创 伤 和 战 伤 晏龙强 2015年10月

创伤的定义 机械性致伤因子所造成的损伤,为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍

创 伤 概 论

简 史 公元前3500年，埃及外科医生可行截肢和伤口包扎术 公元前500年，Hippocrates的创伤处理原则 简 史 公元前3500年，埃及外科医生可行截肢和伤口包扎术 公元前500年，Hippocrates的创伤处理原则 16世纪，巴雷采用伤口包扎、切开缝合 Lister解决了外科感染 Esmarch发明急救包和止血带

创 伤 的分类 按致伤原因（最常用） 按受伤部位、组织器官 按皮肤是否完整 按伤情轻重

按致伤原因： 锐器—刺伤、切割。 钝性暴力—挫伤、挤压伤 切线动力—擦伤、撕裂伤 子弹、弹片—火器伤 高压高速气浪—冲击伤

手背切割伤

膝部火器伤

2017/3/5 铜仁职业技术学院医学系

2017/3/5 铜仁职业技术学院医学系

按受伤部位、组织器官 部位： 颅脑、胸部、腹部、肢体 组织器官： 软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂

肱 骨 骨 折

按皮肤是否 完整 （1）闭合性创伤（closed injury) （2）开放性创伤(open injury)： 皮肤保持完整无缺 皮肤破损出现伤口或创面

按伤情轻重 轻 度 中 度 重 度 特 重 度

创伤的病理

从整体看,创伤后的一系列变化,是机体动员自身的能力尽可能保存生命和恢复结构功能 的完整性。但伤后出现的反应 并不是完全对机体有利，而且创伤还可能附带致病菌、异物等致病因子，因此，伤后可能 发生并发症。

致伤因子 结构破坏、细胞失活 局部炎症反应 全身反应 并发症 感染 休克 炎症介质 细胞因子 体温 神经 内分泌 代谢 免疫 功能

一 创伤性炎症 创伤炎症起源于组织断裂胶原暴露和细胞破坏，有多种炎症介质和细胞合因子释放 局部小血管短时间收缩，转变成扩张 一 创伤性炎症 局部小血管短时间收缩，转变成扩张 创伤: Cap通透性↑，血浆渗透到组织间隙内,WBC游走，进入渗出液内。 创伤炎症起源于组织断裂胶原暴露和细胞破坏，有多种炎症介质和细胞合因子释放

缓激肽→使微血管反应,引起疼痛, 刺激骨髓使WBC↑ C3a C5a →调理免疫细胞功能 组胺 →微血管舒张，通透性↑ IL 血小板活化因子（PAF） 血管通透性↑ 肿瘤坏死因子（TNF ) N 、单核-巨 噬细胞聚集

创伤性炎症表现为 局部肿胀 ----充血渗出 疼痛-----组织内压增高、缓激肽释放 临床症状的程度大多在48～72h达到高峰

创伤性炎症对组织修复的有利作用 纤维蛋白的填充和支架作用 WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分

创伤性炎症对组织修复的不利作用 大量血浆渗出→血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症→组织内压过高， 阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物→损坏其他器官

二 创伤的全身性反应 1、体温 炎症介质——T↑ 感染------T↑ 重度休克------T↓ 中枢受损------T↑ or　T↓

2、神经内分泌变化 交感神经---肾上腺皮质 下丘脑---垂体---肾上腺皮质 肾素---醛固酮系统

交感神经---肾上腺髓质 释放去甲肾上腺素及肾上腺素 作用： 调节心血管功能 : HR及心肌收缩力↑,外周血管收缩 2. 动员体内能源： 调节心血管功能 : HR及心肌收缩力↑,外周血管收缩 2. 动员体内能源： 糖原、脂肪、肌组织分解↑, 胰高血糖素↑ 3. 去甲肾上腺素→细胞cAMP ↓ 肾上腺素→细胞cAMP ↑

下丘脑---垂体---肾上腺皮质 肾素---血管紧张素---醛固酮系统 作用：1 参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解 ACTH、 ADH、GH均↑ 作用：1 参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解 2 参与儿茶酚胺对血管的调节 3 抑制炎症反应，减少渗出，稳定WBC 4 ADH ↑对水分的再吸收 肾素---血管紧张素---醛固酮系统 增强肾小管对Na+的重吸收

3 代谢变化 创伤后机体的静息能量↑。糖原、脂肪、蛋白质分解↑。分解代谢，一方面可以提供能量，提供修复创伤修复所需的蛋白质，另一方面可导致细胞群缩减，体重↓，肌无力。

