上课了 请安静

复习上一次内容 不同程度脱水的临床表现； 不同性质脱水的临床表现； 第一天静脉补液方案。

病案分析： 患儿1岁半，腹泻2天，蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐、发热。昨天至今排尿3次，量少。于2008年12月28日收入院 PE: T38℃,体重10kg。精神萎靡，哭时无泪。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冰冷，未梢血管再充盈时间延长。 诊断？检查？治疗（液体疗法）？

初步诊断： 急性轮状病毒肠炎 重症 伴重度脱水（性质？） 伴酸中毒？ 低钾血症？

还需要做哪些检查： 大便常规、血常规检查； 血生化检查； 血气分析； 病原学检查。

实验室检查结果： 大便镜检少许WBC，脂肪滴 + 血生化检查：Na+：135mmol/L， K+： 3.0mmol/L 血气分析： HCO3- 11mmol/L

最后诊断： 轮状病毒肠炎 急性 重症 伴重度等渗性脱水 伴中度酸中毒 伴低钾血症

诊断依据： 病史：发病年龄、发病季节、临床表现； 体格检查； 实验室检查：大便性状、血液生化检查。

第一天补液方案 定量：重度脱水：180ml×10=1800ml 定性：等渗性脱水：1/2张液体： 2：3：1液 0.9%NaCl约330ml 5%GS：500ml 0.9%NaCl：330ml 1.4%NaHCO3：170ml 5%GS：1000ml 10%NaCl：30ml 5%NaHCO3：47ml 1.4%NaHCO3约170ml

定速：先快后慢，先浓后淡 补充累积丢失量： 补充继续丢失量、生理需要量： 扩容：2:1等张液200ml（60分钟内补入）； 补充剩余累积丢失量：8-10小时补入。 纠正酸中毒：5% NaHCO3约70ml. 纠正低钾血症：10%KCl 20ml，分别加入液体缓慢滴入。 补充继续丢失量、生理需要量： 1/3张液800ml，13-15小时内均匀补入。

第六章 呼吸系统疾病 P101 第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点 万杰医学院儿科学教研室 栾建国

学习重点 熟悉小儿呼吸系统解剖、生理特点

一、解剖特点 以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道 前者包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、 会厌及喉 前者包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、 会厌及喉 后者包括气管、支气管、 毛细支气管、呼吸性支 气管、肺泡管、肺泡

上呼吸道 鼻和鼻窦 鼻泪管和咽鼓管 婴幼儿鼻腔相对短小且狭窄，血管丰富，感染时黏膜肿胀，易发生堵塞 较大儿童鼻窦口相对较大，急性鼻炎时可累及鼻窦，易发生鼻窦炎 鼻泪管和咽鼓管 婴幼儿鼻泪管较短，瓣膜发育不全，鼻腔感染 可致眼结膜炎 婴幼儿咽鼓管较宽，且短而直，呈水平位，鼻咽部炎症可引起中耳炎

咽部 婴幼儿 咽扁桃体生后6个月已发育 腭扁桃体1岁末逐渐增大，4～10岁时发育达高峰,故扁桃体炎多见于年长儿。 喉部： 小儿喉呈漏斗形，喉腔狭窄，软骨柔软，粘膜富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起喉头水肿、狭窄。 婴幼儿 不易患鼻窦炎、扁桃体炎 易患中耳炎、喉梗阻

下呼吸道 肺 肺泡数量较少，肺含血多而含气量少 容易出现呼吸困难 感染时易引起间质性炎症、肺不张或肺气肿等 胸廓和纵隔 婴幼儿胸廓短小呈桶状，肋 骨呈水平位，胸廓运动幅度 小，肺扩张受到限制 小儿纵隔体积相对较大，周 围组织松软，当气胸或胸腔 积液时易发生纵隔移位

二、生理特点 呼吸频率和节律 小儿年龄越小，呼吸频率越快 婴儿期呼吸中枢发育尚未成熟，易出现 呼吸节律不整或呼吸暂停等。

不同年龄段小儿呼吸和脉搏频率 年龄 呼吸 脉搏 呼吸∶脉搏 新生儿 40～45 120～140 1∶3 年龄 呼吸 脉搏 呼吸∶脉搏 新生儿 40～45 120～140 1∶3 ～1岁 30～40 110～130 1∶3～1∶4 ～3岁 25～30 100～120 1∶3～1∶4 ～7岁 20～25 80～100 1∶4 ～14岁 18～20 70～ 90 1∶4

