生殖激素的测定与临床应用

前言 在男、女性的不孕不育、女性生殖内分泌功能紊乱、月经失调、闭经等疾病的诊治及辅助生殖技术促排卵治疗的监测中，生殖激素的测定是必须的手段之一。临床上经常测定的激素有：性激素（包括，雌激素、孕激素、雄激素），促性腺激素（包括卵泡刺激素、黄体生成素），以及垂体泌乳素和性激素结合球蛋白等。

类固醇激素的生物合成途径 胆固醇 5 △途径 4 △途径 孕烯醇酮 17α－羟孕烯醇酮 孕酮 17α－羟孕酮 脱氢表雄酮 雄烯二酮 雌酮 睾酮 雌二醇

雄烯 卵泡内 膜细胞 二酮 FSH LH 雄激素 颗粒细胞 睾酮 芳香化酶 雄烯二酮 睾酮 雌二醇 卵泡发育 两细胞、两种促性腺激素学说

A.T LH FSH E 2 颗粒细胞 卵泡内膜细胞 卵泡分泌雌激素的机制

下丘脑－垂体－卵巢轴 Hypothalamic-pituitary-ovarian axis,HPOA 卵泡刺激素释放激素 下丘脑 GnRH FSH－RH 下丘脑 GnRH 黄体生成素释放激素 LH－RH 卵泡刺激素 FSH 垂体 黄体生成素 LH 垂体泌乳素 PRL 雌激素 E 卵巢 孕激素 P 雄激素 T

反馈性调节(一) 卵巢性激素对下丘脑－垂体分泌活动的调节 正反馈 positive feedback 使下丘脑兴奋 负反馈 negative feedback 使下丘脑抑制

反馈性调节(二) － FSH－RH 大量雌激素 ＋ LH－RH － 大量孕激素 LH－RH

雌激素 雌激素 雌激素为女性体内的主导激素，包括雌二醇（E2）、雌酮（E1）和雌三醇（E3）。卵巢主要合成雌二醇（E2）和雌酮（E1）两种雌激素，但循环血中尚有雌三醇（E3）。 E2是女性体内生物活性最强的雌激素。 E1为绝经妇女体内主要的雌激素。 在育龄妇女循环血中的E3是E2和E1的降解产物，活性最弱。但是妊娠期E3则是非孕期的几百倍乃至上千倍。 临床上联合测定雌二醇和促性腺激素对月经紊乱、闭经等性腺轴功能障碍的诊断有定位有价值。

孕激素 孕酮是卵巢分泌的具有生物学活性的主要孕激素 正常育龄妇女排卵前孕酮的水平小于2.0nmol/L, 排卵后的水平为>8 nmol/L。孕酮水平持续小于8 nmol/L往往提示排卵障碍。绝经后孕酮水平持续小于2.0 nmol/L。临床上测定循环血中孕酮浓度主要用于判断患者是否有排卵，以及黄体功能是否健全，因此要求在月经前的一周采血。

促性腺激素 卵泡刺激素（FSH）与黄体生成素（LH）均为垂体分泌的糖蛋白激素。 FSH的正常范围为4～20IU/L，是卵泡发育中必不可少的激素，其分泌受下丘脑GnRH的调节与E2、P和卵巢抑制素等的反馈调节。 LH的正常范围为5～200IU/L，在促排卵及黄体发育成熟中起重要作用。一般情况下其值在20 IU/L以下，只有在促排卵的短时间内（排卵期）可高达200 IU/L。 LH、FSH值持续升高在40 IU/L以上，特别是FSH值的持续升高，提示卵巢功能衰退。

男性促性腺激素 LH促进睾丸间质细胞增生，刺激间质细胞合成和分泌雄激素，以供精子生成的需要 FSH与曲细精管的支持细胞膜受体结合，刺激性激素结合球蛋白的生成，高浓度的性激素结合球蛋白使曲细精管腔内的睾酮维持在较高水平，以促进生殖细胞分化成熟的精子。 正常成年男性的LH、FSH值约为5 IU/L左右。

垂体泌乳素（PRL） 垂体前叶分泌的另一种蛋白激素，育龄妇女非孕时为5~30ng/ml PRL在生殖生理中的功能：在月经周期中增加及维持黄体的LH的受体，维持较高的孕激素生成。抑制纤溶酶原激活剂等。

睾酮（T） 睾酮为血循环中的主要雄激素 男性睾丸Leydig细胞在LH的作用下， 连续不断的生成和分泌睾酮。 在女性，睾酮主要由卵巢产生，且可为卵巢内雌二醇合成的前体。 正常成年男性睾酮水平为：12～34 nmol/L；女性为0.4～3.6 nmol/L。 增高见于睾丸间质细胞瘤、垂体功能亢进、畸胎瘤、女性多毛症等。降低见于性功能减退、不育、垂体功能减退、发育迟缓、男性更年期等。

激素测定的常用方法与单位 放射免疫分析法 酶联免疫吸附分析法 免疫放射分析法 时间分辨荧光免疫分析(DELFIA) 酶放大化学发光法 电化化学发光法

激素含量常用的单位有： 1.  LH、FSH: IU/L mIU/ml 2.  PRL: ng/ml或mIU/ml(IU/L) 3.  E2: Pg/ml(旧)p mol/L(法定) (旧→法定转换系数3.67) 4.  P: ng/ml(旧) n mol/L(法定)(旧→法定转换系数3.18) 5.  T: ng/dl(旧) n mol/L(法定)(旧→法定转换系数0.0347)

