浙江省医疗质量控制与评价 数据库建设 浙江省医疗质量控制与评价办公室

提纲 1 数据在医疗领域的应用 2 浙江省医疗质量指标系统 3 信息化与医院评审评价

用数据说话 ——从经验管理到科学管理 随着医院信息系统（HIS）、电子病历（EMR）、影像归档和通信系统（PACS）、 实验室信息管理系统（LIS）等信息化建设的日趋成熟，使实时环节质控、全程互动质控成为可能。 医院临床信息集成平台 HIS LIS RIS PACS 手术麻醉 重症监护 EMR 门诊输液 后勤物资 财务管理 内网OA 其他

信息化在医院管理中发挥的作用 通过数据挖掘分析，提升医院精细化管理水平 提高工作效率 优化管理和医疗流程，提高服务质量 规范医疗行为 医疗流程自动化控制，保证医疗质量和安全 为医院内、外部评价提供真实、客观数据支持 区域信息互联互通、共享提供技术平台 ……

报告展示了全国593家三级综合医院的4050万例出院患者医疗信息进行统计。 2015年国家医疗服务质量第三方评估报告 报告展示了全国593家三级综合医院的4050万例出院患者医疗信息进行统计。 统计的出院时间段为2014年至2015年。 样本数据库使用的疾病分类编码为全国版ICD-10的1.0版及北京版ICD-10的4.0版合集，手术编码为北京版ICD-9-CM-3。

数据分析为资金使用、政策制定提供依据 全国593家三级医疗机构收治的重大疾病患者中，75%的患者选择本市三级医疗机构住院就医。大病住院患者省间流动率为6-7%，省内流动率为19%。21个省/直辖市做到90%大病患者住院不出省，其中14个省/直辖市做到75%大病患者住院不出市。

广东省数据： 全省62个县市住院病人506万；78%的病人住县 医院；21.4%的病人外流； 广东外转病人1.4万元人均；非外转4000元人均； 例如20万人的小县，资金外流1.2亿元，总体造 成47.1%的医保费用外流。 外转的病种第一是肿瘤；第二是脑血管疾病； 第三是心血管疾病；因此，要加强基层医院能 力建设，全省各县都要配备DSA，把县医院武装 起来。

医疗安全事件数据分析 鉴定委托来源

委托鉴定纠纷专科分布及比例

建立不良事件上报系统 ——从错误中学习 目的： 通过好的通报系统学习错误 增加对错误的系统识别能力 通过整改提高医疗服务质量 建立不良事件上报系统 ——从错误中学习 目的： 通过好的通报系统学习错误 增加对错误的系统识别能力 通过整改提高医疗服务质量 运用院内外资源维护患者安全 不以惩罚为手段，建立医院安全文化

医疗安全的海因里希法则 1 29 300 严重的事件 轻微的事件 隐患或违规事件

通报事件严重度评估 1 2 3 4 结果频率 死亡 极重度 伤害 重度伤害 中度伤害 无伤害或 轻度伤害 数周 1年数次 1-2年一次 再发率： 数周(Frequent)：预期很短时间内或立即会再次发生 1年数次(Likely)：很可能再次发生 2年一次(Possible)：某些情形下可能再次发生 2-5年一次(Unlikely)：偶而发生 5年以上(Rare)：很少发生，只在特定情形下发生 风险矩阵：结果X再发频率 依通报者经验评估事件再发频率，接近错失不列入矩阵分级 结果频率 死亡 极重度 伤害 重度伤害 中度伤害 无伤害或 轻度伤害 数周 1 2 3 1年数次 4 1-2年一次 2-5年一次 5年以上

卫生数据，财富宝藏 利用大数据分析预测未来的方法将会改善医疗卫生服务的质量与模式。 对医院日复一日存贮的有关医疗过程和用药海量信息进行系统分析，会带给我们许多新的启发，可以帮助患者得到更好、更有效地治疗。 数据的战略意义，不在于掌握了庞大的数据信息，而在于对那些含有意义的数据进行专业化处理，实现数据的“增值”，使之成为一种资源。

二、浙江省医疗质量指标系统 没有测量，就没有控制。 没有控制，就没有质量。

医院质量管理委员会组织体系 医院 质量 管理 委员 会 医疗质量与安全委员会 伦理委员会 药事管理与药物治疗学委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会 护理质量管理委员会

