富阳市社区医师 手足口病防治知识培训班 富阳市卫生局 2010年5月
手、 足、 口 病 富阳市疾控中心 杜利群
一、概述 手足口病(Hand-foot-mouth disease，HFMD)是《传染病防治法》规定的法定报告传染病以外的婴幼儿常见传染病，由肠道病毒引起，夏秋季多发，以5岁以下的婴幼儿多见。以手、足和口腔发生疱疹为特征的一种儿童病毒性皮肤病。
国际疫情概况 手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有流行报导。1957年新西兰首次报导该病，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出“手足口病”命名。 美国、澳大利亚、意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国等国家经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病。 日本是手足口病发病较多的国家，历史上有过多次大规模流行,EV 71和Cox A16均有分离出。 20世纪90年代后期，EV71开始肆虐东亚地区。马来西亚和我国台湾省都发生了主要由EV71引起的手足口病流行。
我国手足口病疫情概况。 我国自1981年在上海发现手足口病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、广东等十几个省（市）均有报导。 我国自1981年在上海发现手足口病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、广东等十几个省（市）均有报导。 1983年和1986年两次在天津发生柯萨奇病毒A16型引起的手足口病暴发流行。1983年5月至10月间发生了7000余病例。 1995年武汉病毒研究所从手足口病患者中分离出肠道病毒71型毒株。 1998年肠道病毒71型在台湾大流行，估计150万手足口病儿，报告病例13万，405例重患，死亡78例，震惊了世界。 1998年深圳市卫生防疫站从患者分离出EV 71病毒。 2000年5～8月山东省招远市小儿手足口病暴发，市人民医院接诊患儿1698例，其中男1025例，女673例，年龄最小5个月，最大14岁；3例合并暴发心肌炎死亡。
2006年，全国共报告手足口病13637例，死亡6例。除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告。报告发病数居前三位的省份依次为山东（3030例）、上海（2883例）、北京（2210例）。 2007年后我国手足口病病例报告逐年上升。
病原学 可引起手足口病的肠道病毒有20多种，包括柯萨奇病毒A组16、5、9、10型，B组2、5型，新肠道病毒71型以及疱疹病毒、腺病毒等。其中柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型最常见。 柯萨奇病毒1958年由新西兰首次分离出。 肠道病毒71型于1972年在美国被首次确认就是从脑膜炎婴儿粪便中分离出来的。 此后，肠道病毒71型感染和柯萨奇病毒A16型感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。
流行特点 手足口病是世界性传染病，世界各地均有发生。在我国分布也很广泛，几乎所有的省市均有发病报道。 本病全年都可发生，其中5～8月份为发病高峰。 患病人群主要为学龄前儿童，尤以４岁及以下年龄组发病率最高，占发病数的85％至95％ 国外有调查显示，在人群中，手足口病的流行每隔２年到３年会出现一次规律高峰，主要是非流行期间新生儿出世，易感者逐渐积累。
人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，还可能因感染其它型别病毒而再次患手足口病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体。 本病常呈暴发流行后散在发生。流行期间，幼儿园和家庭可发生聚集发病现象。
二、流行病学特点
传染源 手足口病患者、隐性感染者为主要传染源 。 流行期间，患者是主要传染源。患者在发病1～2周自咽部排出病毒，约3～5周从粪便中排出病毒；疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，患者仍可自从粪便中排出病毒。通常以发病后的一周内传染力最高。 带毒者和轻型散发病例是流行间歇的主要传染源。
传播途径 手足口病传播方式多样。病毒可通过食物、水、唾液、空气等媒介经肠道、呼吸道或皮肤接触传播。
粪-口途径：患者的粪便污染的食物、水源经口而传播。 呼吸道传播：患者咽喉分泌物及唾液中的病毒，可以飞沫形式，经呼吸道传播。 接触传播：唾液、疱疹液、粪便中的病毒可经手或借助被污染的毛巾、手绢、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；直接接触患者穿破的水疱亦会传播病毒。 门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。 该病不是人畜共患病，不会在人和动物或宠物间传播。