伤后代谢变化如潮水涨落 伤后生理活动抑制----落潮 机体反应增强 ----涨潮 伤后早期出现一时性休克----落潮 休克好转后，T↑， 机体反应增强 ----涨潮 伤后早期出现一时性休克----落潮 休克好转后，T↑， 创伤性炎症明显，代谢反应加速

4 免疫功能变化 一般的创伤或合并感染时 PMN↑：趋化、杀菌 Mφ功能↑：吞噬、杀菌、产生细胞因子 重度创伤时→PMN↓ , Mφ功能↓

三 创伤的并发症 感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化 道、呼吸道 休克：失血、神经系统受刺激、严重感 染

创伤的修复

理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能 创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织 理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能

皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼--- 由原来性质的细胞修复 肌细胞、神经细胞、软骨---再生困难

（一）组织修复的过程 1、纤维蛋白填充 2、细胞增生 3、组织塑形

1、纤维蛋白填充 2、细胞增生 一般的皮肤切割伤，6h后伤口边缘出现成纤维细胞 24—48h，血管内皮细胞增生，形成新生Cap 肉芽组织

上皮细胞从创缘向内增生，肌纤维细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩），多在创伤后1--2周内。 成纤维细胞合成前胶原和氨基多糖→肉芽组织内胶原纤维↑→肉芽组织硬度及强度↑ →肉芽组织转变为纤维组织（瘢痕组织）。 上皮细胞从创缘向内增生，肌纤维细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩），多在创伤后1--2周内。

SUMMAR: 创伤的组织修复主要有纤维蛋白填充、细胞增生和塑形三个阶段。组织细胞的增生实际起始于急性期炎症，至炎症反应趋向于消退时，细胞增生加速，使组织的缺损得到填充，并恢复其连续性。然而，增生的组织细胞未必全部适宜于生理功能，所以，需要经过组织塑形的变化，使愈合的组织更接近于正常。

（二）不利于创伤修复的因素 1、 感染：最常见的障碍因素 2、异物存留或血肿：易并发感染， 机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍Cap新生 3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍 ，清除缺血缺氧所产生的组织产物

4、药剂 干扰创伤修复的常用药剂 药 剂 干扰创伤修复的原因 抗炎皮质激素 抑制炎症、否噬功能、成纤维 细胞及蛋白合成等 抗凝剂 药 剂 抗炎皮质激素 抗凝剂 抗癌药 放射线 干扰创伤修复的原因 抑制炎症、否噬功能、成纤维 细胞及蛋白合成等 促使血肿形成 抑制细胞增生、蛋白合成 抑制细胞增生，引起血管内膜炎

5、全身性疾病 6、局部制动不够 低蛋白血症 糖尿病 变态反应性疾病：支气管哮喘， 类风湿性关节炎 恶性肿瘤病人： 抗癌药和放疗, 恶性肿瘤病人： 抗癌药和放疗, 维生素C缺乏，微量元素缺少 6、局部制动不够

（三）创伤愈合类型 一期愈合： 组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合） 二期愈合（瘢痕愈合） 组织修复以纤维组织为主

创伤的诊断

（一）病史的询问 1、致伤原因 方向盘伤--胰腺损伤， 心脏损伤 高处坠落--下肢骨折 脊柱骨折

2、伤后症状及演变过程 受伤部位疼痛但神经系统受伤或并发深度休克不自诉疼痛 有些症状与全身性变化相关：口渴--体内缺水 寒战高热--有较重的感染 既往史：是否有高血压、糖尿病

（二）体格检查 1、全身情况的检查：首先，是生命体征的观测 R>25次/m或<15次/m P>100次/m Bp<90mmHg 毛细血管充盈时间>2秒 意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反 应迟钝

CRAMS评分法 <7： 重伤 》7：轻伤 参数 级 别 分值 循环 毛细血管充盈正常和收缩压＞13．3kPa 2 参数 级 别 分值 循环 毛细血管充盈正常和收缩压＞13．3kPa 2 (circulation) 毛细血管充盈延迟或收缩压11．3—13．2kPa 1 毛细血管充盈消失或收缩压＜11．3kPa 0 呼吸 正常 2 (respiration) 异常(费力、浅或＞35次／min) 1 无呼吸运动 0 腹胸部 腹或胸均无压痛 2 (abdmen 腹或胸有压痛 1 -thorax ) 腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤 0 运动 正常或服从命令 2 (movement) 仅对疼痛有反应 1 固定体位或无反应 0 语言 正常自动讲话 2 (speech) 胡言乱语或不恰当语言 1 无或不可理解 0 <7： 重伤 》7：轻伤

