) … 照護管理師 care manager(照護經理) 、介護支援專門員、ケアマネージャー 、照護管理專員、個案管理師、照護督導員(?) …… 其他(?)：輔具相談員、義肢装具士、健康運動指導士、健康運動實踐指導者、福祉施設高齡者施設での實務經驗2年以上の者、その他、協會が認めた者(?)……. 居家型(整合照護) 社區型(一般或分項照護或密著照護型) 機構型(綜合照護體，至少包括排泄、進食、活動等生活參與復健照護，以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構…) 照護人力 (照護團隊?) 膳食營養師 (專業及半專業)繼續教育 (照護參與執行者) 照服員 社工師 護理師 PT , OT 醫師 藥師 輔具員 心理師 (技職?)養成教育(照護執行者) 照護工作者(care worker)、照服員 (護工、護佐、看護(?)、ホ-ムヘルパ(1、2級)、介護(職)員、介護(訪問)員、介助者(care helper or supporter?)、介護福祉士(?)、醫事人員(?)、その他..… 通識教育(照護使用或關聯者) 大眾教育(照護使用或關聯者) 照護參與者(care provider)(?)：社会福祉士、精神保健福祉士、介護福祉士、医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、視能訓練士、義肢装具士、歯科衛生士、言語聴覚士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師、栄養士（管理栄養士を含む。）(?)…… 培成策略 63 63

(Certified Therapeutic Recreation Specialist) 長期照護之多重專業 服務模式 社工人員 藥師 …其他… ? 活動休憩治療師(CTRS) (Certified Therapeutic Recreation Specialist) 住民或個案 &家人 醫師 照顧服務員1:3 (介護福祉士) ? 物理治療師 口牙… 護理人員1:2.5 (照管師？) ? 職能治療師 膳食營養師 照護或個案管理師？1:35~40

單一窗口：縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部(聚)落….. for Entry, Site／Setting, delivery Web… 1.需求評估及 擬訂照顧計畫 長期照護管理中心 2.核定介助額度 3.連結照護資源 安排照顧服務 失能老人／10,000人 4.追蹤個案狀況 監督服務品質 5.定期複評 照護管理專員 65

長期照護服務方針 Guideline for LTC Services Long-term care service needs assessed (supply side ?) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and planned Long-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agenda Long-term care service ascertained and certified or authorized…….

長期照護與資源分配 System of Unit／Weighting／Indexation(按權重點數累計) 長期照護需求量化再累計為主……可依身心照顧型、生活支持型、伴護型、以及特殊或強化照護型等分別計點，而特殊或須強化之照護型態[重症癱瘓療養、癡呆失智(esp. BPSD)、呼吸器依賴、以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者，須特別研究設計點值權重… 如身心照顧型(排泄、餵食、入浴、翻身、拍背用藥、量取生命徵、肢體活動或認知學習等)者，可定每15’-30’之點值權重為1點；生活支持型(備餐、洗衣、環境清潔、購物、跑銀行或文書處理等)則可定每30’代表1點；陪伴型(純聊天、陪同就醫、外出活動、運動或相伴等)則每60’代表1.5點。 算(擬)定點值權重(如每點計費NT$70，15點NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正)；如輕度需求約月需NT$13,000~15,000，中度需求約月需NT$20,000~23,000，長期臥病之重症病患約月需NT$25,000~27,000。每月需求累計達150點(NT$10,500)即可提出申請。 成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線，人事相關如本勞33,000，外勞22,000 + 租屋、耗材、行政庶務經管、以及特定照護費用…… 全國長期照護需求約有67萬之眾。因應之滿足需求安排可以公私部門平台(政府機構窗口、民間團體、基金會等；需求者毋須承擔聘僱責任)來共同聘僱4名照顧服務員(如2名本國籍，2名外籍)穿梭六戶長期照護需求戶，一天可分有5-7段之照顧服務時段；而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦…… (Finland／Finn LTC…………；國內弘道老人基金會於新北市試辦, 2013)

照護服務之品質檢證 結構—指組織體系(制)是否恰當 過程—指照護服務的方法步驟 結果—指住民(消費者)的行為、健康功能進展情形、 照顧知能的增進、滿意度、服從性、功能 及參與維持率、死亡率降低(?)……等 (Donabedian, 1966, 1980, 1988) 行政類—指組織體系(制)及運作是否恰當 照護類—指照護服務的方法步驟、品質指標….等 環境動線類— 其他—公共安全、研究創新、 (?)……等

