第五章 细菌感染性疾病 第十三节 流行性脑脊髓膜炎 内科教研室 周毅

课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 熟悉：发病机理、病理变化、实验室检查 了解：流行病学、预防措施

教学重点与教学难点 ◎重点：临床表现、诊断 ◎难点：暴发型脑膜炎的表现、诊断和治疗 教学方法:课堂讲授 教学方法:多媒体教学

第十三节 流行性脑脊髓膜炎 概念： 流行性脑脊髓膜炎简称流脑,是由脑膜炎奈瑟 菌引起的急性化脓性脑膜炎。

◆流脑主要表现: ◇突起发热 ◇剧烈头痛 ◇频繁呕吐 ◇皮肤粘膜瘀点 ◇脑膜刺激征 ◇休克型流脑及暴发型脑膜脑炎

一.病原学 1.脑膜炎球菌，革兰氏阴性双球菌 2.病原体存在于病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中 及带菌者的鼻咽部

3.本菌为专性需氧菌，营养要求高 4.根据表面特异性荚膜多糖抗原不同，分为13群 ◆A、B、C 3个亚型为主 5.人是该细菌唯一的天然宿主。 6.致病主因：内毒素，细菌菌毛与致病有关 7.抵抗力很弱：四怕 ◆怕干燥、怕寒冷、怕热、怕消毒剂 ◆可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡 ◆故检测标本应立即送检

二.流行病学 （一）传染源： ◆病人和带菌者 ◆其中带菌者是主要传染源 ◆因为感染后带菌者可占50% （二）传播途径： ◆主要是经空气飞沫传播 ◆次要是密切接触： 同睡、怀抱、喂奶等， 对2岁以下婴幼儿有重要意义

（三）易感人群： 1.人群普遍易感： 5岁以下尤其是6个月到2岁发病率最高 老年人流脑年龄多为60～65岁,女性多 2.感染后获本群持久免疫力 但各群间交叉免疫不持久

（四）流行特征： 1.季节性： ◆全年可得病 ◆多发生在11月-次年5月 ◆ 3-4月为发病高峰 2.由于注射流脑A群多糖菌苗 ◆提高了人群免疫力 ◆打破了过去流脑流行的周期性

三.发病机制与病理解剖 细菌由鼻咽部侵入分三个步骤： ◆细菌粘附并透过粘膜 ◆进入血流（败血症期） ◆最终侵入脑膜（脑膜炎期）

施瓦茨曼反应（增加） 这是一种非特异性的细胞免疫反应。与1928年由施瓦茨曼所发现。他以革兰氏阴性菌苗为家兔皮内注射。24小时后在用同种或异种菌苗为同一动物作静脉内注射，数小时后即可在原皮内菌苗注射处出现红肿、溃疡等炎症反应。

发病机制： 1、细菌粘附并透过粘膜： 细菌进入粘膜下 可透过毛细血管的基膜和内皮细胞而进入血流 其中A、B、C群菌株的侵袭力强。

2、细菌在血液中存活机制： ◆细菌的自身结构在抵抗血清的杀菌作用中起重要作用； ◆决定是否得病以及病情的轻重： 宿主的免疫功能起重要作用 免疫功能正常：细菌被消灭 免疫功能较弱：成为无症状的带菌者 免疫功能低下或细菌毒力强：致病

感染性休克和酸中毒、DIC、继发性纤溶亢进 加重微环障碍、出血、休克，最终引起多脏器 功能衰竭。 内毒素使全身小血管痉挛 严重微循环障碍 有效循环血容量减少 感染性休克和酸中毒、DIC、继发性纤溶亢进 加重微环障碍、出血、休克，最终引起多脏器 功能衰竭。

3.细菌侵入脑膜 脑膜炎球菌通过跨细胞途径侵犯脑膜，即细菌被内皮细胞吞噬并横跨细胞，然后在基底膜被释放 脑脊液 ◆内毒素是破坏血脑屏障的物质 ◆脑膜及脊髓膜血管内皮细胞水肿、充血、出血、坏死及通透性升高 ◆脑脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高 惊厥、昏迷等症状

◆皮肤瘀点： 细菌侵袭皮肤血管内皮细胞，迅速繁殖并释 放内毒素 作用于小血管和毛细血管 局部出血、坏死、细胞浸润及栓塞 皮肤粘膜瘀点

◆出血、DIC、多器官衰竭： 内毒素与吞噬细胞作用 释放出细胞因子、活血管脂质和自由基等物质 损害血管内皮致血小扳瘀积和脉管炎 引起血管破裂和凝血因子耗损 出血、DIC、造成多器官衰竭

