动脉硬化闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 下肢慢性静脉功能不全 第13节 周围血管疾病 动脉硬化闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 下肢慢性静脉功能不全 中国药科大学临床药学教研室 周晓辉

第四十五章 周围血管和淋巴管疾病 第三节 动脉疾病

一、动脉硬化性闭塞症(ASO ) 病因病理 高危因素：三高症（血脂、血压、血糖） 吸烟 肥胖 发病假说：①内膜损伤，SMC增殖 ②动脉壁脂代谢紊乱，脂质积聚 ③血流冲击，动脉壁慢性损伤

症状 体格检查 早期 后期 视诊 触诊 双侧肢体对应部位皮温差异 间歇性跛行时间与距离 患肢冷感、苍白 →间歇性跛行 患肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀 静息痛 肢体远端缺血性坏疽或溃疡 体格检查 视诊 皮肤及其附件的营养性改变 触诊 感觉异常 肌萎缩 双侧肢体对应部位皮温差异 股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及 肢体抬高试验（Burger 试验）阳性 间歇性跛行时间与距离

Burger 试验(体位性色泽改变) 先抬高下肢70°-80°，或高举上肢过头，持续60秒，肢体远端皮肤保持淡红色或稍微发白，如呈苍白或蜡白色，提示动脉供血不足； 再将下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮肤色泽可在10秒内恢复，如恢复时间超过45秒，且色泽不均匀者，进一步提示动脉供血障碍。 肢体持续下垂，正常人至多仅有轻度潮红，凡出现明显潮红或发绀者，提示为静脉逆流或回流障碍性疾病。

特殊检查 超声多普勒： X 线平片：可见病变段动脉有不规则钙化影 动脉造影： DSA（数字减影血管造影 术） MRA 髂外动脉狭窄 特殊检查 超声多普勒： X 线平片：可见病变段动脉有不规则钙化影 动脉造影： DSA（数字减影血管造影 术） MRA CTA（CT血管造影术） 髂外动脉闭塞

Ⅰ 麻木，发凉，皮温稍低，踝/肱指数(ABI)<0.9 Ⅱ 间歇性跛行:Ⅱa>200m, Ⅱb<200m 分期：病情严重程度，可按Fontaine 法分为四期 Ⅰ 麻木，发凉，皮温稍低，踝/肱指数(ABI)<0.9 Ⅱ 间歇性跛行:Ⅱa>200m, Ⅱb<200m Ⅲ 静息痛:疼痛剧烈且为持续性，夜间更甚 Ⅳ 坏疽或溃疡，ABI<0.4

治疗 非手术治疗 主要目的：降低血脂，改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环。 方法： 控制体重、禁烟，适量锻炼 应用抗血小板聚集及扩张血管药物 高压氧仓治疗 出现继发血栓形成时，可行溶栓治疗

手术治疗 目的：通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉通路。 经皮腔内血管成形术（PTA ) 治疗前DSA PTA 支架释放 治疗后恢复通畅

内膜剥脱术 旁路转流术：于闭塞段近、远端之间搭桥 自体静脉旁路转流 术前 人工血管转流 术后

动脉广泛性闭塞，不适宜作旁路转流术时，可试用以下术式： 腰交感神经节切除术： 动脉广泛性闭塞，不适宜作旁路转流术时，可试用以下术式： 大网膜移植术 分期动、静脉转流术： 3 ．创面处理

二、血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎（TAO ）又称Buerger 病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。 首先侵袭四肢中小动静脉，以下肢多见，好发于男性青壮年。

病因 确切病因尚未明确，相关因素可归纳为两方面： ① 外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。 主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。 大多数病人有吸烟史 烟碱能使血管收缩，烟草浸出液可致实验动物的动脉发生炎性病变 戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。 ② 内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。 病人的血清中有抗核抗体存在，罹患动脉中发现免疫球蛋白（IgM , IgG , IgA ）及C3 复合物，提示免疫功能紊乱与本病的发生发展相关。

病理 特征： ① 通常始于动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展，呈节段性分布，两段之间血管比较正常。 ② 活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；管腔被血栓堵塞。 ③ 后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。 ④ 虽有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。

临床表现 起病隐匿，进展缓慢，多次发作，逐渐加重。 ① 患肢怕冷，皮肤温度降低，苍白或发绀。 ② 患肢感觉异常及疼痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。 ③ 长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。严重缺血者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。 ④ 患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。 ⑤ 发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。

检查 股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及 肢体抬高试验（Buerger 试验）阳性 间歇性跛行时间与距离 双侧肢体对应部位皮温差异 超声多普勒检查： X 线平片：可见病变段动脉有不规则钙化影 动脉造影： DSA MRA CTA