科室质量控制：实现医疗质量的过程 科室质量控制的总设计师：科主任、护士长 制定质量标准 质量标准的执行和评估 偏离标准时采用纠正措施 安排改善标准的计划

监控重点指标 提高医疗质量 国家三级综合医院医疗质量管理与控制指标（HQMS) 监控重点指标 提高医疗质量 国家三级综合医院医疗质量管理与控制指标（HQMS) 住院死亡类指标 重返类指标 医院感染类指标 指标分类 手术并发症类指标 患者安全类指标 医院合理用药类指标 医院运行管理类指标

国家卫生计生委HQMS系统

国家卫计委HQMS平台建设 每日自动接收全国三级以上医院的每一份出院病案首页信息。 住院工作负荷指标：出院人次、手术人次、出院患者实际占用总床日数 医疗服务质量和安全指标：病死率、重返率 工作效率指标：平均住院日 患者负担：住院人均医疗费用、药品比例。 病种和手术种类覆盖情况 不足：ICD编码错误、空项、数据不准确、手工填写，定义不准、一些三级医院还没达到A级上报

急诊质控指标（10个） 1、急诊科医患比、护患比、各级患者比例（结构指标） 2、抢救室滞留时间中位数（工作量工作效率指标） 3、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率、平均门球时间及门球时间达标率（绿色通道的效率指标） 4、急诊抢救室患者死亡率（抢救成功率指标） 5、急诊手术患者死亡率（手术成功率指标） 6、ROSC成功率（心肺复苏成功率指标） 7、72小时内非计划重返抢救室率（病情评估准确性指标）

重症医学质控指标（15个） 1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 2、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内） 3、感染性休克3h、6h集束化治疗完成率 4、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率 5、ICU深静脉血栓（DVT）预防率 6、ICU患者预计病死率、标化病死指数 7、ICU非计划气管插管拔管率 8、ICU气管插管拔管后48h内再插管率 9、非计划转入ICU率，转出ICU后48h内重返率 10、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率 11、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率 12、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率

临床检验质控指标（15个） 1、每标本类型错误率、容器错误率、采集量错误率 2、血培养污染率 3、抗凝标本凝集率 4、检验前周转时间中位数 5、室内质控项目开展率 6、室内质控项目变异系数不合格率 7、室间质评项目参加率 8、室间质评项目不合格率 9、实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目） 10、实验室内周转时间中位数 11、检验报告不正确率 12、危急值通报率、通报及时率

院感质控指标（13个） 1、医院感染发病（例次）率、现患（例次）率、病例漏报率 2、多重耐药菌感染发现率、检出率 3、医务人员手卫生依从率 4、住院患者抗菌药物使用率 5、抗菌药物治疗前病原学送检率 6、I类切口手术部位感染率 7、I类切口手术抗菌药物预防使用率 8、血管内导管相关血流感染发病率 9、呼吸机相关肺炎发病率 10、导尿管相关泌尿系感染发病率

病理质控指标（13个） 1、每百张病床病理医师数 2、每百张病床病理技术人员数 3、标本规范化固定率 4、HE染色切片优良率 5、免疫组化染色切片优良率 6、术中快速病理诊断及时率 7、组织病理诊断及时率 8、细胞病理诊断及时率 9、各项分子病理检测室内质控合格率 10、免疫组化染色室间质评合格率 11、各项分子病理室间质评合格率 12、细胞学病理诊断质控符合率 13、术中快速诊断与石蜡诊断符合率

麻醉质控指标（17个） 1、麻醉科医患比、各ASA分级麻醉患者比例 2、急诊非择期麻醉比例、各类麻醉方式比例 3、麻醉开始后手术取消率 4、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率 5、PACU入室低体温率 6、非计划转入ICU率 7、非计划二次气管插管率 8、麻醉开始后24小时内死亡率 9、麻醉开始后24小时内心跳骤停率 10、术中自体血输注率 11、麻醉期间严重过敏反应发生率 12、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率 13、中心静脉穿刺严重并发症发生率 14、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率 15、麻醉后新发昏迷发生率

浙江省医疗质量核心指标报送系统 目 的： 实时掌握医疗质量核心数据，促进医疗质量管理科学化、精细化，为卫生工作考核、医院评审评价、区域专病中心建设等医疗质量管理工作提供数据支撑。 监测范围： 全省130家三级及以上医院。其中综合医院67家，专科医院31家，中医医院28家，中西医结合医院4家。