◆脑膜发炎、脑水肿、脑疝： 细菌 通过蛛网膜绒毛并繁殖、释放内毒素和肽聚糖 引起炎性因子，诱发中性多核细胞释放 脑膜炎、脑血管通透性增加和脑水肿、脑疝 ◆炎性粘连 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ颅神经受累

脑膜炎双球菌 上呼吸道 带菌者 上感患者 暂时菌血症 血流 败血症 暴发型败血症 脑膜 普通型脑膜炎 暴发型脑膜脑炎

（二）病理解剖： 1.败血症期： 主要病变： ◆血管内皮损害 ◆血管壁炎症、坏死、血栓形成 ◆血管周围出血

2.脑膜炎期： ◆主要病变部位在软脑膜和蛛网膜 ◆脑脊液混浊： 大量纤维蛋白、N、血浆外渗 ◆暴发型脑膜脑炎： 病变主要部位在脑实质

四.临床表现： 潜伏期：1-7d，一般为2-3d。 （一）普通型：最常见，90%以上 1.前驱期：持续1-2d 低热 上呼吸道感染症状 咽痛 咳嗽 思考：如何与一般感冒区别？

2.败血症期：持续1-2d （1）毒血症表现： 急起寒颤、高热，体温40℃以上 伴头痛、肌肉酸痛 全身不适、食欲减退、精神萎靡等 幼儿：哭闹不安、惊厥，由于皮肤过敏拒抱 （2）皮肤粘膜：瘀点或瘀斑为特征：70%以上 图片1:瘀点早期 图片2:瘀点、瘀斑

3.脑膜炎期：持续2-5d （1）高热及毒血症表现 （2）剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安 （3）血压升高，脉搏减慢 （4）脑膜刺激征：由于神经根受刺激 （5）重症者有谵妄、神志障碍、抽搐 图片:脑膜刺激征

4.恢复期：1-3周 （1）症状体征逐渐消失 （2）单纯疱疹：10% 图片:单纯疱疹

1.暴发型休克型：特征 （二）暴发型 ：儿童多见，病死率高 （1） 急起寒颤、高热、头痛、呕吐 全身中毒症状 精神萎靡 烦躁不安 （2）全身皮肤广泛瘀点、瘀斑 图片１:瘀点、瘀斑 　图片２：瘀斑

（3）循环衰竭 ：是本型的特征 面色苍白 四肢厥冷 发绀 皮肤呈花纹状 脉搏细速到测不到 血压下降到测不出 （4）多无脑膜刺激征 （5）脑脊液多正常 （6）易并发DIC

例如： 一男婴家住南京市浦口区，刚刚17个月。12月21日晚无明显诱因突然发热，22日凌晨男婴自面部开始出现瘀点，继而全身皮肤出现瘀斑。22日上午，因被怀疑流脑而从别院转来南京市第二医院。该院专家经检查诊断为流脑（休克型），即收入院抢救。男婴入院后先是尖叫，随即神志不清、昏迷，虽经医护人员全力抢救，仍于22日下午17时不幸死亡。

2.暴发型脑膜脑炎型 （1）高热、头痛、呕吐 （2）迅速进入昏迷状态 （3）反复出现惊厥 （4）锥体束征阳性：如巴彬基氏征阳性 （5）脑水肿 血压升高 心率减慢 瞳孔忽大忽小或大小不一 眼底检查：静脉迂曲、视神经盘水肿

(6)部分可出现脑疝 呼衰而死亡 枕骨大孔疝：图片 ◆小脑扁桃体嵌入枕骨大孔压迫延髓 昏迷加深 眼球固定 瞳孔时大时小，或缩小或散大 肌张力增高、上肢多内旋、下肢强直， 压迫延髓呼吸中枢，致呼吸快慢深浅不匀 抽泣样呼吸或呼吸停止（呼吸衰竭）

◆天幕裂孔疝：图片 颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔 脑干和动眼神经受压 昏迷 疝侧瞳孔散大、对光反射消失 眼球固定或外展 对侧肢体瘫痪:图片 锥体束征，继而出现呼吸衰竭