2、根据病史或某处突出的体征， 重点检查 3、对于开放性伤口仔细观察

（三）辅助检查 实验室检查：血常规、尿常规、电 解质等 穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔 穿刺、导尿管 影像学检查：X线、CT、选择性血 管造影、超声波

（四）、检查注意事项 发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救 检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行 不忽视不出声的病人 既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤 (如左下胸损伤--肋骨骨折 脾破裂) 一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观察

创伤的治疗

目的： 抢救生命，修复损伤的组织器官， 恢复其生理功能。 （一）、急救 1、现场急救： 止血 (指压法、填塞压迫法、止血带法） 包扎 制动

重症创伤的急救 现场初步处理 急诊室处理 气道：Airway 头偏向一侧 呼吸：Breathing 吸痰、气管切开 口对口或面罩给氧 循环：Circulation 胸外挤压按摩 制止外出血，抬高患肢 骨折：制动外固定 内脏脱出 覆盖包扎 急诊室处理 吸痰、气管切开 气管插管接呼吸机 输血输液、除颤、强心针 开胸按压 大出血可加压包扎或填压止血

（二）治疗 1、体位和局部制动 2、镇痛镇静 3、防止感染：遵循无菌术原则 必要的手术处理或敷料交换 使用抗菌药、TAT 4、防止休克:止血，补液，抗感染

5、维持体液平衡和营养代谢 伤后出现体液失衡的原因 不能正常进饮食 体液额外丢失 内分泌系统反应 组织低灌流或肺、肾的变化

6、开放性创伤的处理 （1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤----非 手术处理 （2）其他的开放性创伤---手术处理

伤口的分类 清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手 术切口） 污染伤口：有细菌污染但尚未构成感染 （如胃溃疡行修补术后） 感染伤口：（如化脓性阑尾炎术后，切 口感染）

清洁伤口--直接缝合 污染伤口--清创缝合 感染伤口--引流和交换敷料

清创的步骤 反复冲洗伤口→消毒周围皮肤→彻底止血→清除异物和失活的组织→切除伤口边缘组织→缝合伤口

清创缝合时间：一般为伤后6--8小时内。 伤口内的异物，尽量取出，但异物数量过多或摘取时有可能造成严重的再次损伤，处理时可权衡利弊

伤口的处理

7、闭合性创伤的处理 首先排除重要脏器的损伤 物理疗法，对症治疗 8、功能练习 9、心理治疗

第二节 浅部软组织损伤

挫 伤 临床表现： 局部疼痛、肿胀、触痛、 皮肤发红、青紫

真皮与深筋膜之间，部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症

治疗 伤后12小时内，局部冷敷，加压包扎，抬高患肢 伤后12小时后，局部热敷，理疗 血肿的处理： 3日内，加压包扎 3日后，穿刺抽吸，加压包扎

小 刺 伤 处理：1、压迫止血 2、拔出异物 3、消毒后无菌敷料包扎, 局部保持干燥，24小时---48小时

浅 部 切 割 伤 急救： 压迫止血，清洁布类包扎伤口

1、浅表小伤口的处理 长约1cm的皮下浅层伤口，压迫止血后盐水擦洗伤口，酒精消毒周围皮肤，蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消毒一次，10天左右去除胶布

2、一般伤口的处理 伤后6---8小时内，行清创缝合 伤后8---12小时内，清创 ，暂不缝合，纱条引流; 24---48小时后伤口无感染，结扎缝线。 若有伤口感染，则按感染伤口处理。

3、感染伤口的处理 用呋喃西林等药液纱布敷的伤口内，引流 脓液，同时促使肉芽组织生长。 伤口脓液呈绿色--苯氧乙醇、磺胺米隆 肉芽水肿--高渗盐水湿敷 肉芽生长过多--10％硝酸银涂擦+盐水擦洗

第三节 火 线 急 救

火线急救的基本技术 1、通气 2、止血 3、包扎 4、固定 5、搬运

一、通 气 指抠口咽法 击背法 垂俯压腹法 托颌牵引法 开放性气胸 闭合性气胸

二、止 血 指压法 压迫包扎法 填塞法 止血带法： 标明时间 阻断血流时间<1个小时或每 隔1小时放松1--2分钟 避免止血带勒伤皮肤 二、止 血 指压法 压迫包扎法 填塞法 止血带法： 标明时间 阻断血流时间<1个小时或每 隔1小时放松1--2分钟 避免止血带勒伤皮肤 止血带位置应接近伤口，上臂不应缚在中上1/3交界处

