报告者：刘楠(航空总医院 ) 指导老师：卫景沛 一例狂犬病病例汇报及文献复习 报告者：刘楠(航空总医院 ) 指导老师：卫景沛
主诉 患者许×，男 ，农民，44岁 主因“四肢活动不利、右上肢麻木5天，伴精神异常1天”于2013年12月05日入院
现病史 患者于住院前5天情绪激动（与他人吵架）后出现四肢活动不利，伴右上肢麻木，出现呛咳，因惧怕呛咳而不敢饮水，有时感全身忽冷忽热，就诊于当地医院，查血常规示白细胞、中性粒细胞绝对值均明显升高,予以口服解热镇痛药对症处理。
住院前4天患者肢体活动不利症状加重，双上臂抬举不能，双下肢行走困难，就诊于北京某三甲医院老年科，查体血压180/70mmHg，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律齐，左上肢肌力4级，右上肢肌力5级-，双下肢肌力5级，考虑“脑血管病、畏寒待查 感染？”，予以口服希刻劳抗感染治疗。
住院前1天出现精神异常，自言自语，幻视幻听，间断出现胸闷气短，无头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，并来我院神经内科门诊，查体血压140/100mmHg，情绪激动，动作较为夸张，四肢肌力检查不配合，四肢肌力3+级，四肢腱反射偏低，病理征阴性。因患者有狗咬伤史，建议到传染病医院检查排除狂犬病。
住院当天到传染病医院就诊,该院不考虑狂犬病，故以“进行性肢体无力、呛咳待查”收入我科。 患者自发病以来严重失眠。
既往史 “高血压”病史5年。 2年前有被狗咬伤史，未打狂犬疫苗。 家族中无类似疾病。
体格检查 内科查体： T37.7℃ P80次/分 R20次/分 Bp180/110mmHg 坐轮椅入病房，急性病容，查体欠合作。 左下肺可闻及少许湿罗音。
神经系统检查 神志清，言语流利，烦躁不安，精神紧张，情绪易激动，对答切题。高级智能检查未见异常，颅神经检查（-）。双上肢近端肌力2级，远端肌力3级，双下肢肌力4级。双侧指鼻、跟膝胫试验不配合，双侧肢体针刺痛觉对称正常，双侧肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱及膝腱反射、跟腱反射均减退，双侧babinski征阴性。颈无抵抗，双克氏征（-）。 嘱其饮水(饮水试验)，但因看见水而惧怕，在家人劝说下勉强喝水，无饮水呛咳。
辅助检查 1、血常规示白细胞 12.4*10^9/L; 淋巴细胞比率 7.6 %; 中性细胞比率 87.0 %; 红细胞、血小板计数未见明显异常。 2、生化示葡萄糖 15.36 mmol/L; 尿素 12.21 mmol/L;总胆固醇 7.07 mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇 5.15 mmol/L，肌酸激酶 296u/L，乳酸脱氢酶 245u/L，肝肾功能正常。 3、电解质示钠 150.4 mmol/L。 4、甲状腺功能、血沉、CRP及结核抗体均未见明显异常。 5、传染病指标未见明显异常。 6、肿瘤标记物未见明显异常。 。
定位诊断 根据情感、精神异常，幻觉，定位于双侧大脑半球（颞叶为著）。 根据四肢肌力下降，四肢腱反射减低，双侧巴氏征阴性，定位于周围神经受累。
病例特点 患者中年男性，急性起病 临床表现为乏力，感觉异常，精神障碍，胸闷呛咳、不敢饮水——恐水？ 查体：低热，血压升高，肺部啰音 精神异常，四肢肌力下降，四肢腱反射减低，病理征阴性，脑膜刺激征阴性 辅助检查：白细胞、中性粒细胞升高，尿素氮、血钠升高（血液浓缩）