指标选择原则 1、代表性和科学性 2、可比性 3、易收集 4、易分析 是否反映了医疗质量的水平；是否反映了患者、政府和社会所 关注的问题；指标的变化是否与医疗服务直接相关，改善医疗服务能否正面影响该指标的变化。 2、可比性 帮助医疗机构准确了解自己医疗质量的现状、变化趋势、与医疗质量领先者之间的差距，进而发现医疗质量存在的问题、发生问题的原因和需要改进的领域。 3、易收集 可以从病历首页直接获取；从医院的信息系统中直接抓取；现有上报工作中已有收集的，或者通过医院相关职能部门相对容易能收集到的数据。 4、易分析 数据直观，容易换算，得出的结论有普遍性，能相对代表某一方面医疗质量状况的真实水平。

浙江省医疗质量核心指标体系 门急诊核心指标 指标分类 住院类核心指标 其他类核心指标

工作负荷类 患者负担类 门急诊核心指标 门诊总人次 专家门诊就诊总人次 专家门诊预约就诊人次 门急诊总费用 门诊总费用 门诊处方平均金额 抗菌药物占门诊处方的比例 急诊总人次 门急诊使用抗菌药物人次 门急诊静脉用药人次 门急诊总费用 门诊处方平均金额 门诊中药饮片帖均费用 不合格处方占全部处方比例

住院类核心指标 医院感染类 住院死亡类 患者安全类 重返类 医院运行管理类 医疗机构合理用药类 住院感染 手术感染 ICU导管感染 床日数 出院人数 手术人数 患者费用 诊断符合率 抢救成功率 治愈率 医院感染类 医院运行管理类 住院死亡类 医疗机构合理用药类 患者安全类 重返类 出院31日重返 手术重返 住院类核心指标 压疮 坠床/跌倒 住院死亡人数 抗菌药物例数、总品种数、使用强度、I类手术抗菌药物 预防使用率

其他核心 指标 合理用药类 药占比 中药饮片帖均费用 优质护理类 医院病房总数 优质护理病房数

数据分析模式 128家医院分6组进行统计分析，设标杆医院。 每季度分析，计算月均数、月最高值、月最低值。 指标名称（单位） 综合医院 专科医院 中医类医院 东阳市 人民医院 三甲 三乙 综合三乙 门诊总人次 （万人） 均 14.28 9.67 5.79 3.95 11.18 5.75 14.88 高 31.48 19.02 22.09 10.09 25.1 11.22 低 3.93 3.76 0.73 1.02 4.73 2.93 含妇幼保健、肿瘤专科、口腔专科、精神专科、传染病专科、眼科、骨科等类型

内容： 1、质评办核心数据上报系统分析 2、临检、抗菌药物监测、麻醉、透析、病理、院感、心血管介入质控中心 时间： 2014－2015年度 内容： 1、质评办核心数据上报系统分析 2、临检、抗菌药物监测、麻醉、透析、病理、院感、心血管介入质控中心 时间： 2014－2015年度

明确指标定义 门诊总人次 不含健康体检人次。指报告期内患者来院挂号后，由医生诊断处理的诊疗人次。按实际挂号数统计，同一患者一次就诊多次挂号者，应按实际诊疗次数统计。包括：初诊和复诊人次，孕期和产后检查人次，预约手术、局部健康检查人次。

数据收集方式 人工收集 半自动收集 自动收集

指标数据的运用 与医院（科室）过去的数据比较 与同级别医疗机构的比较 建立医院数据库，确认正常值的范畴（基准） 为医院管理层提供决策信息 上级有关部门收集的需要 向数据收集者分析反馈 学习与交流

体会 进一步明确、细化指标定义 提高指标收集信息化水平 以改善质量为目标，而非仅注意数值 诚实面对指针数据，持续监测，与外部同类医院比较，科学分析，依实际状况进行改善。

医疗质量控制评价数据收集分析模型

下一步工作 完善手术分级目录 统一疾病编码 规范病案首页 实施DRGs

运用DRG分组，开展对低风险病例给死亡率统计分析。

善用质量管理工具 以PDCA管理循环为核心精神，采用的品质管理工具：如品管圈、专案改善、平衡计分卡、根本原因分析、失效模式与效应分析、标杆学习、6-Sigma、品质报告卡、5S管理、全面质量管理、精益管理、循证医学等。 工欲善其事，必先利其器

