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复习上一次课内容 小儿重症上呼吸道感染的特点； 小儿上呼吸道感染为什么并发症多？ 两种特殊类型上呼吸道感染的临床特点。

病案分析 患儿，男，8个月。发热、咳嗽、哭闹拒食1天于11月24日就诊。 体格检查：T 39.4℃，咽部充血，咽峡部可见多个疱疹，心肺检查阴性。 该患儿可能的诊断是什么？ 该患儿治疗方法有哪些？

病案分析 患儿，女，2岁，因咳嗽2天，伴发热1天入院。 体检：一般情况好，T 38.30C，两肺呼吸音粗糙，可闻及少许中湿性啰音，咳嗽后消失，余正常。 X线：双肺纹理增粗。 该患儿诊断为何种疾病？ 治疗措施有哪些？

答案提示 诊断 病例1：疱疹性咽峡炎 病例2：急性支气管炎 治疗 一般治疗 控制感染 对症治疗

第七章 呼吸系统疾病 第四节 肺炎 Pneumonia 万杰医学院儿科学教研室 栾建国

概 述 肺炎：由不同各种病原体和/或其它因素 所引起的肺部炎症。 小儿常见病、多发病：占呼吸系统疾病住院病人第一位。 在发展中国家占五岁以下小儿死亡原因的第一位。

分类 1、根据病理及Х线改变分类 支气管肺炎（肺小叶） 间质性肺炎 大叶性肺炎 毛细支气管炎

肺小叶 终末细支气管支配的远侧肺结构 肺实质的基本组织学单位 X线所能显示的基本病变单位

2、病因分类 细菌性肺炎40%+ 病毒性肺炎40%+ 支原体肺炎15% 衣原体肺炎 真菌性肺炎 其他肺炎

3、病程分类 急性肺炎 < 1个月 迁延性肺炎1-3个月 慢性肺炎 > 3个月

4、按病情分类 轻症肺炎(Mild Pneumonia) 重症肺炎(Severe Pneumonia) 5、按临床表现典型与否分类 典型性肺炎(Typical Pneumonia) 非典型性肺炎(Atypical Pneumonia) 1、其它系统受累 2、全身中毒症状明显

一、支气管肺炎 儿科常见病，好发于3岁以下婴幼儿； 临床特点：发热、咳嗽、呼吸困难以及肺部固定的中、细性湿罗音。 冬春季节多发。 营养不良、佝偻病、先心病、低出生体重儿易发生，

目录 病因 病理生理改变及发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗

病因 以细菌和病毒为主。 常由呼吸道入侵，少数经血行传播。 发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主

病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。 若病变融合成片，可累及多个肺小叶。 小支气管，毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。 细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，也可累及肺泡。

支气管肺炎的病理生理 缺O2 CO2潴留 低氧血症是最主要的病理生理改变 支气管黏膜充血，水肿 管腔狭窄甚至闭塞 通气功能障碍 呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变 缺O2 CO2潴留 肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物 病原体 肺气肿肺不张 换气功能障碍 毒素 毒血症 支气管肺炎的病理生理

呼吸功能障碍 通气障碍→ PaO2↓ PaCO2↑ SaO2↓ 换气障碍→ PaO2↓ SaO2↓ 呼吸衰竭： PaO2 ﹤50mmHg (6.67kPa) PaCO2﹥50mmHg SaO2 ﹤85%

循环系统功能障碍 心力衰竭及微循环障碍、休克甚至DIC； 病原体和毒素→中毒性心肌炎 缺氧→心肌收缩力下降 缺氧→肺小A痉挛→肺A高压

中枢神经系统损害 缺氧和CO2潴留→脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，颅内压增加； 严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、ATP生成↓和Na-K离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿； 病原体毒素→脑水肿。

消化系统功能改变 低氧血症和毒血症使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状， 严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。