病毒性脑炎 狂犬病 脑血管病 癔症发作 ADEM 单疱脑炎：发热、精神异常 不支持点：无高热，饮水呛咳、 四肢肌力下降，四肢腱反射减退 巨细胞脑炎：不支持点：免疫抑制剂 患者貌似有恐水，情绪激动， 精神亢奋，狗咬伤史 不支持点：到传染病医院检查 排除该病（行放水试验） 患者急性起病，有无力、麻木， 饮水呛咳--不排除后循环脑梗死 不支持点：发热、精神行为异常， 无上运动神经元受累体征 狂犬病 病毒性脑炎 脑血管病 癔症发作 ADEM 患者精神刺激后出现， 表情、动作非常夸张 不支持点：精神行为 异常是无法控制的 患者起病急，白细胞 升高，血沉增快， 感染症状，有精神异常 不支持点：白质病变 体征少见
头颅MRI
狂犬病 病毒性脑炎 脑血管病 癔症发作 ADEM ×
治疗 头孢曲松抗感染 阿昔洛韦抗病毒 （肺部感染、易透过血脑屏障两方兼顾）
诊疗经过 入院当晚烦躁不安，胡言乱语，予以口服唑吡坦、静推地西泮等镇静无效。同时出现高热。 患者家属喂药时被患者咬伤，右手示指皮肤破溃流血。 次日患者反复出现意识丧失，呼之不应，口唇紫绀，双手指甲发紫，指氧监测为40%-45%，查体双侧瞳孔直径2mm，对光反射稍迟钝，予以吸氧后约5分钟意识逐渐恢复。（考虑呼吸肌受累） 体温最高为39摄氏度。
辅助检查 患者烦躁，腰穿检查不合作未能完成 血HSV I、II及CMV IgM 均未见明显异常
Case 070 其他病毒性脑炎 肺栓塞 感染性休克 狂犬病 镇静药物过量 GBS
1、吉兰-巴雷综合症： 患者症状进行性加重，周围神经受累 不支持点：病前无腹泻等感染史，仍易烦躁，谵妄状态，肢体活动尚可，意识水平进行性下降 2、肺栓塞： 患者有胸闷气短，血氧下降 不支持点：血氧、意识障碍呈反复波动性 3、重症肺炎： 患者高热，意识障碍 不支持点：患者无明显咳嗽咳痰，听诊干湿性啰音不明显，症状反复多变 4、镇静药物过量： 静推安定、自行唑吡坦2片，在白天出现呼之不应 不支持点：症状反复出现 5、狂犬病： 病人家属被咬伤，（精神障碍，情绪激动......）
血气分析
第三日清晨患者呈昏迷状态，呼之不应，伴大汗，查体双侧瞳孔直径约1mm，对光反射迟钝，血氧降至40%，予以气管插管，插管过程中出现四肢肌强直，双眼上吊，牙关禁闭。之后转至ICU病房。（昏迷、癫痫发作）
Case 070 其他病毒性脑炎 狂犬病 肺栓塞 感染性休克 镇静药物过量 GBS
胸片、心电图、生化指标
病情仍在进一步加重 深昏迷，眼球中位固定，头眼反射消失，瞳孔直径3-4mm，对光反射无，四肢刺激无反应，肌张力低。四肢腱反射消失。 提示脑干功能降低 大量流涎，唾液分泌及出汗增多。 提示交感神经受累
会诊中心 病毒性脑炎： 1、不常见病毒性脑炎： 进行性多灶性白质脑病：早期无癫痫、智能障碍 记忆力下降 注意力不集中 活检嗜伊红核内包涵体 CJD：不支持点：起病急，无痴呆、肌阵挛及肌肉萎缩等，DWI无花边征，活检PrP 2、狂犬病： 患者有被狗咬伤史，虽然到专科医院检查，但只是行放水试验，家属被患者咬伤 建议请传染病医院急会诊，请CDC完成狂犬病相关监测；行脑电图、听觉诱发电位。 副肿瘤综合征： 免疫脱鞘性疾病：
脑电图
留取口腔分泌物及血液标本采样，联系朝阳CDC结果回报：3份唾液样本狂犬病病毒PCR阳性
转归 心律失常、严重肺部感染、肾功能衰竭等多脏器功能衰竭 入院后5天死亡
狂犬病确诊后 我院接触者（46人）接种狂犬病疫苗。 通知家属、急救人员接种狂犬病疫苗。 目前死者爱人体健。
狂犬病相关文献复习
狂犬病( Rabies) 是由狂犬病病毒感染引起的以侵犯中枢神经系统为主的急性传染病, 属人兽共患自然疫源性疾病。
感染途径 在我国, 病犬是狂犬病主要的传染源, 其次是猫、猪及牛等, 野生动物中的狐狸、狼、獾带毒率也较高。 传播途径：通常以病畜、抓伤的方式感染。我国约95 %因犬咬伤所致。
