布鲁氏菌病临床诊治 浙江省布鲁氏菌病防治中心 徐卫民

一、布鲁氏菌病的几个概念 1、布鲁氏菌病（Brucellosis简称布病）是由布鲁氏菌属侵入机体，引起传染变态反应性人兽共患的传染病。 临床可出现发热、多汗、关节痛、生殖系统改变以及某些患者的神经系统、消化系统、心血管系统方面的症状。

二、病原学 布鲁氏菌属（Brucella) 包括6个种19个生物型。即： 羊种布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型 牛种布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型 猪种布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型 沙漠森林野鼠种布氏菌（Br neotomae) 绵羊附睾种布氏菌（Br ovis) 犬种布氏菌（Br canis) 1887年，英国军医Bruce从马尔他岛死于“马尔他热”的英国驻军士兵的脾脏中分得羊种布氏菌(Br．melitensis)。

感染过程：感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。 三、布病的发病机理 感染过程：感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。 感染过程大致分为五个阶段 　淋巴源性迁徙阶段； 　菌血症阶段； 　多发性病灶形成阶段； 　慢性布病阶段； 　慢性纤维化阶段

有三个要素，病原微生物的毒力、侵入数量和侵入途径。毒力是病原微生物致病的物质基础。毒力主要包括侵袭力和毒素。 病原微生物(布氏菌)怎样造成传染 有三个要素，病原微生物的毒力、侵入数量和侵入途径。毒力是病原微生物致病的物质基础。毒力主要包括侵袭力和毒素。

变态反应（过敏反应）： 是病理性免疫反应。指已致敏的机体再次遇到相同抗原的时候，发生反应性增高、免疫应答超常的现象,造成机体的组织细胞损伤或生理功能紊乱。 根据变态反应发生的机理和表现形式，通常将其分为四型：

1、淋巴源性迁徙阶段 细菌被吞噬细胞吞噬，布氏菌在胞内生存并大量繁殖，淋巴结成为布氏菌的贮存地，以此形成原发病灶 口腔中淋巴组织（扁桃体、舌根部淋巴组织） 咽后壁淋巴结、颌下淋巴结、颈部淋巴结 回盲部淋巴结 布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。 细菌被吞噬细胞吞噬，布氏菌在胞内生存并大量繁殖，淋巴结成为布氏菌的贮存地，以此形成原发病灶

2、菌血症阶段 布氏菌在原发病灶大量繁殖 病原体 血行播散 破坏白细胞等，释放内源性致热物质 细胞外繁殖 释放内毒素 局部组织炎症，变性坏死 冲破淋巴屏障 进入淋巴流和血流 吞噬 布氏菌在原发病灶大量繁殖 病原体 血行播散 吞噬细胞 破坏白细胞等，释放内源性致热物质 当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力 菌体破坏 细胞外繁殖 释放内毒素 局部组织炎症，变性坏死 败血症

3、多发性病灶形成阶段 由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累，病变复杂。 细菌随血流到达全身实质脏器 多发性病灶或转移病灶 由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累，病变复杂。

5、慢性纤维化阶段 4、慢性布病阶段 肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏 代谢产物、内毒素等物质不断进入血流 机体致敏 毒血症反复发作 5、慢性纤维化阶段 部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如关节强直等。

治疗 布氏菌 淋巴液 局部淋巴结 急性期 痊愈 慢性期 消化道 皮肤粘膜 呼吸道 感染量少、毒力弱 机体抵抗力强 布氏菌在淋巴结内局限 感染量大、毒力强 机体抵抗力弱 血行播散（菌血症、败血症、毒血症） 隐性感染 急性期 多发性病灶形成 治疗 迁延性病灶 痊愈 慢性期 病灶外播散 残余变态（消散、纤维化）

各系统病理变化 皮肤：原发性和继发性病变。 淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿 血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。 心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。 肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。

各系统病理变化 骨髓：坏死、营养不良和纤维化。 肺：卡他性肺炎 泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎 神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。 运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。

临床症状和体征 四、临床表现 潜伏期：1~3周，平均为2周。 发病和前驱期症状：多数病例发病缓慢，发病急骤者约占10%。 　起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。 　起病急剧者一般没有前驱期症状。

主要症状 发热：是常见临床表现之一，可见于各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一，变化多样。 在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。 布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。 4.25 31 无热 0.41 3 稽留热 9.33 63 驰张热 12.78 93 间歇热 15.36 112 不规则热 42.11 307 低热 15.78 115 波状热 构成比（%） 例数 热型

多汗 多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。

骨关节肌肉等疼痛 急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。 急性期呈游走性，主要在大关节，疼痛剧烈。 慢性期局限于某一部位，以骶、骼、膝、肩、肘、踝等处常见，常因劳累或气候变化而加重。 头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。 神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经