3.混合型： 病情极严重，病死率高

（三）轻型：注意鉴别 1.上感症状：低热、轻微头痛、咽痛等 2.可有小出血点 3.可有脑膜刺激征 4.脑脊液多无变化

（四）慢性型： ◆间歇性发热 ◆皮肤瘀点、或皮疹，血培养阳性 ◆关节痛少数脾肿大 ◆病程数周至数月 ◆以成年人多见

五.实验室检查 （一）血象： WBC (10-20)×109/L以上，N 有DIC时：血小板

（二）CSF 项目 正常 流脑 外观 清亮 混浊、脓样 WBC 0-8/mm3,多为L 1000×106/L以上，N 压力 0.69-1.76Kpa 蛋白 0.2-0.4g/L 氯化物 120-130mmol/L 葡萄糖 2.5-4.0mmol/L 潘氏试验 （—） （+） 三高二低一阳一混浊

注意： （1）病程早期（1-2d）或败血症休克型： CFS除压力增高外，其余可正常 应于12-24小时后再次检查 （2）颅内压很高时： ◆宜先脱水再做腰穿 ◆放脑脊液时不宜将针芯全部拔出 要控制流速、控制流量 ◆操作后平卧休息6-8小时

（三）细菌学检查：确诊的重要方法 ◇涂片：皮肤瘀点、脑脊液沉查 ◇细菌培养加药敏试验：血、脑脊液 但阳性率较低 （四）特异性抗原和抗体检测 （五）脑脊液ß2微球蛋白测定：早期诊断 （六）PCR检测抗原：可作快速诊断

六.诊断和鉴别疹断： 诊断依据： （一）流行病学资料： 冬春季 儿童多见 当地有流脑流行 未患过流脑 有接触史

（二）临床表现： 突发高热 剧烈头痛 频繁呕吐 皮肤粘膜瘀点、瘀斑 脑膜刺激征 暴发型可有:感染性休克、循环衰竭、 神志障碍、惊厥、呼衰. （三）实验室检查： ◇WBC N ◇脑脊液呈化脓性改变

鉴别疹断： 1.结核性脑膜炎： （1）起病多缓起，病程长，低热、盗汗、消瘦 （2）无瘀点瘀斑 （3）脑脊液： 白细胞数较少，以单核细胞为主 蛋白质增加，糖和氯化物减少 （4）薄膜或沉淀可查见抗酸杆菌 （5）PCR可测得结核菌DNA

2.肺炎链球菌脑膜炎 （1）成人多见 （2）多继发于: 中耳炎 肺炎 颅脑外伤及手术病人,且易复发

八.治疗 （一）普通型 1.一般治疗： 早诊断 住院隔离 密切观察病情 水与电解质的补充

2.病原治疗： （1）青霉素：首选药，注意要用大剂量 成人 800万U q8h 儿童 20-40万U/kg,分3次加入5% GS 静滴 疗程:5-7天 （2）头胞菌素：7d ◆头孢曲松 2g iv gtt q12h ◆头胞噻肟 2g iv gtt q6h 适应于不能使用青霉素者

（3）头胞菌素：7d ◆头孢曲松 成人 2g 小儿50-100mg/kg iv gtt q12h ◆头胞噻肟 50mg/kg，iv gtt q6h 适应于不能使用青霉素及氯霉素者

3.对症治疗： 物理降温 药物降温 脱水及降颅内压： 20%甘露醇 1-2g/kg 静滴， 每4-6h一次

（二）暴发型 1.休克型： ◆治疗重点：抗菌、抗休克 青霉素 20-40万U/kg iv gtt 疗程 5-7d

抗休克：五大程序 （1）补充血容量：晶体液和胶体液合用 胶体液： ①低分子右旋糖酐 ： 不> 1000ml/24h,静滴（快速） ◆有肾功能不全者不用 ◆偶可引起过敏反应

②白蛋白、血浆、全血 适宜于： 低蛋白血症者 肝硬化 肾病综合征 急性胰腺炎等病人 无贫血者可不用全血 有DIC者也要慎用

晶体液： ①碳酸氢钠林格氏液 ②乳酸钠林格氏液 作用：提高功能性细胞外液容量，纠正酸中毒

扩容达到： ①组织灌注良好，神清、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失. ②收缩压>12kPa、脉压>4kPa ③脉率<100次/分 ④尿量>30ml/h ⑤Hb降到基础水平，血液浓缩消失.