我国人群分布特点 农村地区病例较多 男性病例较多 15 岁以下儿童和50 岁以上人群发病较多 2009 年卫生部发行的《中国狂犬病防治现状》
潜伏期 潜伏期: 潜伏期最短9 天, 最长27年, 平均潜伏期( M ) 为61 天。 影响潜伏期的因素包括年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量、毒力等。 儿童、咬伤部位接近中枢、深大多部位咬伤潜伏期越短。 杨秀芸,2 5 5 6 例狂犬病例临床分析,中华流行病学杂志,1994.13(2)
发病机理 狂犬病毒自皮肤或黏膜破损处侵入体内, 先在伤口的横纹肌肌梭感受器神经纤维处聚集繁殖, 再侵入附近周围神经, 沿神经的轴索向心性扩散, 主要侵犯脑干及小脑等处。最后病毒由中枢系统向周围神经离心性扩散, 侵入各组织与器官。
临床表现 临床分为狂躁型和瘫痪型 狂躁型占80%, 表现为高度兴奋、狂躁、“ 三恐” 等典型症状, 分为前驱期-兴奋期-昏迷期，前驱期有全身不适、被咬伤部位感觉异常、失眠、低热及恐惧不安，兴奋期出现兴奋状态，极度的恐惧饮水、精神失常及幻觉出现，昏迷期深度昏迷，出现全身弛缓性瘫痪、多脏器衰竭。易误诊为精神分裂症、脑梗死、ADEM。
临床表现 而瘫痪型(麻痹型)狂犬病仅占临床病例20%。以脊髓或延髓受损为主，表现为四肢瘫痪，叩击肌肉可出现肌水肿和毛发竖起。无兴奋期和典型的恐水症状，极易误诊为吉兰巴雷综合征相混淆。 误诊率高达60.7%。 Sean J. Udow,Ruth Ann Marrie,and Alan C. Jackson.Clinical Features of Dog- and Bat-Acquired Rabies in Humans.Clinical Infectious Diseases 2013;57(5):689–96.
治疗与预防 目前缺乏有效的治疗手段。 正常犬和幼犬都能携带狂犬病毒而致命；尽早正规处理伤口和接种疫苗是预防狂犬病的唯一有效的措施。 患者一般于发病后3～12d内死于呼吸衰竭或循环衰竭。
反思 该病临床相对少见 被他人误导 病史采集中对重要线索分析不足
病例特点
鸣谢 谢谢会诊中心各位专家、教授 感谢邢岩科主任 感谢指导老师卫景沛老师、ICU尹吉冬科主任
不支持点：无口唇、外生殖道或皮肤疱疹；无明显上呼吸道感染病史；无明显高颅压体征 2、结核性脑膜炎： 1、单纯疱疹病毒性脑炎√ 患者精神异常，提示灰质受累较重 不支持点：无口唇、外生殖道或皮肤疱疹；无明显上呼吸道感染病史；无明显高颅压体征 2、结核性脑膜炎： 不支持点：无低热、盗汗等，一般发病后4-8周出现脑实质损害 3、隐球菌性脑膜炎： 不支持点：无养鸽子史，无免疫缺陷性疾病病史，无明显颅高压体征，无后组颅神经受损 4、神经梅毒 麻痹性痴呆： 不支持点：无进行性痴呆 病毒性脑炎 化脓性脑膜炎 药物中毒 上呼吸道感染 肺栓塞 癔症样发作：动作夸张、生气后出现， 急性感染性多神经炎 低钾周期性麻痹 记忆力减退、注意力不集中、自制力差
肌无力、肢体麻木 脑梗死、出血、 ADEM、脑膜脑炎 NMO、急性脊髓炎 吉兰-巴雷综合症 感染后、疫苗接种后
支持点：患者起病急，有意识障碍和精神异常 不支持点：近1-2周无疫苗接种史，无前驱感染病史，头颅MRI未见两侧弥漫性白质受损 2、脑膜脑炎： 1、急性播散性脑脊髓炎： 支持点：患者起病急，有意识障碍和精神异常 不支持点：近1-2周无疫苗接种史，无前驱感染病史，头颅MRI未见两侧弥漫性白质受损 2、脑膜脑炎： 不支持点：无脑膜刺激征，无颅高压表现，颅外表现如低热、盗汗、皮肤瘀点 3、脑卒中： 不支持点：发热、精神行为异常，无典型颅神经受累体征 4、视神经脊髓炎： 不支持点：无视神经炎表现，如视力下降、失明，眶内疼痛等，无横贯性脊髓炎表现 5、吉兰-巴雷综合症：√ 不支持点：病前无腹泻等感染史，多伴有颅神经受损，尤其双侧面神经麻痹最常见 如完全性截瘫、传导束性感觉减退或二便障碍等，