水电解质和酸碱平衡失调 代谢性酸中毒（最常见）、呼吸性酸中毒、混合型酸中毒、呼吸性碱中毒 低钠血症：缺氧和CO2潴留→肾小动脉痉挛→水钠潴留,缺氧ADH分泌增加，缺氧使细胞膜通透性↓，钠泵失调，Na进入细胞内，稀释性低纳血症

临床表现 典型肺炎 主要症状 发热 咳嗽 、吐痰 气促 全身症状 主要体征 呼吸增快 发绀 肺部啰音

重症肺炎：除呼吸系统外其它系统亦受累 循环系统 神经系统 消化系统 DIC 抗利尿激素异常分泌综合症

循环系统改变 心肌炎： 面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图示ST段下移、T波低平倒置。 心力衰竭。 不同程度心功能不全表现 各种类型的心律紊乱

心力衰竭诊断标准： 呼吸困难突然加重，呼吸加快>60次/分。 心率加快>180次/分。 骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，微循环再充盈时间延长。 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。 肝脏短期内迅速增大。 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿

神经系统 轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡； 发生脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。

消化系统 轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等； 重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。

并发症 肺炎治疗过程中，若体温持续不降、中毒症状和呼吸困难突然加重时应考虑： 脓胸：胸膜腔因化脓性感染造成积脓； 脓气胸：靠近肺脏边缘的脓肿破裂； 肺大泡：因小支气管狭窄梗阻造成肺泡扩大破裂。

肺脓肿示意图

肺脓肿 正常胸片

正常胸片 气胸

实验室检查 外周血检查： 白细胞检查：细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。 CRP：细菌感染时，血清CRP浓度上升

病原学检查： 其他： 血气分析：PaO2↓ SaO2↓ PaCO2↑ 细菌培养与塗片、 病毒：快速检测、病毒分离、血清学检查 冷凝集试验（≥1:64） 聚合酶链反应(PCR) 鲎试验 血气分析：PaO2↓ SaO2↓ PaCO2↑

X线检查 早期见肺纹理增强，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。 并发脓胸 、脓气胸、肺大疱时则出现相应体征 。

支气管肺炎 正常胸片

诊断 典型支气管肺炎： 发热、咳嗽、呼吸急促的症状， 肺部听到中、细湿啰音 X线：双肺小点片状阴影。 热、咳、喘 中、细湿性啰音

诊断时应注意 不典型肺炎诊断 一般肺炎或重症肺炎 是否有并发症 尽量作出病原诊断

鉴别诊断 急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，呼吸音粗糙、不固定的干湿罗音。 肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音不明显（如有则为局限性、固定性湿啰音）。 支气管异物：异物吸入史、突然呛咳可鉴别。易继发感染、引起肺部炎症。 支气管哮喘。

大叶性肺炎 支气管肺炎

支气管肺炎 间质性肺炎

治疗 原则： 采取综合措施，积极控制炎症 改善通气功能及缺氧 防止并发症。

一般治疗 室内空气流通，避免交叉感染。 护理：保持呼吸道通畅。 饮食：易消化富营养。 补液、支持：60-80ml/kg.d （1/4张～1/5张液体）

二、抗感染治疗 病毒感染： 无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素 细菌性感染 可选用各种敏感抗生素 支原体感染 选用大环内酯类抗生素

抗生素治疗原则 根据病原菌选用敏感药物 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 早期用药 联合用药 足量、足疗程

抗生素疗程 普通细菌：1～2周或体温正常后5～7天， 或临床症状、体征消失后3天； 金黄色葡萄球菌：体温正常后2～3周， 总疗程≥6周； 肺炎支原体: 2～3周。

三、对症治疗 一般对症：降温、镇静、氧疗 保持呼吸道通畅包括： 心衰治疗：镇静、给氧； 1）强心剂； 祛痰：雾化吸入、 药物、吸痰 2）利尿剂； 3）血管扩张剂； 祛痰：雾化吸入、 药物、吸痰 支气管解痉剂; 保证液体入量。