易感人群 人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感。受感后可获得免疫力。各年龄组均可感染发病。病毒隐性感染与显性感染之比为100:1。成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，4岁以内占发病数85％～95％。 2000年山东省招远市暴发小儿手足口病大流行，在3个多月里，接诊患儿1698名，年龄最小5个月，最大14岁。 台湾手足口病大多为5岁以下的儿童。 在天津两次暴发流行中，托儿所和幼儿园的发病率分别达2.3%和1.9%。手足口病对婴幼儿威胁最大。
三、临床特征 手足口病是由某些肠道病毒感染引起的以手、足和口腔发生水泡为特征，具有较强传染性的发热性、出疹性儿童病毒性皮肤病。
手足口病潜伏期一般为２天至７天。 1、起病一般较急，首先表现为发高烧，体温38℃～40℃，热程多为4～7天。同时伴有头痛，咳嗽，流涕、厌食、呕吐、腹泻等症状。体温持续不退，体温越高，病程越长，病情也就越重。
2、患儿发热的同时或发热1－2天后，可在他们的口腔粘膜、唇内见到疱疹。主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。起初为粟米样斑丘疹或水疱，很快破溃形成溃疡，其周围有红晕，疼痛感较重，患儿常有烦燥、哭闹、流涎，拒食等表现。
3、口腔疱疹后1－2天可在患儿的手足远端部位如手指、手掌、足趾以及口腔出现红色小丘疹，并迅速转为小疱疹，如米粒大小，圆形或者椭圆形，长径与皮纹走向一致，较硬内有混浊液体，周围有红晕。此种皮疹在患儿臀部及肛周也可见到。 手部症状 足部症状
疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以又称“四不像”。临床上有不痛、不痒、不结痂、不结疤的“四不”特征。
4、小儿手足口病的疱疹较少出现在躯干及面部，一般7天左右就能消退，不会造成瘢痕，更不会留下印迹。 5、小儿手足口病是一种病情较轻的自愈性疾病，绝大部分患儿预后较好。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。
如果患儿出现高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶时，就要警惕暴发性心肌炎的发生；伴发无菌性脑膜炎时，其症状表现为发烧、头痛、颈部僵硬、频吐、易烦燥、睡眠不安稳等，身体偶而可发现非特异性红丘疹，甚至点状出血点；中枢神经系统症状以2岁以内患儿多见。
什么情况必须急诊看医生？ 如果已经确诊手足口病在家护理治疗，发现以下情况，应该立即到医院就诊。 ●如体温超过38.5℃，剧烈头痛、呕吐、面色苍白、哭闹不安或嗜睡时； ●精神萎靡或出现不寻常的嗜睡； ●烦躁不安、持续发烧、呼吸急促、全身无力、心跳加快等； ●呕吐增多，甚至持续呕吐或呈现喷射样呕吐； ●肌肉抽搐痉挛或颈部及肢体僵硬、意识模糊或昏迷；
四、手、足、口病的诊断
1．根据病例临床特征，结合流行病学史，对手足口病病例进行临床诊断。 手足口病临床特征：急性起病，发热；口腔粘膜出现散在疱疹，米粒大小，疼痛明显；手掌或脚掌部出现米粒大小疱疹，部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头疼等症状。病程较短，多在一周内痊愈。 流行病学接触史有助于病例诊断，包括：好发于夏秋季节；当地幼托机构或学校有类似疫情，或病例与类似患者有接触史；发病对象以学龄前儿童为主。
2、实验室诊断 可将咽拭子或粪便标本送至实验室检测病毒，但病毒检测需要2－4周才能出结果，因此医生通常不提出做此项检查。
（1）标本种类 需要采集的标本包括脑脊液、粪便、血清、咽拭子、疱疹液等。有中枢神经系统症状时应采集脑脊液、血清和粪便标本。当病人有出疹症状时应采集咽拭子、血清和粪便标本，若有疱疹时还应采集疱疹液。 （2）采样时间 脑脊液、粪便、咽拭子、疱疹液标本的采集应当在发病的急性期进行，血清标本应当在急性期（5天内）、发病后5-15天、发病3周后分别采集。
常用的分离方法有细胞接种和乳鼠接种。 肠道病毒型特异性鉴定主要靠血清中和实验。 近年来，PCR 技术已成为诊断肠道病毒感染最常用的一种方法。主要用于肠道病毒的分型。 手足口病抗体检测的最常用方法目前仍是中和实验，该方法精确且具有型特异性。
手足口病怎样与其他疾病区分 ◆水痘：呈向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延。 ◆疱疹性咽颊炎：虽有发热，咽部起疱疹，但水疱如针眼大小，以咽颊、软腭、扁桃体多见，发热常在38℃以上，其他部位不出现疱疹。 ◆单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。 ◆手足口病：一般手心、足心、口腔黏膜、肛周等部位会出现皮疹，皮疹的颜色是红紫色，周围有红晕，少数患儿波及四肢及臀部，躯干部极少。
五、手足口病的治疗 目前此病没有较有效的治疗方法。治疗原则主要以对症治疗为主。
可以采取以下措施缓解： 1、对于患病儿童，一定要从发病开始隔离7－10天，卧床休息，碗筷要专用，而且要定期消毒。 2、服用抗病毒的药物，如病毒唑、病毒灵等药物。 3、口腔因有糜烂，小儿吃东西困难，食物以流质及半流质等为宜，最好别吃油炸食品和鱼、虾以及冰冷、热、辛辣、咸等食物，饭后漱口。口腔溃疡涂抹剂外用或地卡因、利多卡因液漱口以减轻疼痛。家长应加强护理，帮助孩子做好口腔卫生，用淡盐水或生理盐水擦拭或漱口。
