社區日間作業設施 個別化服務計畫之擬訂 財團法人育成社會福利基金會 黃曉玲

廣義的 狹義的 因生理、心理與環境的差異，透過專業人員評估，依其個別需求，提供適性的教學/服務/訓練等活動， 以及合宜的評量、教材教具與其他專業服務。 由服務單位所提供的個別化服務計畫。 內容應包括：諮詢、建檔、評估、計畫、執行、年度總評量與轉銜。 個別化之定義

各階段的個別化 早期療育 IFSP 學校 IEP 服務單位 ISP 職前 訓練 ITP 職場 就業 職務再 設計

依據 母法-身心障礙者權益保障法 第19條：主管機關「應依服務需求之評估結果，提供個別化、多元化之服務」 子法-身心照礙者個人照顧服務辦法 第4條第1項第5款：本辦法服務提供單位應遵循下列事項：…五、訂定個別化服務計畫、工作及督導流程，確保服務品質。

社區日間作業設施之自立生活支持服務計畫

自立生活支持服務用於社區日間作業設施 社區日間作業設施服務對象 1.可生活自理：從自己照顧自己開始。 2.有交通能力：社區生活的面向可以更廣闊。

自立生活緣起 自立生活運動始於1972年，美國加州柏克萊大學的障礙生Edward V. Roberts為爭取平等參與校園與社區生活權益。 英國於1980年代一群住在機構的障礙者爭取在社區中得到支持。 自1980年代起，世界各國紛紛發展自立生活活動，歐洲並於1989年，由14個國家的障礙代表共同成立歐洲自立生活網絡。 台灣於2012年7月公布實施「身心障礙者個人照顧服務辦法」，界定自立生活支持服務，並以公益彩券回饋金補助各縣市及社福團體試辦自立生活支持服務。

自立生活 人都是經過許多決定、選擇、挫折、冒險而成長，先學習如何處理生活瑣事，能夠決定何時吃東西、如廁，才能進一步的外出、認路、搭乘交通工具，最後融入社會人群。自立生活則是重新建立障礙者的自主能力，找回一般人都曾有過的學習成長過程，才能使障礙者真正進步成長。 自立生活的核心為「當事者主導」的概念。 自立生活前提為先培養健全的自主性思考，並協助與支持障礙者重新經驗學習成長歷程，發揮應有的社會角色，達到自己選擇、自己決定以及自己負責。

於均等機會下，選擇合適住所，平等參與社會。 自立生活 自立生活支持服務 自我選擇 自我負責 自我決定 於均等機會下，選擇合適住所，平等參與社會。

●培養於社區中自立生活的能力 社區作業設施服務主軸 小型化 社區化 正常化 以作業活動為主，文康休閒為輔 融入社區，運用社區資源豐富其生活 10

社區作業設施與自立生活支持服務計畫 Sanderson(1998)指出，傳統模式著重障礙者完成事務的訓練，以個人為中心的典範則支持障礙者選擇自己想要的生活模式，發展障礙者潛能，促進社會關係與社會角色的實現。 自立生活與其他取向的支持服務最大不同，在於對障礙當事人選擇與控制的著重。選擇的意思是選擇在哪裡居住如何生活、誰提供協助。 社區作業設施小型化、正常化融入社區中活動以作業為主，休閒為輔，強調服務使用者自我倡導與參與，學習成長過程經驗，利用社區資源，豐富其生活經驗，達到社會角色的實現。

社區作業設施與自立生活支持服務計畫 自己選擇 自己決定 自己負責 自立生活 豐富其生活經驗 社區化 正常化 社區作業設施

服務計畫擬定原則 服務對象 溝通 適意 個人期望 ISP 家長/屬 服務提供者 自立支持 家屬期望 配合

服務計畫的設計 1 7 社區作業設施 6 2 5 3 4 服務對象所期望的生活目標 作業活動 社交活動 居家生活 終身學習 社區生活 保護及權益倡導 社區作業設施 6 社交活動 2 居家生活 3 5 終身學習 社區生活 4 健康與安全 14

自立生活服務計畫產生程序 針對案主及案家詢問包括興趣及期望目標 藉由評估出來原因，在針對此原因設計支持計畫 1.詢問案主及案家期待 4.產出支持策略 針對案主及案家詢問包括興趣及期望目標 藉由評估出來原因，在針對此原因設計支持計畫 個人生活品質量表(POS) PLAN 2.由期望列出可能問題 3.評估問題產生的原因 分析個案及案家的期待，並將可能造成期待無法達成的問題列出 藉由列出的問題，經由資料收集以及自主能力測驗來找出原因