長期照護重要指標項目 生活活動參與(ADLs／IADLs; A & P; AADLs?)等照護問題需求之掌握與處理(高階生活即隱含有心智認知成份…..) 另加上活動運動力、膳食營養、口牙吞嚥、社會封閉退縮、認知與憂鬱之掌握與處理 (即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理) 吃喝拉撒睡之安排與滿足 走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置 自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理 認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理 醫療問題定位與掌握，尤其是Pharmacy／Medication Reviewed and Managed by Professionals (長期照護用藥監控、用藥反應、不當用藥、無訴求用藥、多重用藥…) 約束的使用(身體與藥物倫理考量…) 感染之因應處置(院內感染、阻隔外來感染及侵染) 壓瘡之因應處置 其他(AADLs、環境、MI、MR、RC.……)及滿意度等

Measures & Inference Approaches on Quality Indicators……….. Incidence Rate (r) Density (PT, e.g. PD, PY); Cumulative Probability (Risk) (pi) (Probability Odds) Hazards Function (St)

長期照護需求內容、品質與進階監測 LTC Needs, Quality, Upgrading (Rate, Density, Cumulative Risk, Probability Odds, Hazard Function….) 一般照護需求掌握： ADLs／IADLs (拉、吃喝、保潔、保暖保涼、 安全…) ； 基本醫療照顧(basic medical care)；檢討省視就醫(?)與用藥監控、用藥反應、不當用藥、多重用藥…… 次向度之檢視掌握 (活動運動力、膳食營養體位、口牙吞嚥、自我封閉或社會退縮、認知與憂鬱) ； (長期)照護需求與品質管控(QA／QC)問題：非計畫性體重改變、壓瘡、跌倒、約束使用、以及感染控制(院內感染、阻隔外來感染及侵染) 主訴照護問題訴求(Chief Complaints) (掌握與決斷) 以及…. 獨特之照護需求或相關情況 !?……AADLs & AIADLs (宗教、藝文、雅緻、運動、娛樂、 投資理財、休閒及旅遊，甚至游刃有餘、優遊自在、隨心所欲之整體性生活功能之展現、…………亦包括特殊對象80歲(或85歲)以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題…… 各種特殊身心、社會、甚至照護狀況的掌握與因應策劃，Assessment／Appraisal, Ascertaining, Judgment, Rating／Ranking, Qualification and Coding esp. Mental Illness／Mental Retardation／Related Condition；Ventilator Care; Group Home Care；Night Care; Reverse Day Care；Vegetation, Terminal Care and Unit Care …. 滿意度(內在) ……?

長期照護品質優先次序 ? 評價層面 1.住民的權利 2.住民的生活品質 3.日常生活的服務 4.有關身體約束的議題 5.對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測 6.維持住民皮膚的完整性 7.處理並減少住民失禁的產生…… (JCAHO, 1993)

Long-Term Care Penetrate 3 Section & 5 Level Health & Care Prevention A & P Limitation or Restriction, Decay／Atrophy with LTC Health & Function Promotion Asymptomatic／Susceptibility／Early Impairment／Deviation or Loss Impairment／Ante-Disability Primary Prevention for LTC 1st level preventive care 2nd level preventive care Specified Health & Function Promotion Hypo-function, Frailty (Predisability), Cascading, …. Secondary Prevention for LTC 3rd level preventive care Early Screening, Detection, Assessment & Provision, Intervention Tertiary Prevention for LTC 4th level preventive care Impairment／Disability Management Disability with Cascading, Ridden／Bound Terminal Stage 5th level preventive care Basic LTC Active promotion and maintenance of fully performed living A & P; e.g. ordinary ADLs, IADLs & AADLs／AIADLs …… Specified A & P Promotion in ADLs, IADLs, even AADLs／AIADLs ……; with active or specific aides／intervention／arrangement, e.g. rehabilitation, fall prevention, medical care collaboration Screening, detection, assessment and intervention／arrangement of A & P for hypo-function, impairment／disability Improving care status, bound／ ridden care status prevention; specified care, support & protection reinforcement Basic care, support & protection for maintenance; LTC Prevention Early LTC Detection H & C Status Improving