　(2)纠正酸中毒 5%碳酸氢钠 ： 首选 轻休克：400ml/d 重症休克：600-800ml/d静滴 11.2%乳酸钠 ：次选 高乳酸血症和肝功能损害者不用

（3）血管活性药物 ◆扩血管药物： 适用于：低排高阻型休克（冷休克）

①抗胆碱能药： ◇山莨菪碱 首选 0.3-0.5mg/kg/次 ◇阿托品 0.03-0.05mg/kg/次 ◇东莨菪碱 0.01-0.03mg/kg/次 以上药物每10-30min 静脉注射 1次 面色 转红、四肢温暖、血压上升减量延长给药时间至停药.

② ß受体兴奋剂： 多巴胺 ：多受体兴奋剂 ◇每分钟6-15ug/kg时， 主要兴奋ß受体， 起强扩血管作用;

◆缩血管药物： 适用于： ◇冷休克伴心衰者 扩血管+缩血管+强心剂 ◇应用扩血管药物病情未见好转者 去甲肾上腺素 0.5-1mg/100ml ivgtt 间羟胺 10-20mg/100ml, ivgtt 滴速为20-40滴/min

（4）强心药物： 顽固性休克与心力衰竭有密切关系 心衰主要原因： 心肌缺氧 酸中毒 细菌毒素 电解质紊乱 心肌抑制因子 肺血管痉挛和肺水肿，增加心脏前负荷 输液不当

①西地兰 （毛花苷C） ②毒毛旋花子甙K 作用：降低心脏前后负荷 （5）肾腺皮质激素： 氢化可的松 成人100-500mg/d 儿童8-10mg/kg

（6）DIC DIC表现： 皮肤瘀点、瘀斑不断增多，且融合成片， 血小板明显减少， 异常形态的红细胞 肝素 0.5-1.0mg/kg加入10%GS静滴 4-6h一次，多用1-2次可见效 补充凝血因子：在血高凝状态纠正后： 输新鲜血、血浆、Vit K

2.脑膜脑炎型： （1）抗菌同休克型，选用青霉素 （2）减轻脑水肿 20%甘露醇与50%GS交替使用，注意补充电解质。 （3）地塞米松 ◇成人10-20mg/d ◇儿童0.2-0.5mg/kg.d 分1-2次静滴 作用：减轻脑水肿，降低颅内压

（4）高热及惊厥者 ◇物理及药物降温 ◇必要时行亚冬眠疗法 氯丙嗪加异丙嗪

（5）呼衰病人 吸氧 脱水 呼吸兴奋剂如山梗菜碱、回苏灵等 注意体位 吸痰、保持呼吸道通畅 必要时作气管切开 应用人工呼吸器 进行血气分析

九.预防： （一）管理传染源： 1.病人： ◆呼吸道隔离至症状消失3天，不少于病后7天 2.密切接触者： ◆医学观察7d

（二）切断传播途： ◆空气消毒： 在室内用1‰过氧乙酸、5％醋酸喷雾 ◆保持室内通风 ◆不去公共场所、不去病家

（三）保护易感人群： 1.脑膜炎球菌A群多糖菌苗 ◆ 0.5ml 皮下注射 ◆ 保护率达90% ◆对象：15岁以下的小孩 接种A+C结合菌苗，保护率高。 2.复方磺胺甲基异恶唑 ◆成人2g/d ◆儿童50-100/kg ◆分2次服用，连用3d

病例分析 男，26岁。因发热、头痛、呕吐3天，意识障碍7小时收住院。入院前3天无明显诱因而出现发热（T38.7℃)、头痛、呕吐数次（非喷射性），曾至医院急诊，按“上感”服用中药治疗。未能奏效，发热仍存，最高体温39.3℃,头痛加重，入院前7小时出现意识障碍而入院。一年前增患过流脑。入院体查：T39℃，P90次/min ， R24次/min，BP16.4/10.9kpa.意识不清，右下肢可见数个针尖大小的出血点。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无 分泌物，鼻旁窦无压痛。颈无强直，心肺无异 常，腹平坦，无压痛，肝脾未扪及。双膝反射 亢进，布氏征、克氏征阳性。化验外周血象： WBC13.2×109/L,N0.93,L0.07,Pt120×109/L.脑 脊液：外观混浊，WBC1300×106/L，多核0.9， 单核0.1，糖0.7mmol/L,蛋白1.1g/L,氯化物 125 mmol/L.诊断流脑，给予青霉素960万U/d及 脱水治疗。2天后病人体温下降不明显，神志无 明显恢复，但下肢出血点已消失。