呼吸类型 呼吸功能特点 婴幼儿呈腹式呼吸 随着年龄增长，转化为胸腹式呼吸 肺活量：小儿肺活量约为50～70ml／kg。婴幼儿呼吸储备量较小。当患呼吸道疾病时，小儿易发生呼吸衰竭 潮气量：年龄越小，潮气量越小。 气道阻力：小儿气道阻力大于成人，易发生呼吸衰竭

小儿血液气体分析正常值 项目 新生儿 ～2岁 ＞2岁 pH值 7.35～7.45 PaO2（mmHg） 60～90 80～100 PaCO2（mmHg） 30～35 35～45 HCO-3（mmol/L） 20～22 22～24 BE（mmol/L） -6～+2 -4～+2 SaO2 0.90～0.97 0.95～0.97 0.96～0.98

三、免疫特点 小儿呼吸系统的非特异性和特异性免疫功能均较差 咳嗽反射不健全，纤毛运动差，气道清除功能差 SIgA、IgG以及IgG亚类等免疫因子含量低 小儿易患呼吸道感染性疾病

第二节 急性上呼吸道感染 acute upper respiratory infection(AURI)

概述 小儿最常见的感染性疾病、四季均发； 发病部位明确者则可称为： 急性鼻炎、 咽炎、 喉炎、 扁桃体炎等。

病因 病毒占90%以上：鼻V、RSV、流感V、 副流感V、腺V、冠状V等； 继发感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、肺炎支原体； 继发感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、肺炎支原体； 婴幼儿上呼吸道的解剖和免疫特点。

临床表现 一般上感：症状轻，病程3～4天 婴幼儿多见； 重症： 全身中毒症状重，可致高热惊厥； 病情与年龄、病原体、抵抗力及病变有关。 一般上感：症状轻，病程3～4天 婴幼儿多见； 重症： 全身中毒症状重，可致高热惊厥； 常伴消化功能紊乱、腹痛等； 并发症多见。 向周围组织蔓延 向下呼吸道蔓延

小儿惊厥 概念：惊厥（convulsions) 是由多种病因所引起的全身或局部骨骼肌突然发生的不自主收缩，多伴有意识障碍。是儿科常见急症，发生率是成人的10～15倍，尤以婴幼儿多见。

小儿惊厥主要病因及分类 感染性 非感染性 颅 内 外 脑膜炎：化脓性、结核性、 病毒性、霉菌性 脑炎：病毒性、免疫性 脑寄生虫病、脑脓肿 热性惊厥 感染中毒性脑病 其他：破伤风等 颅脑损伤与出血 颅脑发育畸形 颅内占位性病变 癫痫的惊厥性发作 代谢性： 电解质紊乱（低钙、低镁、 低钠、高钠） 特发性低血糖症 遗传代谢性疾病 维生素（B1、B6、D、K）缺乏 中毒：毒鼠药、农药等 其他：高血压脑病等

临床表现 典型表现 突然发作，双眼凝视、斜视、上翻或眼睑反复抖动，头后仰或斜向一侧，伴有不同程度的意识改变，全身骨骼肌非自主性、持续性、强直性收缩，继之阵挛性收缩，不同肌群交替性收缩，持续数秒或数分钟。可伴有喉痉挛、呼吸暂停、大小便失禁，发作后多入睡。 不典型表现 新生儿及小婴儿惊厥常有微小发作

热性惊厥：小儿时期常见的中枢神经系统功能异常，是小儿时期最常见的惊厥性疾病（2-4%） 单纯性热性惊厥（即典型热性惊厥） 多见于6个月～3岁小儿 患儿体质较好 多发生在病初体温骤升期，常发热38.5℃以上 惊厥呈全身性（强直-阵挛）、次数少（24小时内仅1～2次发作）、时间短（＜10分钟）恢复快；无神经系统异常体征 热退1～2周后脑电图恢复正常。40%患儿有复发，一般在5～6岁前停止。 可有高热惊厥家族史 预后良好

复杂性热性惊厥 初发年龄＜6个月或＞6岁 起初为高热惊厥，发作数次后低热甚至无热时也可发生惊厥 全身性惊厥发作持续超过15分钟，或反复多次发作，或局灶性发作

惊厥持续状态 惊厥持续30分钟以上， 或两次发作间歇期意识不能完全恢复者，多表现为强直-阵挛性发作 惊厥持续状态为惊厥的危重型，常导致惊厥性脑损伤

惊厥的诊断和鉴别诊断 是否伴发热 无热者大多为非感染性，但≤3月幼婴、新生儿、以及休克者例外 发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高 惊厥严重程度 顽固、反复、持续状态提示颅内病变