开展质量管理培训 2、不良事件分析，在差错中学习 3、管理工具学习 4、医院安全文化氛围营造与建立 1、诊疗护理制度规范、临床指南 培训需求 目标/教案 制定 培训师 设立 开展培训 按计划 培训评估

三、信息化与医院评审评价 评价理念 以病人为中心理念 常态化管理理念 持续改进理念 信息化管理理念 转变医院管理导向

评价内容 质量 安全 服务 管理 绩效 《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）

评价方法：多维度综合评价 书面评价 现场评价 社会评价 病案首页数据 数据监测 医疗质量分析 《医院评审申请书》 DRGs分析 医疗信息 统计评价 现场评价 社会评价 《医院评审申请书》 《行政核查报告书》 《医院自评报告书》 专家实地查看 程序化标准化管理 PDCA实践与检验 对自评和数据进行核实 病案首页数据 数据监测 医疗质量分析 DRGs分析 医疗综合能力评估 患者满意度调查 职工满意度调查 社会对医院评价

出院病人调查表(卫统4表) 上报范围：二级以上医院 数据来源：《住院病案首页》和住院费用清单 三甲医院：2014、2015年 其他医院：2015、2016年

评价方法：遵循PDCA循环原理 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无

评价方法：追踪检查法 以患者的视角进行现场检查。 个案追踪——不事先确定检查的部门和科室，随机跟随患者在医院经历的路线进行检查。从患者实际感受诊疗服务的体验，了解与评价医院整体的服务连贯性和服务质量。追踪患者接受诊疗的服务过程、查看环境设施、患者的安全、患者的权益、隐私的保护及医院感染控制等制度的落实情况 。 系统追踪——通过资料查阅、现场访查、员工访谈、追踪检查等方式评价医院评审标准的遵从程度，评价医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力，考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。包括药事管理系统的追踪、感染控制管理的系统追踪、医疗质量管理的系统追踪等，查找管理中的裂隙和短板。

医疗管理工作检查追踪内容 医疗质量安全管理 质量与安全管理 医疗质量管理 医疗技术管理 临床路径与单病种质量管理 住院诊疗管理 手术治疗管理 麻醉管理 急诊管理 重症医学科管理 感染性疾病管理 中医管理 康复治疗管理 疼痛治疗管理 精神科疾病管理 药事与药物使用管理 临床检验管理 医学影像管理 输血管理 医院感染管理 介入诊疗管理 医疗质量安全管理 血液净化管理 临床营养管理 医用氧舱管理 放射治疗管理 其他特殊诊疗管理 病历（病案）管理

院感检查涉及部门 院感 行政后勤 医疗护理 医 技 管理部门 物业保洁 重点科室： 重症医学科、导管室 手术室、血液透析 消毒供应中心 医疗护理 医 技 物业保洁 重点科室： 重症医学科、导管室 手术室、血液透析 消毒供应中心 感染性疾病科 产房，母婴病房、新生儿 内科：血液科、呼吸科.. 外科：普通外科、骨科... 医疗废物 暂存地 污水处理 消毒设备 环境及一次性物品 微生物实验室 腔镜中心 放射科 影像科室 病理科 …….. 三级医院感染控制 微生物实验室 血透室 导管室 腔镜中心

现场检查关注点 人——各类人员资质、执业、培训证、上岗证、授权、岗位能力 机——论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修 患者的知情同意、健康教育、出院辅导等 机——论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修 料——供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、效期、 入库、出库的手续、流程管理、耗材、药品、应急物资 法——管理的制度、岗位职责、诊治规范（可操作性、更新、 完善、知晓）工作记录 环——设施、布局、流程、危险物的标识、物品摆放是否 合理、环境是否清洁、安全 数——注意收集各类管理的汇总数据，以佐证管理的方法 与效果在持续改进

多角度、多维度，体现团队共识 交叉条款 专家组一 交叉条款 公共部分 专家组三 专家组二 交叉条款

小结 护理质量是医院质量的重要组成部分，是 护理管理的核心和关键。 护理质控指标是护理成就的展现，也是护 理质量改善的基础。 护理质控指标系统是全省医疗质量数据库 的重要组成部分。

感谢聆听！