中毒性脑病： 1）止惊 2）降低颅内压 中毒性肠麻痹：1）胃肠减压 2）药物：酚妥拉明， 阿拉明。 禁食 胃肠引流 肛管排气

四、肾上腺糖皮质激素应用 适应症： 中毒症状明显 严重喘憋 伴有脑水肿、中毒性脑病、 感染性休克、呼吸衰竭等 胸膜有渗出。

几种不同病原体所致肺炎的特点

呼吸道合胞病毒肺炎 多见于2岁以内，尤以2-6个月婴儿多见， 常于上呼吸道感染后2-3天出现干咳，全身中毒症状不重（毛细支气管炎）； 喘憋（呼气性）为突出表现，呼吸增快、三凹征、鼻扇，严重者可有发绀。 肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺底部可听到细湿罗音。 喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。

腺病毒肺炎 多见于6个月-2岁小儿， 全身中毒症状重，急起稽留高热， 萎靡嗜睡，面色苍白， 咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。 肺部体征出现较晚 。 累及心、脑，可有皮疹，少数患儿可并发渗出性胸膜炎。

金黄色葡萄球菌肺炎 多见于新生儿及婴幼儿， 患儿起病急，病情重，发展快 多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热； 中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难； 肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿性罗音， 可合并循环、神经及胃肠功能障碍。 皮肤常见猩红热样荨麻疹样皮疹。 并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。

肺炎支原体肺炎 （Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia) 刺激性咳嗽（夜间尤甚）为本病突出的症状。 体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致， 体征轻与X线改变明显不一致。 婴幼儿起病急，病程长、病情重，呼吸困难、双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。 肺外表现：产生自身抗体造成免疫损害。

例1：男婴，7个月。发热5天伴咳嗽，近2天呼吸困难。体检：体温39 例1：男婴，7个月。发热5天伴咳嗽，近2天呼吸困难。体检：体温39.5℃，呼吸52次/分，口唇青紫，心率146次/分，节律齐，两肺闻及湿啰音，腹稍胀，肝肋下1cm。考虑为腺病毒肺炎。下列哪一点不符合腺病毒肺炎 A 本病多见于6个月-2岁小儿 B 主要病理表现为支气管和肺泡间质炎 C 起病急骤，体征较早出现 D 除发热及呼吸道症状，常有较明显的全身症状 E 本病可有胸膜炎，部分患儿可有支气管扩张，肺 纤维化等后遗症

例2：男孩，2岁。高热伴咳嗽6天，用青霉素3天，体温仍高。今呼吸急促，烦躁不安，体检：体温39 例2：男孩，2岁。高热伴咳嗽6天，用青霉素3天，体温仍高。今呼吸急促，烦躁不安，体检：体温39.5℃，呼吸65次/分，心率170次/分，气管左移。X线胸片示两肺有斑片状，密度增深影，右肺液气胸。最可能的诊断是 A 支原体肺炎 B 腺病毒肺炎 C 真菌性肺炎 D 金黄色葡萄球菌肺炎 E 肺炎球菌肺炎

例3：患儿，男，10岁，不规则发热，刺激性咳嗽，伴咽痛，胸痛，乏力1周。查体：一般情况可，体温38℃，呼吸30次/分，右下肺少量干啰音。此患儿最可能的诊断是。 A 支气管炎 B 支气管肺炎 C 大叶性肺炎 D 支原体性肺炎 E 腺病毒性肺炎

例4 男婴，5个月，发热、喘憋2天。体温38℃，呼吸64次/分，心率165次/分，面色苍白，烦躁，呻吟。双肺可闻及大量哮鸣音，少量中小水泡音，肝肋下3cm，质软。胸片示双肺透亮度增加，双肺纹理增粗。最可能的诊断是。 A 呼吸道合胞病毒 B 腺病毒 C 副流感病毒 D 鼻病毒 E 柯撒气病毒

复习思考题 典型支气管肺炎的临床特点； 肺炎合并心力衰竭的诊断标准； 肺炎的治疗原则； 呼吸道合胞病毒、腺病毒肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎支原体肺炎的临床特点。

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