服務程序 4 3 2 1 試做期滿收案 評估：基本能力檢核 觀察：試做觀察記錄表 自立生活 支持服務計畫 個別化服務定期評量摘要表 服務滿6個月 3 個別化服務定期評量摘要表 社工處遇計畫 社工服務紀錄 試做期滿收案 2 試做期 個人日常生活清單 家庭生態評估 社區自主能力測驗(每年施測一次) 1 初評 評估：基本能力檢核 觀察：試做觀察記錄表 諮詢：電話諮詢記錄表 晤談：基本資料表 產出 自立生活 支持服務計畫 *服務對象年滿35歲，每半年實施一次老化評估。 *若服務對象未滿35歲，但已顯有退化之情形，或有重大意外事件影響其日常生活，為因應服務調整，則提早進行老化評估。

擬訂/修訂個別化服務計畫的基礎 收案評估表(生活能力&作業能力) 個人日常生活清單(訪談填列) 個人期望與家長期待(晤談或表單之勾選) 健康檢查或身體功能評估報告(醫療或專團) 試做觀察紀錄表(教保員觀察紀錄) 家庭生態評估(社工員家訪) 其他個別之資料(如ICF鑑定報告、職評報告、轉介資料、老化評估等)

選用或自訂評估工具 社區自主能力測驗(收案時前測及每年後測) 支持強度量表(SIS，瞭解支持服務需求) 成人心智功能障礙者服務綱要（） 個人生活品質量表(POS ，服務計畫修訂) 老化評估紀錄表 自訂評估指標

個人日常生活清單 時間 日常活動 目前表現情形 自主性 協助方式 需求評估領域/生活品質項目

自立生活支持服務計畫 姓名 基本資料 計畫擬定日期、起訖日期、檢視日期 分為三個部分、四個向度 作業者綜合描述 期望目標 阻力、助力分析 現階段期望目標與阻力、 助力分析 期望目標 阻力、助力分析 支持目標與策略 期望生活目標、支持領域、支持目標、支持策略

作業者綜合描述 向度 作業者觀點 家人觀點 專業人員觀點 身體功能與結構 活動與參與(學習/行動/日常生活/家務處理/社交人際/公民角色/就業與教育) 環境條件(產品科技運用/自然及人工環境/支持關係/態度/服務體系與政策) [促成因素] [阻礙因素] 個人興趣、喜好與期待(夢想/興趣/優勢表現等)

自立生活支持服務計畫 支持目標與策略 期望生活目標 支持領域 支持目標 支持策略 支持者 期程

社區自主能力測驗 測驗功能介紹 施測時間與方式 計分解釋 測驗內容介紹 本測驗適用於十六歲以上智能障礙者的社區自主能力之評估，可作為啟智學校生活適應課程的學習成果評量，進而規劃明確的長短程教學目標。 測驗內容介紹 以口語施測指導輔以真實圖片，包含時間觀念、大眾事務、金錢觀念、功能標誌、度量、家事處理、健康安全、工具使用、休閒娛樂和職前準備等十個分測驗。 施測時間與方式 施測時間約60～90分鐘 施測方式為個別施測 計分解釋 分別計算各個分測驗之得分後，可繪製出個人側面圖並對照截斷分數，了解受試者在各個分測驗之能力表現，而各個分測驗總和得到之測驗總分則可以評估受試者之社區自主能力之優劣。

社區自主能力測驗 施測方式 (一)材料： 題本、紀錄紙、簡易計算機、12公 分量尺 (二)施測原則： 一對一方式進行，由主試者 念每一道題目，然後再由 受試者作答。 尚未入帳

服務計畫執行-社區自主能力運用 社區自主能力 10向度 家事處理 健康安全 功能標誌 大眾事物 時間觀念 職前準備 度量 金錢觀念 休閒娛樂 工具使用

服務計畫執行-社區自主能力運用 【作業活動】 作 業 活 動 金錢觀念 職前準備 度量 時間觀念 工具使用 1.工作的意義 2.賺錢與存錢同樣重要 3.溝通獎勵金發放制度 職前準備 1.進行服裝儀容檢查 2.個人清潔維持 3.工作態度訓練 4.精細動作技巧指導 5.熟悉工作分析與指導 6.如何尋求協助 作 業 活 動 度量 1.數數1-6、1-20。 2.品檢物件的異同。 3.溝通獎勵金發放制度 4.確認標籤貼放位置 時間觀念 1.確實執行上下班打卡 2.維持工作狀況的作息 安排 工具使用 1.使用秤檯秤重 2.學習操作輔具 3.操作打卡鐘 4.使用電話

服務計畫執行-社區自主能力運用 【居家生活】 居 家 生 活 家事處理 健康安全觀念 度量 工具使用 1.學習準備簡單餐點 2.食材清洗與準備 3.理解時才存放的方式 4.學習簡易的縫紉技巧 5.環境整理與清潔 健康安全觀念 1.安全用藥的方式 2.食物營養成分 3.體適能維持 4.定時測量血壓耳溫與體重 5.牙齒保健的維持 6.定期健康檢查 居 家 生 活 度量 1.運用尺規量杯等器材 2.判斷物件的數值。 3.判斷烹煮的時間。 工具使用 1.學習操作電磁爐 2.學習操作果汁機 3.學習操作針線