乏力 这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。

其它症状 急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎。 食欲不振，腹泻，便秘。 慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，烦燥，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧。

主要体征 皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑 淋巴结肿大：淋巴结炎，化脓 骨关节变化：关节肿大，关节粘连，脓肿 肝脾肿大，黄疸 软组织肿胀：筋膜、健膜、关节囊、关节周围组织及肌肉肿胀。

各系统改变 呼吸系统：急性期可发生支气管炎、支气管肺炎。 消化系统：胃和十二指肠分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰岛素减少。 泌尿生殖系统：男性睾丸、附睾炎，多为单侧充血水肿。女性可发生乳腺炎、输卵管炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。也可发生肾脏损害。 心血管系统：心脏血管损害以慢性患者多见。心肌炎、心律不齐，动、静脉炎等。

骨关节系统：大关节关节炎，脊椎病变，骨骼病变。 软组织：纤维组织炎和脓肿。 神经系统：脑膜炎、脑炎和脊髓炎；神经痛、神经炎、神经根炎；植物神经系统紊乱。 感觉器官：眼视网膜血栓性静脉炎、视神经炎和视神经萎缩；听力减退等。

临床检验所见 血液： 血色素和红细胞：急性期变化不大，慢性期或有并发症存在时，有轻至中度低色素性贫血。 白细胞：较正常值略低，淋巴细胞高于正常者急性期占56%，慢性期占60%。 血沉：血沉增快，以急性期发热患者更为显著。 肝功能：可出现各种异常改变，但无特异性。

五、现阶段布病的临床特点 近年来，布病多为轻型经过，不典型病例较常见。以隐性感染或慢性感染病人居多。发病率低，疾病持续时间比较短。 其特点是：发热期短，高热患者明显减少，中毒症状轻微，没有明显的肝脾肿大，关节、肌肉、骨骼等没有发现明显的客观变化，周围神经的损害明显减轻，神经丛和中枢神经系统的损害很少发现，生殖器官损害的发生率显著减少， 绝大部分病例的试管凝集试验是低效价，变态反应强阳性者也大大减少。

六、病程与预后 病程以3-12个月居多。 治疗及时，措施得力，预后良好。 如不及时治疗，易由急性转为慢性，反复发作，迁延数年，严重影响劳动能力，甚至病灶纤维化后形成瘢痕，引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直，终生不愈。 布病本身不易引起患者死亡。

七、布病的诊断 人间布病诊断方法和判定标准 1、流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、畜产品、布鲁氏菌培养等或生活在疫区内的居民。 　1、流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、畜产品、布鲁氏菌培养等或生活在疫区内的居民。 　2、临床症状和体征，应排除其他疑似疾病。 　3、实验检查：病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验。 凡具备1、2和第3项中的任何一项检查阳性即可确定为布病病人。 对已确诊的慢性布病病人和接种过菌苗的人，应以临床症状为主要依据，血清学试验效价高低，皮变反应仅供参考。

实验室检查阳性判定标准 　病原分离：检出布氏菌 　试验凝集试验：　1:100（++）　以上 　补体结合试验：　1:10 （++）　以上 　抗人球蛋白试验：1:400（++）　以上 　虎红平板凝集试验：　出现凝集 皮内变态反应：　皮试后24、48小时分别各观察一次，皮肤红肿范围有一次在2×2cm以上（或4cm2及以上）

(1）布氏菌素皮内变态反应试验 原理：当机体受布氏菌抗原作用之后，导致T细胞过敏。致敏T细胞再遇到相同抗原后进行分化，衍变，产生能释放各种淋巴因子的效应细胞，局部的皮肤变态反应就是各种淋巴因子综合作用的结果，是一种迟发型变态反应。 注意： 布氏菌素注射后，不会使人感染布病；也不会导致常规检测的抗体增加。 器材及试剂： 布氏菌素、酒精棉球，1ml注射器，测量尺

皮内变态反应操作方法 1.每次注射前必须详细询问职业、健康情况曾否接种过布氏菌活菌苗等。 2.前臂掌侧中部皮肤用75%酒精棉球消毒，待干后，用1ml注射器皮内注射0.1ml。 3.判定反应时间：注射后24、48h各观察一次（以48H结果为准）。 4.判定反应标准：阳性反应局部红肿达2x2cm或面积4cm2

皮内变态反应注意事项 部位：要皮内注射，切勿皮下注射 剂量：为0.1ml，注射后应在注射部位有小白泡隆起，注射液不得从针口漏出。 消毒：用酒精，切勿用碘酒，以免引起假阳性反应。 面积计算：浸润、伪足都属于测量范围 制品浑浊，有摇不散的沉淀，有异物，安瓶有裂纹，标签不清，过期失效者不可使用。 保存：布氏菌素于4-10℃冷暗处.

