水 肿

概述 一、定义： 小儿水肿是由多种病证引起的体内水液潴留，泛滥肌肤，引起面目、四肢甚则全身浮肿 及小便短少，严重的可伴有胸水、腹水为主要表现的常见病证，临床以肾脏疾病引发者多见。

二、命名及历史沿革 水肿一症，中医学古代医籍论述颇多。早在《内经》就有“肺水”、“脾水”、“肾水”、“风水”、“皮水”等记载。《金匮要略》分为“风水”、“皮水”、“真水”、“石水”等。朱丹溪将水肿概括为“阴水”和“阳水”两大类，对临床诊断和治疗有指导意义。 《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》指出，小儿水肿病机“皆因水停于肺脾二经”。明清时期的论述更能够较清楚地反映小儿水肿的特点。近代医家进一步总结出其病因病机除与风寒在表、湿热壅盛关系密切外，尚与瘀血停滞、热毒蕴结有关，拓展了小儿水肿的临床证型及治疗法则。

三、发病情况 1、发病季节 一年四季均可发病。 2、发病年龄 好发于2～7岁小儿。 3、发病特点 阳水发病较急，病程较短；阴水起 1、发病季节 一年四季均可发病。 2、发病年龄 好发于2～7岁小儿。 3、发病特点 阳水发病较急，病程较短；阴水起 病缓慢，病程较长，容易反复发作， 4、预后 阳水若治疗及时正确，调护得当，易于 康复，预后一般良好；阴水起病缓慢， 病程较长，容易反复发作，迁延难愈， 预后较差。

四、范围 阳水多见于西医学的急性肾小球肾炎，阴水多见于西医学的肾病综合征。本节课主要讨论肾病综合征

病因病机 病因 内因：饮食失调，加之小儿先天禀赋不 足，脏腑功能尚不完善，不能抵 抗外达，以致外邪深入而发病。 外因：感受风热湿邪，水湿或疮毒。

二、病机 1、病位：肺、脾、肾。 2、病机：小儿水肿与体质稚弱，不 慎感受外邪导致肺的通调、 脾的转输和肾的开合及三 焦、膀胱的气化反常，不 能输布水津有关。 3、病机关键：水液泛滥

病机示意图

外感、水湿、湿热、瘀血是促进肾病综合征发生发展的病理环节，与肺脾肾三脏虚弱之间互为因果。 外感- 病因，也是病情反复或加重因素。 水湿- 水湿是贯穿病程始终的病理产物。 湿热- 水湿内停，郁久化热成为湿热，或用激素助火生热，并易招外邪热毒入侵。 血瘀- 水停则气阻，气滞则血瘀，是肾病缠绵难愈因素。

人体水液的正常代谢，水谷精微的输布、封藏均依赖肺的通调，脾的转输，肾的开阖与三焦、膀胱的气化来完成，当肺脾肾三脏虚弱，功能失常，致水液代谢障碍，泛溢肌肤而水肿，精微不能输布、封藏下泄则出现蛋白尿

二、病理分型

【诊断】 一、诊断要点 1．单纯性肾病 发病年龄偏小，多在2～7岁起病。符合以下四大特征： （1）大量蛋白尿（+++～++++），持续时间＞2周，24小时尿蛋白质总量＞0.1g/㎏或＞0.05g/㎏； （2）低白蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L； （3）高脂血症：血胆固醇＞5.7mmol/L； （4）明显水肿。 以上四项中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。

2．肾炎性肾病 一般发病年龄＞7岁，有肾病综合征必备条件兼有下列症状。 （1）每周3次尿沉渣RBC ＞１０个； （2）持续性氮质血症； （3）高血压； （4）补体c3降低。 凡具备上述四项之一或多项者，属于肾炎性肾病。

（二）并发症 感染-呼吸道与泌尿道感染为主。 电解质紊乱-低钠、低钾、低钙血症。 血栓形成-肾静脉血栓为主。 肾上腺危象-垂体肾上腺皮质轴抑制抑制，不能分泌足够糖、盐皮质激素可致休克、死亡。

其他理化检查 血常规 有感染时白细胞增高; 尿常规 尿蛋白 +++～++++ 24小时定量超过0.1 g/kg; 血常规 有感染时白细胞增高; 尿常规 尿蛋白 +++～++++ 24小时定量超过0.1 g/kg; 血生化 低蛋白血症、白球比例倒置、血胆固醇增高； 肾功能 单纯性肾病一般正常 肾炎性肾病尿素氮与肌酐上升； B超 排除肾脏畸形或查胸水、腹水； 肾穿 明确病理类型。

二、鉴别诊断 1、营养不良性水肿 严重的营养不良与肾病均可见凹陷性浮肿，小便短少，低蛋白血症，但肾病有大量蛋白尿，而营养不良性水肿无尿检异常，且有喂养不当、形体逐渐消瘦等营养不良病史。 2、心性水肿 严重的心脏病也可出现浮肿，且以下垂部位明显，呈上行性加重，有心脏病史及心衰症状和体征而无大量蛋白尿。 3、肝性水肿 肝性水肿以腹部胀满有水、腹壁静脉曲张暴露为特征，有肝病史而无大量蛋白尿。