两种特殊类型上感 疱疹性咽峡炎: 柯萨奇A组病毒感染 该病有流行趋势,常见于婴幼儿, 临床特征为骤起高热伴咽痛、头痛、拒食，起病2日内口腔粘膜出现少数(很少多于12个) 灰白色疱疹(直径1-2mm),周围绕以红晕,多见于扁桃体前部, 在24小时内水泡破溃变为浅溃疡,直径一般在5mm以下,1-5日内愈合.并发症少见： 症状一般7日内消失。感染后能产生持久的免疫。

疱疹性咽峡炎

鉴别：急性扁桃体炎

鉴别：疱疹性口腔炎

鉴别：手足口病

附：肠道病毒包括 脊髓灰质炎病毒：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型； 柯萨奇病毒：A组24个血清型，B组：6个血清型； 埃可病毒：34个血清型； 新型肠道病毒：68-72型， 可引起手足口病的为柯萨基病毒A组：16、4、5、9、10；B组：2、5型；以及EV71型。

手足口病的临床特点 疱疹“四不像”：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘。 口腔内的疱疹破溃后即出现溃疡，常常流口水，不能吃东西。 临床上不痒、不痛、不结痂、不留疤。 重者出现发热、咳嗽、流涕，多系统症状体征。

两种特殊类型上感（2） 临床特点： 咽眼结合膜热 腺病毒3、7型感染 发热、咽炎、结膜炎；颈及耳后淋巴结肿大；病程1～2周。 以5-7岁儿童为多见，常因接触传染，如游泳疲劳后诱发。 重者有并发症。

咽--结合膜热

上呼吸道感染常见并发症 炎症向周围组织蔓延：中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎等。 炎症向下呼吸道蔓延：喉炎、气管炎、支气管炎等； 年长儿链球菌感染可引起肾炎、风湿热。

实验室检查 血白细胞； 病毒分离和血清反应； 咽试子培养； 链球菌感染者抗“O”增高。

鉴别诊断 流行性感冒 急性传染病早期 急性阑尾炎 过敏性鼻炎

治疗 一般治疗：休息、饮水、隔离。 病因治疗： 对症治疗：退热、止咳 全身治疗： 抗病毒：病毒唑等 抗生素：继发细菌感染或并发症者 全身治疗： 抗病毒：病毒唑等 抗生素：继发细菌感染或并发症者 局部治疗：眼炎、鼻炎、咽炎处理 对症治疗：退热、止咳 治疗三条原则 1、一般治疗：生活护理 2、针对病因治疗； 3、对症治疗。

预防 增强抵抗力 母乳喂养 避免被动吸烟 避免去公共场所 防治佝偻病及营养不良

第三节 急性支气管炎 病因：与上呼吸道感染同。 临床表现：发热、咳嗽、气喘，肺部可 闻及不固定干性啰音及大中水泡音。 哮喘性支气管炎： 第三节 急性支气管炎 病因：与上呼吸道感染同。 临床表现：发热、咳嗽、气喘，肺部可 闻及不固定干性啰音及大中水泡音。 哮喘性支气管炎： 多见于3岁以下，可有其他过敏史； 类似哮喘的症状和体征； 反复发作倾向。

鉴别：咳嗽变异性哮喘 咳嗽时间长，往往>1个月，夜间或清晨发作； 临床无感染征象； 抗生素治疗无效，而支气管扩张剂治疗有效； 有个人或家族过敏史。

复习思考题 小儿重症上呼吸道感染的特点； 小儿上呼吸道感染为什么并发症多？ 两种特殊类型上呼吸道感染的临床特点。

病案分析 患儿，男，8个月。发热、咳嗽、拒食1天为主诉于11月24日入院。体格检查： T 39.4℃，咽部充血，咽峡部可见多个疱疹，心肺检查阴性。 该患儿可能的诊断是什么？ 该患儿治疗方法有哪些？

病案分析 患儿，女，2岁，以咳嗽2天，发热1天为主诉入院。体检：两肺呼吸音粗糙，可闻及少许中湿性啰音。 X线示双肺纹理增粗。 该患儿诊断为何种疾病？ 治疗措施有哪些？

答案提示 诊断 病例1：疱疹性咽峡炎 病例2：急性支气管炎 治疗 一般治疗 控制感染 对症治疗

谢谢!