台灣長期照護之困境與挑戰 (Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan) ……思維理念、操作經營、機制平台、官民(科層)體制、法政框架、團隊實(運)作、知能技巧、評估介入、工具應用(開發)、(照護)計畫擬定、活動設計、(種子)師資及教材、專業暨技職培訓、品質監測、 產業發展、人文價值，以及相關之政策推動(包括供需分佈掌握、資源需耗、窗口場點、通路網絡、保險設計、各式教育及證照設計、諮商與處理管道建置、(執行)檢討改進、必要之立法修法及專業專職之推動團隊、 …… 照護本質; 思維理念; 建立社會價值……以入列辭字典、小學教材、媒體推廣…. 制度體系、機制平台、教育、窗口流程、經營管理、產業規劃、法制規範、檢討、 全時專推小組團隊……專業別、照管、團隊(含活動師及照管師)、照護計畫、證照、教育(小學、技職、專業…. 、種子教師及教材、….) 、品管品控、檢討…. 財務規劃、資源需耗、照護施行 …… ……涉獵長期照護文獻……研讀長期照護專書……從事長期照護研究……修習相關專業課程……體驗參與長期照護實務……

各國評鑑制度-台灣 1978年開始實施教學醫院評鑑。 1986年醫療法公佈實施。 1988年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑。 1995年因全民健保實施，支付制度配合醫院評鑑，使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢。 1999”財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會：醫策會” (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation：TJCHA)年成立。 2000年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院。 2001年醫學中心暨教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃。 2005年建立醫院評鑑新制 ……………LTC評鑑 ?

長期照護機構品質管理構面 - 結構面 環境與設備 行政管理 人力資源管理 長期照護機構品質管理構面 - 結構面 環境與設備 含機構座落位置、公共設施設備、公共環境衛生、個別房間空間、房間設施設備… 行政管理 負責人資格、主管資格、品質監控系統、財務管理程序、記錄保存規範、安全實務操作… 人力資源管理 員工的質與量、員工招募、員工訓練與發展、員工權益保障…

- 結構面 居家式照護品質管理之構面與實務 執業能力(?) (訓練、健康檢查……?) 機構管理(感染控制、安全管理或安全維護、照護品 管……) 個案權益保障 …… 改進或創新…..

長期照護機構品質管理構面 - 過程面 機構的選擇 個人照顧服務 提供機構訊息、簽訂書面契約、需求評估、符合需求、試訪或試住、中介照護…. 長期照護機構品質管理構面 - 過程面 機構的選擇 提供機構訊息、簽訂書面契約、需求評估、符合需求、試訪或試住、中介照護…. 個人照顧服務 照顧服務計畫、健康照顧、隱私和尊嚴、日常與社交生活、自主和選擇、申訴和保護…

長期照護機構品質管理構面 - 結果面 權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障。 長期照護機構品質管理構面 - 結果面 權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障。 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體、財務、心理或性虐待、疏忽、歧視或自殘、非人道或污辱的對待之保障。 滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況。 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況。 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況。 效率與效能 是否符合成本效益。 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果…..。

長期照護指標適用對象 ? -長期照護機構(LTCF) -其他亞急性機構(sub-acute) -過渡照護機構(transitional care) -post-acute或相關機構體系 -非機構照護(non-institutionalized care)……. (* 不一定適用於重症案、復健病房、安寧病房)

長期照護機構品質指標 台灣長期照護專業協會，徵詢45家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準，監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院、非計畫性體重改變、跌倒、壓瘡、約束、院內感染等六項。 而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association)所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似。

國內長期照護品質評價 ? 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管(訪查、督考、評鑑)著力(似受護理文化之影響?)，尤其相關之照護思維、價值、操作、工具、文化、體制、專業、…. 長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點，普遍仍以急性醫療護理延伸，以及機構設置基準面及結構面為主，如此一來，長照護理化或是護理長照化，而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸；對於過程及結果層面涵蓋較少…..…..。 反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作，而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之，行政管控亦無所遁形，品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎，焦點難免模糊，此對業者自然壓力甚大，必不利於國內長期照護之合理發展，故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境…..