4、保持局部清洁，避免细菌的继发感染。可以涂金霉素、鱼肝油，以减轻疼痛和促使糜烂面早日愈合。注意看护病人，防止其对皮肤疱疹进抓挠，以防破溃感染。患儿衣服、被褥要清洁，衣着应舒适、柔软，经常更换。 5、可以口服B族、C族维生素，如维生素B2等。
6、患儿发热时应多饮水，对于体温在37. 5℃～38. 5℃之间的患儿，给予散热、洗温水浴等物理降温。若体温超过38 6、患儿发热时应多饮水，对于体温在37.5℃～38.5℃之间的患儿，给予散热、洗温水浴等物理降温。若体温超过38.5℃可服布洛芬类退热药；可以用一些清热解毒的中药。 7、因手足口病可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎等，故应及时到医疗机构和疾控机构就诊、复查进行检测。 如果没有合并症，手足口病患儿多数一周即可痊愈。
六、手足口病的预防 手足口病只要早发现、早治疗，是完全可以治愈的。但是，发生死亡的病例偶有报告，因此不可麻痹大意。
1、保护易感儿童。 应做好环境卫生、食品卫生和个人卫生。幼儿园及家里要经常开窗通风，保持居室整洁卫生；做到饭前、便后洗手；夏天不要让孩子猛吃冷饮，不喝生水，瓜果一定要洗净、削皮；食品一定要高温消毒，不吃易变质的食品；孩子的餐具、玩具等用品要及时消毒；流行期间不要带孩子到拥挤的公共场所，减少被感染的机会；健康儿童可以口服板蓝根冲剂以预防。
2、控制传染源。 做到早发现、早治疗、早隔离。托幼等单位需要做好晨间体检，发现疑似病人马上隔离治疗，原则上应至主要症状消失，热度及红疹消退，以及所有水疱结痂为止。 对密切接触者要进行医学观察。一旦出现发热、出疹等症状和体征，要立即报告。密切接触者可以注射人血丙种球蛋白预防。密切接触者是指与病人处在同一工作、生活、学习环境中的人群，包括托幼机构和中小学校的同班者、教职工、家庭成员等。
消毒 做好病人粪便等排泄物的消毒处理；对被污染的日常用品、食具、玩具等应消毒处理。 一般可用３％的漂白粉澄清液浸泡，再置于阳光下暴晒。不宜浸泡的物品可置于日光下曝晒。
3、切断传播途径 要注意保持室内通风换气，利用阳光或紫外线消毒；注意环境及饮食卫生，经常彻底清洗儿童的玩具或其他用品；衣物置阳光下曝晒；同时加强孩子的营养、注意休息，避免日光暴晒，防止过度疲劳而降低抵抗力。
4、开展健康教育 在托幼机构、中小学校、医院等场所，开展饭前便后洗手、促进房间通风等相关内容的健康教育；印刷相关宣传品，对群众进行健康知识普及，倡导建立良好的个人卫生习惯；在出现发热、出疹等症状时能够早期就诊，早期诊断，减少传播。
5、加强监测 提高监测敏感性是控制本病流行的关键。要做好疫情报告，早发现、早诊断、早治疗，对疫点及时采取预防措施，防止疾病蔓延扩散。 6、目前尚无疫苗可用。
杭州市疫情基本情况 杭州尚无手足口病群体性暴发点，没有出现大规模的流行迹象。 散发病例却每年都有，从省儿童医院、杭州市三医院皮肤科得到证实，医院的确陆续接到儿童手足口病散发病例，但没有死亡病例发生。
七、我国手足口病疫情趋势 因为手足口病至今未纳入我国法定传染病，以往该病在我国流行的不严重，病情也较轻，所以没有引起重视。近些年该病有流行加重趋势，并时有死亡病例报告，提醒我们要慎重对待。 从近年报告的疫情资料来看，手足口病每年的发病时间高峰位于7月份左右。 2007年由于全国气温上升较早，专家预测，手足口病发病高峰可能提前，全国报告病例数将进一步增加。
手足口病的预防 托幼机构及小学等集体单位的预防控制措施 1. 本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风； 2. 每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒； 3. 进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手； 4. 每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒；
5. 教育指导儿童养成正确洗手的习惯； 6. 每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；患儿原则上应隔离至主要症状消失，热度及红疹消退，以及所有水疱结痂为止。 7. 患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。
个人预防措施 洗净手、喝开水、吃熟食、勤通风、晒衣被”的15字防病口诀 1. 饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童； 2. 看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物； 3. 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗； 4. 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被； 5. 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。 洗净手、喝开水、吃熟食、勤通风、晒衣被”的15字防病口诀
谢谢各位！