【辨证论治】 一、辨证要点 1、辨阴阳虚实 凡起病急，病程短，水肿以头面为重，皮肤光亮，按之即起者多为阳水，属实；起病缓慢，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗，按之凹陷难起者多为阴水，属虚或虚中夹实。 2、辨常证、变证 凡见水肿，尿少，病情单纯，精神、食欲尚可者，为常证；病情复杂，除水肿外，常见胸满、咳喘、心悸，或见神昏谵语、抽风惊厥，甚则见有尿闭、恶心呕吐、口有秽气、衄血等者，均为危重变证。

二、治疗原则 水肿总的治疗原则：利水消肿。 阳水属实，应以祛邪为主，治以发汗利尿，清 热解毒等。 阴水属虚，治以扶正祛邪，健脾宣肺，温阳利 水。如阳水由实转虚，应配合培本扶正之法： 阴水复感外邪，则应注意急则治标，邪去方治 其本。出现重危变证，当审因立法，积极采用 中西医结合疗法抢救。

三、分证论治 1、风水相搏 证候表现 （1）主症：水肿大都先从眼睑开始，继而四肢， 甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为 甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，尿少 或有尿血， （2）兼证：伴发热恶风，咽痛身痛， （3）舌象、脉象：苔薄白，脉浮。 治法：疏风解表，利水消肿。 方剂：麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）加减。

2、湿热内侵 证候表现 （1）主症：浮肿或轻或重，小便黄赤短少或见 尿血。 （2）兼症：伴脓疱疮、疖肿、丹毒等，发热 口渴，烦躁，头痛头晕，大便干结。 （3）舌象、脉象：舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热解毒，利水消肿。 方剂：五味消毒饮（《医宗金鉴》）合五皮饮 （《澹寮方》）加减。

3、肺脾气虚 证候表现 （1）主症：浮肿不著，或仅见面目浮肿， （2）兼证：面色少华，倦怠乏力，纳少便 溏，小便略少，汗自出，易感冒。 （3）舌象、脉象：舌质淡，苔薄白，脉缓弱。 治法：益气健脾，利水消肿。 方剂：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》） 合玉屏风散（《医方类聚》）加减。

4、脾肾阳虚 证候表现 （1）主症：全身浮肿，以腰腹、下肢为甚，按 之深陷难起， （2）兼证：畏寒肢冷，面白无华，神倦乏 力，小便量少甚或无尿，大便溏， （3）舌象、脉象：舌淡胖，苔白滑，脉沉细。 治法：温肾健脾，利水消肿。 方剂：真武汤（《伤寒论》）加减。

5、气阴两虚 证候表现 （1）主症：或有浮肿， （2）兼证：面色无华，腰膝酸软，耳鸣目 眩，咽干口燥， （3）舌象、脉象：舌稍红，苔少，脉细弱。 治法：益气养阴，利水消肿。 方剂：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加 黄芪。

【西医治疗】 一、一般疗法 1、休息 2、饮食 3、防治感染 4、利尿 5、对家属进行教育 6、心理治疗

二、糖皮质激素治疗 1、初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗。 2、频复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗。 3、激素治疗的副作用

三、免疫抑制剂 主要用于NS频繁复发，糖皮质激素依赖、耐药或出现严重副作用者。在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用下列免疫抑制剂。 1、环磷酰胺 一般剂量2．0～2．5mg／(kg·d)，分三次口服，疗程8～12周，总量不超过200mg／kg。或用环磷酰胺冲击治疗，剂量10—12mg／(kg·d)，加入5％葡萄糖盐水100～200ml内静滴1—2小时，连续2天，为一疗程。用药日嘱多饮水，每两周重复一疗程，累积量<150mg～200mg／kg。 副作用有：白细胞减少，秃发，肝功能损害，出血性膀胱炎等，少数可发生肺纤维化。最令人瞩目的是其远期性腺损害。病情需要者可小剂量、短疗程，间断用药，避免青春期前和青春期用药。 2、其他免疫抑制剂 可根据病例需要选用苯丁酸氯芥、环孢素A、硫唑嘌呤、霉酚酸酯及雷公藤多甙片等。

四、抗凝及纤溶药物疗法 由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓治疗。 1、肝素钠 1mg／(kg·d)，加入10％葡萄糖液50～100mL中静脉点滴，每日1次，2～4周为一疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药维持治疗。 2、尿激酶 有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量3万U～6万U／d，加入10％葡萄糖液100—200mL中，静脉滴注，1—2周为一疗程。 3、口服抗凝药 双嘧达莫5～10mg／(kg·d)，分3次饭后口服，6个月为一疗程。

1、初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗。 （1）短程疗法： （2）中、长期疗法：

五、免疫调节剂 一般作为糖皮质激素辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者。左旋咪唑2．5mg／kg，隔日用药，疗程6个月。副作用可有胃肠不适，流感样症状、皮疹、中性粒细胞下降，停药即可恢复。 六、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗 对改善肾小球局部血流动力学，减少尿蛋白，延缓肾小球硬化有良好作用。尤其适用于伴有高血压的NS。常用制剂有卡托普利(Captopril)、依那普利(Enalapril)、福辛普利(Fosinopril)等。