意识障碍
脑膜刺激征 阳性 阴性 局灶性定位体征 局灶性定位体征 有 无 有 无 感染 外伤 血管 占位 SAH 代谢性脑病 CPM 中毒 药物 癔症 脑桥中央髓鞘溶解症：低钠血症，出现锥体外系症状，DWI示脑桥中央对称性高信号 Wernike脑病：长期饮酒、禁食后，眼球运动障碍、小脑性共济失调、精神意识障碍，MRI示四、三、侧脑室周围脑干被盖部及双侧丘脑内侧病变 中毒：双侧脑室旁白质及基底节对称性长T1长T2 药物：喹诺酮类 脑炎 脑膜炎 脑脓肿 脑脊髓炎 血肿 出血 梗塞 脑膜瘤 转移瘤
临床思维分析 发热、精神异常：病毒性脑炎？ 意识障碍：？？？ 肌无力、肢体麻木：GBS？
因烦躁不安，无法行腰椎穿刺、神经电生理检查
诊断有问题？ “一元论”解释不了 诊断进入死胡同……
再次进行仔细问诊 线索： 呛咳，因惧怕呛咳而不敢饮水——恐水？ 追问病史： 2年前有右手被家中小狗咬伤，未打疫苗。 狂犬病？
会诊中心 会诊意见 病毒性脑炎× 副肿瘤综合征× 肺栓塞等内科疾病× 狂犬病√ 下一步诊疗： 建议请传染病医院急会诊； 请CDC完成狂犬病相关监测； 行脑电图、听觉诱发电位。
再次总结——病例特点 患者中年，急性发病，病情凶险 2年前有右手被家中小狗咬伤，未打狂犬疫苗 临床主要表现可分为前驱期(低热、乏力、感觉异常)-兴奋期（精神异常）-昏迷期（意识障碍） 留取口腔分泌物 ，前驱期有全身不适、失眠、低热、恐惧不安及感觉异常等，兴奋期出现兴奋状态，极度的恐惧饮水、精神失常及幻觉出现，昏迷期深度昏迷，病情进展迅速，出现多脏器衰竭。
临床思维分析 发热、精神异常 意识障碍 无力、麻木
脑电图
诊断明确 留取口腔分泌物及血液标本采样，联系朝阳CDC结果回报：3份唾液样本狂犬病病毒PCR阳性 狂犬病（狂躁型）
神经机制 Satoko Yamaoka,Naoto Ito,Seii Ohka,etc. Involvement of the Rabies Virus Phosphoprotein Gene in Neuroinvasiveness.Journal of Virology.2013/87(22);12327–12338.
唾液腺排除体外
死者爱人 注射抗狂犬病毒血清？ 注射抗血清后, 在24 小时内就能直接提供机体高滴度的有效抗体, 狂苗注射后则在7~ 14 天开始产生抗体,30 一60 天才是抗体的高峰阶段。
流行病学及预防 人被病犬咬伤后的发病率为15%～ 30%, 若及时处理伤口和接种疫苗, 发病率可降至0.15%左右；
鉴别诊断及拟定方案 1、单纯疱疹病毒性脑炎 发热、精神异常 不支持点：无明显高热，饮水呛咳、四肢肌力下降，四肢腱反射减退 腰穿、头颅MRI、血清病毒抗体滴度检查、脑电图 巨细胞病毒性脑炎： 不支持点：免疫抑制剂 2、脑血管病： 患者急性起病，有肢体无力、伴肢体麻木，饮水呛咳---不排除后循环脑梗死 不支持点：发热、精神行为异常，无上运动神经元受累体征 头颅MRI 3、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）： 患者起病急，血象白细胞升高，血沉增快，感染症状，有精神异常 不支持点：白质病变体征少见 4、癔症发作： 患者精神刺激后出现，表情、动作非常夸张 不支持点：精神行为异常是无法控制的 5、狂犬病： 患者貌似有恐水，情绪激动，精神亢奋，狗咬伤史 不支持点：到传染病医院检查排除该病（行放水试验） 下一步检查：头颅MRI、脑电图、腰穿、病毒学检查