服務計畫執行-社區自主能力運用 【自我倡導】 自 我 倡 導 職前準備 健康安全 大眾事務 1.人際溝通練習 2.學習交友禮儀 3.參與訓練決策 健康安全 1.認識身體重要部位 2.學習保護自己 3.認識求救管道 大眾事務 1.為自己爭取權益 2.保護自己免於被剝削 3.練習做選擇與決定 4.了解時事與趨勢

服務計畫執行-社區自主能力運用 【社區生活】 社 區 生 活 金錢觀念 功能標誌 工具使用 休閒娛樂 1.保管自己財務 2.使用小額金錢付款 3.判斷金額大小 4.理解金錢的由來 社 區 生 活 功能標誌 1.學習交通號誌 2.學習出入口標示 3.學習廁所指示 4.認識社區周遭環境 工具使用 1.搭乘交通運輸工具 2.使用悠遊卡 3.下車時按下車鈴 休閒娛樂 1.增加休閒機會 2.使用社區中公共設施 3.自行選擇喜愛的活動

社區自主能力測驗(例) 插入圖像 插入圖像 圖一 圖一為受試者答案 圖二為主試者念的題目 圖二

社區自主能力測驗 文字 文字 社區自主能力測驗紙(正面) 社區自主能力測驗紙(背面)

社區自主能力測驗 截斷分數 社區自主能力障礙程度 89~100 正常 75~88 輕度障礙 56~74 中度障礙 55及以下 重度障礙

老化評估 評估時機： 服務使用者新進入機構時。 健康狀況明顯改變時(例如 : 重大疾病、跌倒等因素)。 健康狀況明顯改變時(例如 : 重大疾病、跌倒等因素)。 定期評估：35歲以上服務 使用者每半年定期評估1 次，35歲以下依據個別情 形由各單位訂定評估計畫， 或每年定期評估1次。

評估原則 評估原則：自己跟自己比。 根據服務使用者實際表現為基礎，不論其是否有能力做。 評估服務對象的老化情形時，要與對象本身的基礎條件相比，而不是與同年齡之他人、或不同年齡層者相比。 評估時，務必參照服務對象其過去的生命歷史、教育、角色期待等訊息，個別差異往往影響著評估結果。 應由專業團隊共同協調評估所有的專業項度。 評估項目若不符合個案狀況(如:腦麻者在表一之2活動狀況之平衡感測試項目中無適合選項)，則應在評估表中的補充說明欄中敘明之。 1.例子:評估進食時，若以對象的能力而言是可以獨立完成進食，但評估當下，需要他人部分協助才能進食，則依據實際情形為準。 2.縱貫研究的評估方式比橫斷研究更為適切，並且更貼近真實。

評估架構

個人生活品質量表(P.O.S) 領域 指標 個人發展 自我決策 人際關係 社會融合 權利 情緒福祉 身體福祉 物質福祉 教育（成就、地位） 個人能力（認知、社會與實用性） 表現（成功、成就、生產力） 自我決策 自主或個人控制（獨立） 目標與個人價值（欲求、期許） 選擇（機會、選項、喜好） 人際關係 互動（社會網絡、社會接觸） 關係（家人、朋友、同儕） 支持（情緒、生理、財務、回饋） 社會融合 社會融合與參與 社會角色（貢獻者、志工） 社會支持（支持網絡、服務） 權利 人權（尊重、尊嚴、平等） 法律（公民權、接觸管道、合法訴訟程序） 情緒福祉 滿足（滿意感、心情、享受的感覺） 自我概念（身分、自我價值、自尊） 免於壓力（可預測性與控制） 身體福祉 健康（功能、症狀、健身、營養） 日常生活活動（自我照顧技能、行動能力） 休閒（娛樂、嗜好） 物質福祉 財務狀況（收入、福利） 就業（工作狀況、工作環境） 住屋狀況（住宅的種類、所有權）

個別化自立生活支持服務實做與範例 以育成基金會恆德站為例

結語

用支持的力量為服務對象灌溉心的想望~~~ ★唯有障礙者能為自己發聲與行動，才有可能成為社會積極參與的成員。 ★過度保護有礙於心智障礙者察覺與學習邁向獨立生活的可能。 ★選用合適的評估工具，將評估結果於個別化自立生活支持服務計畫中擬定目標與策略，並能回應服務對象與家長之期望。 ★計畫擬定後需依其改變，定期回評，與其討論，再行調整。 用支持的力量為服務對象灌溉心的想望~~~

父母深情‧永不放棄