再追问病史，家人诉4年前因交通事故而致颅 底骨折，此后，常流清鼻涕。治疗将青霉素加 量至2400万U/d，3天后体温逐渐下降，神志转 清醒。10天后复查脑脊液正常。病人清醒后收 集其流出的清鼻涕，做生化检查证实为脑脊液. X线检查:右侧颅底筛析骨折

案例分析 此例误诊原因为： 1、对流脑和肺炎球菌脑膜炎的发病机理缺乏认识。入院时已知病人患过“流脑”，而流脑再次患病者极少。 2、肺炎球菌脑膜炎由于其原发病灶的存在（如中耳炎、鼻旁窦炎、颅骨骨折后等），常会复发。 3、对既往病史的问诊中遗漏了上述病史的问诊。

4、对两种化脑的皮肤出血点的不同特点缺乏了解： ◆虽然在肺炎球菌脑膜炎时，也可出现出血点， 但其数量少，且多为针尖大； ◆流脑病人的出血点数量较多，直径亦大。而且在病情无恢复时出血点可能继续增多，甚至融 合成片。

5、对此两种化脑对抗生素的反应缺乏了解。 ◆通常对于流脑的治疗，1000万U/d左右剂 量的 青霉素有着很好的效果，如果治疗及时，病情多在3天内明显恢复。 ◆肺炎球菌脑膜炎： 青霉素剂量需达2000万U/d以上， 而且病情的恢复也较流脑为缓。 附：脑脊液培养结果为：肺炎球菌

流脑作业：A型题 1.男，18岁，中学生，于1月15日来急诊。其母代述：起病急，畏寒、高热、头痛、呕吐8h，目前呼之不应。检查：神志不清，面色苍灰，四肢厥冷。体温40℃，全身广泛性瘀点、瘀斑，有的成片状。脉搏细速，血压5.3/0kpa,颈软，脑膜剌激征不明显。血象：白细胞数38.4×109/L , N 0.92.本例诊断最大可能是： A．中毒型细菌性痢疾 B．金黄色葡萄球菌败血症 C．流行性出血热，危重型 D．暴发型流行性脑脊髓膜炎 E．钩端螺旋体病重症流感伤寒型

2．6岁女孩，突起畏寒、剧烈头痛及呕吐1天余，2003年2月18日入院。体检：神志模糊，颈部有数个瘀点，瞳孔两侧各约1mm,有时忽然增大，颈强直，克氏征阳性。体温39.5℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min,血压17.3/12kpa,呼吸有时双吸气，有时暂停。血象：WBC21.5×109/L，N0.92,L0.08.入院后抽搐1次，历时1min。病人情况危急，此时应采取的紧急治疗措施是： A.大剂量青霉素静脉滴注 B.肝素治疗 C.大剂量呼吸兴奋剂 D.地高辛静脉注射 E.甘露醇静脉注射或快滴

3．在流行性脑脊髓膜炎流行季节，流行地区的一8岁儿童，发热、头痛2h，呕吐1次。神志清楚，皮肤、粘膜无瘀点、瘀斑，颈无抵抗感，暂不考虑腰穿。最恰当的理由是： A．无脑膜剌激征 B．可以确诊，不必要作腰穿 C．腰穿可引起脑疝 D．腰穿可诱发脑膜炎 E．脑脊液可正常

4．女性，8岁，持续性高热4天，伴头痛、呕吐、结合膜出血，皮肤散在瘀点。颈硬。外周血象：WBC15×109/L多核0. 95,单核0 4．女性，8岁，持续性高热4天，伴头痛、呕吐、结合膜出血，皮肤散在瘀点。颈硬。外周血象：WBC15×109/L多核0.95,单核0.05。脑脊液检查：蛋白2g/L，糖0.55g/L,氯化物112mmol/L。 本例应考虑为： A．流行性出血热 B．流行性脑脊髓膜炎 C．病毒性脑膜炎 D．散发性病毒性脑炎 E．结核性脑膜炎

简答题： 1、试述休克型流脑的临床表现及处理方法。 2、试比较流脑、乙脑、正常脑脊液。

脑膜炎 球菌

流脑早期皮疹

流脑患者皮肤瘀点

流脑患者出血点

流脑出血点、瘀斑

布氏征阳性

流脑患者出血点

脑脊液呈化脓性改变

败血症休克型流脑皮肤瘀斑

口唇单纯疱疹

枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）

天幕裂孔疝： （海马疝、沟回疝、颞叶疝）

对侧肢体瘫痪