诊断要点： ① 大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好； ② 患肢有不同程度的缺血性症状； ③ 有游走性浅静脉炎病史； ④ 患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失； ⑤ 一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。

治疗 原则：防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。 1 ．一般疗法 2 ．中医辨证论治 3 ．手术治疗 严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤 疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂，慎用易成瘾的药物。 患肢应进行适度锻炼，以利促使侧支循环建立。 2 ．中医辨证论治 3 ．手术治疗 目的：重建动脉血流通道，增加肢体血供，改善缺血引起的后果。 旁路转流术 腰交感神经节切除术 大网膜移植术 动静脉转流术 创面处理，选用有效抗生素：缺血性溃疡或坏疽 截肢术：组织已发生不可逆坏死

第四节 静脉疾病 静脉疾病比动脉疾病更为常见，好发于下肢 第四节 静脉疾病 静脉疾病比动脉疾病更为常见，好发于下肢 二、下肢慢性静脉功能不全（CVI ） （一）原发性下肢静脉曲张 （二）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

下肢静脉解剖概要 浅静脉：大隐静脉、小隐静脉 深静脉：胫前、胫后、腘、股浅、股深、股总、髂外、髂总静脉 小腿肌静脉：腓肠肌静脉、比目鱼肌静脉 交通静脉：内踝静脉、外踝静脉 影响回流的因素：瓣膜、肌肉泵、静脉负压

大隐静脉汇入股静脉处解剖 腹壁浅静脉 阴部浅静脉 阴部浅动脉 大隐静脉主干 旋髂浅静脉 卵园窝 股外测浅静脉

（一）原发性下肢静脉曲张 指病变仅涉及隐静脉 浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态 多见于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动者。 病因和病理生理 静脉壁软弱 静脉瓣膜缺陷 浅静脉内压升高

临床表现 大隐静脉曲张为多，单独的小隐静脉曲张较少 以左下肢多见，但双侧下肢可先后发病 下肢浅静脉扩张、迂曲 下肢沉重、乏力感 可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。

浅静脉曲张 静脉性溃疡 下肢浅静脉曲张

诊断 临床表现 其它传统检查 超声多普勒 容积描记 下肢静脉压测定 静脉造影 ① 大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 试验）： ② 深静脉通畅试验（Perthes 试验）： 超声多普勒 容积描记 下肢静脉压测定 静脉造影

大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 试验） 病人平卧，抬高患肢使静脉排空，在大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让病人站立，迅速释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。 应用同样原理，在胭窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。 如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30 秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。

深静脉通畅试验（Perthes 试验） 用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或作下蹲活动连续10 余次，迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。

静脉造影: 彩超: 交通静脉逆流

治疗 1.非手术疗法 适应征： 方法： ① 症状轻微又不愿手术者； ② 妊娠期发病； ③ 手术耐受力极差者。 患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带 避免久站、久坐 间歇抬高患肢

利用硬化剂注入排空的曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。 大腿部维持压迫1 周，小腿部6 周左右。 2.硬化剂注射和压迫疗法 利用硬化剂注入排空的曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。 大腿部维持压迫1 周，小腿部6 周左右。 3.手术疗法 大隐或小隐静脉高位结扎+主干与曲张静脉剥脱术 交通静脉结扎术

下肢静脉曲张 大隐静脉高位结扎剥脱术 术前 卵园窝 大隐静脉残端 阴部浅动脉 大隐静脉主干 术后半年 静脉性溃疡，术后愈合

（二）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 病因病理生理 ① 瓣膜结构薄弱，瓣膜松弛关闭不全 ② 静脉扩张，管腔扩大，瓣膜相对关闭不全 ③ 深静脉瓣膜发育异常或缺如 ④ 小腿肌关节泵软弱，泵血无力

临床表现 ①轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿 ②中度：浅静脉曲张，下肢沉重，色素轻度沉着 ③重度：浅静脉明显曲张，小腿浮肿、胀痛、广泛色素沉着，溃疡

诊断 1.静脉造影 瓣膜下透亮区 瓣膜下透亮区消失 大隐静脉曲张 瓣膜功能不全 正常瓣膜

2 ．下肢活动静脉压测定 3 ．超声多普勒检查: 瓣膜关闭不全 瓣膜关闭 股静脉瓣

治疗 ① 股浅静脉腔内瓣膜成形术：

② 股浅静脉腔外瓣膜成形术：

③ 股静脉壁环形缩窄术：

④ 带瓣膜静脉段移植术：

⑤ 半腱肌－股二头肌袢腘静脉瓣膜替代术： 肌袢舒缩活动对腘静脉起间歇性挤压作用