長期照護品質管理制度檢討 就評鑑制度言 就照護人力資源言 就照護機構的設施及照護言 就服務體系整合而言 評鑑分歧，是為評鑑、督考、品管服務或評鑑機構？主管機關、業者、學界、等對長期照護之概念不一，前後不一致，且常取決於未具實務經驗者及學研界為師 就照護人力資源言 照護人力定位、角色、相關比例、角色、照管、分層職掌組織模糊、(質與量)不足、 培訓系統率由醫療體系掌控。各單位聘僱標準不一， 就照護機構的設施及照護言 許多公、私立機構久化失修、難修或設施設備不足，照護管理專業度不足，培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸，嚴重衝擊到照護服務品質之定位；照護之執行與紀錄概醫療護理化，顯不出照護需求與滿足與否，難以論斷品質。 就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高，服務體系分歧，以提供方主導之，難以提供「全人」的服務，品質管理標準未必靈活操作。

日本介護評鑑制度 1985年設置與醫院醫療品質有關之研究會。 1987年出版「醫院機能評價手冊」。 1995年7月27日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care, 簡稱JCQHC)成立。 JCQHC於1995 與 1996年運用調查方式實施實地評鑑作業。 1997年7月14日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑。 2002年新版評鑑標準。

日本介護評鑑制度 保險制度市場下，制度必須健全營運，始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質、服務提供標準化、支援利用者選擇適當服務等。因此，如何提高照護品質，讓利用者安心利用服務，對服務提供業者或介護保險制度而言，都是確保永續經營的重大課題。 日本先創制銀髮事業標章(Silver Mark)制度 Silver Mark制度乃由銀髮服務(Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準，除書面審查營業基準條件外，並派員實地調查，調查結果經「Silver Mark基準認定委員會(由消費者團體代表、醫療、福利等專家學者組成)」審査後，符合基準的事業所(營業所)，由Silver Service振興會理事長頒發認證標記，作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準。 隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化，1997年1月國家停止介入(該認證延續至今)；介護保險制度下，除規定服務提業者的指定基準、營運基準及設置指導監督機制外，各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」，以確保照護服務品質。

日本介護評鑑制度 日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準、建立指導監督機制、照護服務資訊公開、以及第三者評價制度等策略，目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理。 第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外，同時期待服務提供業者發揮自我改善、提供利用者正確資訊、整備市場競爭環境等效果。具體而言，亦即透過指導改善，支援業者提高品質；透過認證制度，保證服務品質達一定水準；透過評價結果公開，定量性提供利用者選擇優質服務業者。

結語與省思 任何事務為求臻完善之境，必須講究品質，而欲要求良好的品質便少不了品質管制(QA／QC)與規範監控(regulation)的設計與執行。 長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體，其主體服務品質的界定、管控、督考、以及評鑑有其特定之涵意與目的，故其操作、執行有其獨特性。面對快速成長的長期照護需求與因應之場點(LTCF, LTCS)，如何確保其照護訴求(生活參與)與因應之照護服務(管理)等之品質與管控，成為個案、家屬或代理人、機構管理者、社會大眾及公部門重視之焦點議題。 長期照護品質管控以照護本體品質為主，其他周邊因素條件為輔；首重機構照護再及於非機構照護(居家及社區)品質的必然順序及方式，其應落實在內部品管機制的建立，與外部品管(督考、評鑑)機制體制的建構，以收內外相輔相成之效。 長期照護之推動須先有後精，即先建置，再能及訴求更上一層…….而國內似熱衷於評鑑及督考，且主其事者裳為非實務經驗者，難免以醫療端之觀點來論斷長期照護，價值取向扭曲而不以為然，導致國內長期照護推動20多年來，仍難脫離高度之醫護色彩，未來似仍延續下去?!..........

我們需要什麼. 我們學到了什麼. ……無限上綱的品質要求…… [瑞典(丹麥、芬蘭或挪威)、美國、英國或加拿大. 日本] 我們需要什麼 ? 我們學到了什麼 ? ……無限上綱的品質要求…… [瑞典(丹麥、芬蘭或挪威)、美國、英國或加拿大 ?! 日本] ?! 建構品質之指標種類、分類、工具 ! 完成電腦化線上品質管控 ! 師法國外先進之經驗 ! 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 ! 體認現有體系之積弊(有PD而無CA) ! 結合健康保險給付及其他配套措施? 重新建構相關品質文化或次文化體系思維 !