激素测定的目的与选择 辅助诊断月经紊乱、闭经的原因 不孕不育的诊断和治疗 判断体内激素水平是否真正处于绝经期 激素替代治疗（HRT）时的体内激素监测 性早熟的辅助诊断 其他需要测定激素的情况

辅助诊断月经紊乱、闭经 生殖激素紊乱常常是月经紊乱、闭经的主要原因。对月经紊乱、闭经者作LH、FSH 、E2、P、 PRL测定 高PRL血症 PRL升高，同时伴有E2、P水平降低 LH、FSH水平增高但在正常范围，尤其LH增高较多，可达FSH的2-3倍 , 伴有T增高多囊卵巢综合症 FSH LH均小于5IU/ml 垂体功能减退

高PRL血症 各种原因导致外周血催乳激素异常升高 临床表现：月经紊乱及不育，溢乳，头痛，眼花及视觉障碍，性功能改变 诊断：临床症状，血液学检查，影像学检查，眼底检查 治疗：药物治疗降催乳激素治疗 溴隐亭 ，手术治疗，放射治疗

多囊卵巢综合征 主要内分泌特征: 雄激素过多；雌酮过多；促性腺激素比例失常；胰岛素过多。

多囊卵巢综合征 诊断标准(2003鹿特丹标准) 持续无排卵 高雄激素的临床和生化特征 多囊卵巢(一侧即可) 任意两项

多囊卵巢综合征 治疗： 一般治疗； 药物治疗，减低LH水平，减低雄激素水平；改善PCOS的胰岛素抵抗；诱发排卵； 手术治疗

垂体或垂体以上部分功能障碍 PRL正常范围，LH、FSH 、E2、P均低水平， 需作垂体兴奋试验以明确诊断 LHRH100ųg+生理盐水 5ml iv 15 、30 、 60 、 120分钟测血LH 升高2-4倍 垂体功能正常 无升高 升高不显著 下丘脑病变

男性不育的诊断 病因 FSH LH T E 原发性性腺功能减退 很高 正常或低 低 促性腺功能低下 很低 特发性少精子症 正常 高 少精子症 睾丸功能障碍

在辅助生殖技术中的应用 卵巢储备功能判断 基础FSH水平↑基础FSH/LH比值↑,基础E2水平↑ 卵巢储备功能下降 超排卵的监测 E2 每个直径大于1.7Cm的大卵泡其最高的E2水平约为400-500Pg 注射HCG前血E2水平≧4000pg/ml,近100%发生OHSS，HCG前血E2水平≧2500pg/ml为发生OHSS的高危因素，应即时停用或减少HMG或FSH用量，禁用HCG支持黄体功能。

在辅助生殖技术中的应用 LH的监测作用 发现隐匿LH峰 HCG日血清孕酮浓度对IVF-ET的影响 P>3ng/ml 种植率和妊娠率下降

卵巢功能衰退 早期 E2 波动状态 FSH>10IU/L 示卵巢储备功能减退 E2 ,P持续低水平，如E2小于73 p mol/L， P小于2 nmol/L，而 LH、FSH均高于40IU/L示卵巢功能衰竭

性早熟的辅助诊断 青春期前（一般为小于9岁的儿童）出现第二性征，伴有性激素和促性腺激素的升高，排除肿瘤等因素后可诊断为性早熟。

实例分析

 FSH、LH、PRL正常范围 ，E2正常范围，P下降（经前），（临床： 月经紊乱）如： PRL：18 ng/ml, LH:13IU/L， FSH: 7.2IU/L， E2 :328pmol/L，P: 3.2nmol/L. ¾ 无排卵

E2低水平，P低水平，FSH、LH正常范围或低水平（临床： 月经紊乱）如： PRL：5ng/ml, LH:3. 1IU/L， FSH: 2  E2低水平，P低水平，FSH、LH正常范围或低水平（临床： 月经紊乱）如： PRL：5ng/ml, LH:3.1IU/L， FSH: 2.2IU/L， E2 :128pmol/L，P: 2.2nmol/L. 垂体以上部位功能障碍

E2、P 、PRL正常范围， FSH、LH高水平，（临床： 月经紊乱，不是闭经）如：E2：1500pmol/L， P： 3 E2、P 、PRL正常范围， FSH、LH高水平，（临床： 月经紊乱，不是闭经）如：E2：1500pmol/L， P： 3.2nmol/L FSH： 38IU/L， LH ：72 IU/L ¾ 排卵期可能

  E2、P高水平，FSH、LH更年期或绝经后水平，（ 临床：闭经）如： E2 ： 1800pmol/L，P：45 nmol/L， FSH： 63IU/L，LH： 58 IU/L ¾ 使用外源性激素后可能

  E2、P 均低水平，LH、FSH 高水平，（ 临床：闭经）如： E2 < 75pmol/L，P < 1 noml/L， FSH > 80 IU/L，LH > 80 IU/L ¾ 绝经期的激素水平

 E2、P、LH高水平，FSH高 ,但 < 4０，如： E2 ： 2400pmol/L，P：92nmol/L， LH ：92IU/L，FSH：28IU/L ¾ 早孕可能

生殖激素测定中需注意的问题 年龄 患者的年龄是判断性激素，促性腺激素是否正常的重要依据。 周期 月经周期是判断女性性腺轴激素是否正常时需考虑的问题。 综合判定结果 结果判断时需考虑的其他因素

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