三、包扎 绷带卷包扎法 三角巾包扎法

敷料交换（换 药） 目的： 1、观察伤口愈合情况 2、清洁伤口，去除脓液、异物、渗液 3、包扎固定患部减轻疼痛 敷料交换（换 药） 目的： 1、观察伤口愈合情况 2、清洁伤口，去除脓液、异物、渗液 3、包扎固定患部减轻疼痛 4、保持局部温度适宜 ( 完)

烧伤、冷伤、咬螫伤

第一节、皮肤结构 皮肤是人体最大的器官，占体重14%—17%。它具有屏障功能，保护体内组织，排泄废物，调节体温，感受冷、热、痛、触等刺激。近年研究发现还具有主动免疫功能。

皮肤的结构示意图

（一）皮肤（上图）分为两层 表皮层（上皮组织）和真皮层（致密结缔组织）。 　　1、表皮层：分为角质层—防御功能，透明层，颗粒层，棘状层，生发层（是由基底细胞组成）—产生新的细胞。 2、真皮层：乳头层，网状层。 3、皮肤附属结构：毛发、皮脂腺、汗腺。 （二）上皮的再生，主要依靠生发层的基底细胞及真皮层内毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮细胞再生。

第二节 热力烧伤 由热力所引起的组织损伤统称烧伤。

历史     在我国烧伤是一门年轻的学科。全面系统的烧伤治疗和研究是1958年上海瑞金医院成功抢救严重大面积烧伤患者以后开始的。

发生率 烧伤平时及战时均常见 平时：大约平均每年0.5－1%占人口总数。丹麦 0.4% USA 1% 战时：烧伤发生率明显增加。例如 二战初期发生率占伤员总数1%。后期 2－3% ，73年中东埃以战争10% 。而发生核战发生率增加。日本广岛发生率达75% 以上。 两种烧伤的原因均以热力烧伤为主，占各类烧伤原因中85－90%以上。

性别差别 平时及战时： 男:女＝3:1 男性为主，以青少年多见。

季节性 夏季6－7－8月最高

部位 中、小面积为主，占烧伤总数80％－85％。头、颈、手、四肢暴露部位最多。

诊 断 烧伤严重程度与其面积、深度密切相关。

烧伤面积计算 （estimation of burn area） 新九分法 手掌法

新九分法 成人把人体分为11个9 头颈 9％ 头 3％ 1个9 面 3％ 颈 3％ 双上肢18％ 左右各9％ 2个9 躯干 前 13％ 3个9 后 13％ 会阴 1％ 双下肢 5×9+1＝46％ 5个9

头颈部

双上肢

躯干

双下肢

小儿头颈部

小儿双下肢

手掌法 伤者手掌五指并拢占体表1%

烧伤深度判断 （determination of burn depth） 三度四分法 一度烧伤 浅二度烧伤 二度烧伤： 深二度烧伤 三度烧伤

烧伤分度的注意事项 人体不同部位皮肤厚度不一样。在同一条件下烧伤所致损伤深度也不一样，皮肤厚的部位烧伤较浅，如背部，足底。而皮肤薄的部位烧伤偏深，如手背、耳后。 同一部位因年龄、性别不同烧伤程度不同。小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。小儿烧伤往往深度估计偏浅。 烧伤原因不同，临床表现也不一致。酸烧伤表层蛋白凝固，皮肤变色，易估计偏深。而碱烧伤使脂肪皂化，有继续加深过程，易估计偏浅。 通常 浅度烧伤指 Ⅰ度、浅Ⅱ度         深度烧伤指 深Ⅱ度、Ⅲ度

浅二度烧伤

深二度烧伤

三度烧伤

烧伤严重性分度 (1970年全国烧伤会议订的分类标准) 轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下 中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。 烧伤面积不足10% 重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积 10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述 百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道 烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面 积20%以上；或已有严重并发症

烧伤病理生理和临床分期 急性体液渗出期 感染期 修复期

烧伤的治疗原则 保护烧伤病区，防止和清除外源性污染 防治低血容量休克 预防局部和全身感染 促使创面早日愈合，减少瘢痕增生 防治器官的并发症

烧伤的现场急救及转送 迅速脱离热源 保护受伤部位 维护呼吸道通畅 其他救治措施

烧伤休克的液体疗法 早期补液方案: 伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。

烧伤休克的液体疗法 伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。

烧伤全身性感染的诊断 临床表现 性格的改变、体温的骤升骤降、心率加快、呼吸急促、创面骤变 实验室检查

烧伤全身感染的预防 及时积极地纠正休克 正确处理创面 抗生素的应用和选择 营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护

烧伤创面处理 清创 切痂或削痂 植皮

　　　　暴露疗法

　　　切痂或削痂

　　　　植皮

（完）