皮内变态反应禁忌 既往有各种过敏史者， 支气管哮喘病者 不可使用

此法敏感性较好，呈阳性反应的人只表示受过布氏菌感染，不能做最后判定。 评价： 此法敏感性较好，呈阳性反应的人只表示受过布氏菌感染，不能做最后判定。 此法用于流行病学调查和大量检疫，所以布病监测时为初诊方法，若皮变阳性，应采血进一步做特异性抗体检测。

一、临床分期 布病临床分类规则 (一)急性期： 发病3个月以内，凡有高热者有明显其他症状，体征(包括慢性患者急性发作)并出现较高的血清学阳性反应者。 发病在3～6个月，凡有低热和有其他症状，体征(即有慢性炎症存在)，并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。 (一)急性期： (二)亚急性期：

(三)慢性期： 发病6个月以上，体温正常，有布病症状或体征，并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。如果在急性期或亚急性期已确诊的病人，体温正常但仍有症状或体征，血清学检查阳性也应视为慢性期病人。 体温正常，症状、体征较固定或功能障碍往往因气候变化，劳累过度而加重者。 (四)残余期：

八、鉴别诊断 急性期应与下列疾病鉴别: 风湿热、伤寒与副伤寒、肺与淋巴结核、败血症、疟疾。 慢性期应与下列疾病鉴别：风湿性关节炎、结核性关节病、睾丸与附睾结核、老年性关节炎、神经官能症。

1．布病与风湿病的鉴别：  布病侵犯大关节，风湿病侵犯小关节。风湿病红细胞沉降率加速，中性白细胞增多，心脏瓣膜常见。布病淋巴结和肝脾综合征常见。实验室检查：风湿病抗：“O”试验为阳性. 布病特异性检验为阳性

2．布病与伤寒、副伤寒的鉴别 布病急性期与伤寒混淆。主要区别，伤寒起病急，高热，神昏谵语，烦燥不安，实验室检验：伤寒为肥达氏反应阳性，伤寒菌培养阳性；布病特异性检验为阳性。

3．布病与结核的鉴别  结核病人消瘦，苍白或颊部潮红比较显著。布病没有结核病所特有的心动过速。结核病很少有肝脾肿大。代偿失调的结核病人血沉一定增快，痰内查到结核杆菌，胸部X线的检查对肺结核常有着决定性意义。结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现：淋巴结核多粘连成块，破溃流脓形成瘘道有瘢痕，布病性淋巴腺炎很少有破溃发生。

4．布病与败血症鉴别 败血症常有化脓性传染病灶，中毒症状严重，大多发生高热，呈驰张热者居多。严重病例可见神志不清。甚至出现昏迷或休克。白细胞计数多增高，以中性粒细胞增高显著，多数患者有进行性贫血；血培养可以发现其他病原菌。布病高热时神志清楚，甚少谵妄。白细胞减少，淋巴细胞相对增多。

5．布病与疟疾鉴别 布病发病时没有疟疾发作时的那种有规律性的热型。没有观察到疟疾象布病那样，运动器官及生殖器官的损害。末稍血涂片可发现疟原虫。

化脓关节炎常查到原发感染灶，关节肿胀疼痛严重，关节积液为脓性且不易吸 收。 6．布病性关节炎与化脓性关节炎鉴别 化脓关节炎常查到原发感染灶，关节肿胀疼痛严重，关节积液为脓性且不易吸 收。

九、布病的治疗 急性期、亚急性期： 应用此治疗复发罕见。 抗生素治疗 组方 “利福平+链霉素” “利福平+强力霉素（盐酸多西环素）” 　　“利福平+链霉素” 　　“利福平+强力霉素（盐酸多西环素）” 剂量与用法： 　　利福平　　成人每天0.6-0.9g，分两次口服 　　链霉素　　成人每天1g，肌注 　　强力霉素　成人每天0.1g，首次0.2g，早晨顿服 疗程：21天为一疗程，至少2-3疗程，疗程间隔5-7天。 应用此治疗复发罕见。

(二)对症治疗  头疼或失眠者，可口服止痛或镇静剂，如复方阿斯匹林，苯巴比妥等。高热持续不退者，可采用物理方法降温或服退热剂。关节疼痛严重者，可用5～10％硫酸镁局部湿热敷。 (三)激素治疗 在开始用抗生素治疗时，可以静脉点滴考地松。当患者血小板严重减少或有明显的血管内凝块扩散时，应用氢化考的松，可以挽救生命。

慢性布病 无有效治疗方法 激素治疗：出现严重症状，睾丸显著肿胀者，可使用激素治疗。 左旋咪唑治疗：调节细胞免疫 慢性布病的中医中药治疗 激素治疗：出现严重症状，睾丸显著肿胀者，可使用激素治疗。 左旋咪唑治疗：调节细胞免疫 封闭疗法：适用于固定性关节痛及神经痛。

Thanks