【其他疗法】 （一）中成药 1、六味地黄丸：每服3～5g，1日3次。用于肾气虚者。 2、雷公藤多苷片：每日1mg/ kg，分2～3次口服。用于肾 病综合征。 （二）单验方 1、鲜车前草、鲜玉米须、白茅根各50～100g，水煎，代 茶饮，每日1剂。用于阳水。 2、冬瓜皮、葫芦各50g，车前子20g，水煎，代茶饮，每 日1剂。用于水肿和小便不利。

（三）外治法 1、紫皮大蒜1枚，蓖麻子60粒。共捣成糊状，分别敷于肾俞及足心，包扎固定。每两天换药1次，7次为1个疗程。用于阳水。 2、商陆100g，麝香1g，葱白适量。取麝香粉0.1g，放入脐内，取商陆细末3～5g，葱白适量捣烂混合成糊状，敷在上面，盖上油纸、纱布，胶布固定。每天换药1次，7天为1个疗程。用于腹水。

短程疗法 最大量60mg／d，分次服用，共4周。4周后不管 效应如何，均改为泼尼松1．5mg／kg隔日晨顿 泼尼松2mg／(kg·d)(按身高标准体重，以下同)， 最大量60mg／d，分次服用，共4周。4周后不管 效应如何，均改为泼尼松1．5mg／kg隔日晨顿 服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗 法易于复发，国内少用。

中、长期疗法 法)。 最大量60mg／d，分次服用。若4周内尿蛋白转 阴，则自转阴后至少巩固两周方始减量，以后改为 可用于各种类型的NS。先以泼尼松2mg／(kg·d)， 最大量60mg／d，分次服用。若4周内尿蛋白转 阴，则自转阴后至少巩固两周方始减量，以后改为 隔日2mg/ kg早餐后顿服，继用4周，以后每2～4 周减总量2．5～5mg，直至停药。疗程必须达6个 月(中程疗法)。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可 继服至尿蛋白阴转后二周，一般不超过8周。以后 再改为隔日2mg／kg早餐后顿服，继用4周，以后 每2～4周减量一次，直至停药，疗程9个月(长程疗 法)。

2、频复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗。 （1）调整糖皮质激素的剂量和疗程：糖皮质激素治疗后或在减 量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一 个疗效剂量。或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的 速度放慢，延长疗程。同时注意查找患儿有无感染或影响 激素疗效的其他因素存在。 （2）更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的病例，可换用 其它糖皮质激素制剂，如地塞米松、阿赛松 (Triamcinolone，曲安西龙)、康宁克通A(KenacortA)等。 （3）甲基泼尼松龙冲击治疗：肾病时慎用，宜在肾脏病理基础 上，选择适应证。

3、激素治疗的副作用 （1）代谢紊乱，可出现明显柯兴貌、肌肉萎缩无力、 伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、 长期超生理剂量使用糖皮质激素可见以下副作用： （1）代谢紊乱，可出现明显柯兴貌、肌肉萎缩无力、 伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、 水钠潴留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏 松。 （2）消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠甚至呈精 神病、癫痫发作等；还可发生白内障、无菌性股 骨头坏死，高凝状态，生长停滞等。 （3）易发生感染或诱发结核灶的活动。 （4）急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征。

中药与激素副作用的研究 滋阴药如生地、知母、甘草等与激素同用可拮抗对肾上腺皮质的抑制作用而减少副作用； 激素减量时合用温阳药如附子肉桂、仙灵脾、菟丝子等有助于肾上腺皮质功能的恢复； 滋阴益气（黄芪、知母、麦冬、生地、甘草）调整免疫功能。

【预防与调护】 （一）预防 1、锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。 2、预防感冒，保持皮肤清洁，彻底治疗各种皮肤疮毒。 （二）调护 1、发病早期应卧床休息，待血压恢复正常，其他症状明 显减轻或消失可逐渐增加活动。 2、水肿期应限制钠盐及水的摄入，早期少尿和高度水肿 的患儿，应暂时忌盐，至小便增多，水肿渐消可给予 低盐饮食。 3、应尽量避免使用对肾脏有损害的药物。 4、密切观察患儿水的进出量、血压、水肿、神志等情 况，早期发现水肿变证。

阳 水 阴 水 性质 实证 虚证 病程 短 长 起病 急 缓 部位 面部明显 下肢严重 肤色 光亮而薄 萎黄、灰滞 凹陷 按之易复 按之难复 特点 分类 阳 水 阴 水 性质 实证 虚证 病程 短 长 起病 急 缓 部位 面部明显 下肢严重 肤色 光亮而薄 萎黄、灰滞 凹陷 按之易复 按之难复

大量蛋白尿

低蛋白血症 血浆白蛋白 <30g/L 治疗后 治疗前