肺 结 核 pulmonary tuberculosis 中国医科大学呼吸疾病研究所 张 放

全球結核病 全球 1/3 人口已經感染結核菌 每年新增病例:870萬例 每年死於結核病多於300萬例 目前全球結核病人: 2000萬例 資料來自:中國結核網

結核病在中國 全人口結核感染率:44.5% 集中人群年齡25歲以上 500萬人屬於活動性肺結核 150萬人屬於涂陽肺結核 2000年資料統計 全人口結核感染率:44.5% 集中人群年齡25歲以上 500萬人屬於活動性肺結核 150萬人屬於涂陽肺結核 每年死亡人數:13萬人 死亡年齡平均:55.2歲 資料來自:中國結核網

93年WHO宣布TB为全球紧急状态 HIV感染 耐药 贫困 人口增长 移民 治疗和控制不利

放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属－－人型、牛型、非洲型、鼠型 Mycobacterium tuberculosis

结核分枝杆菌 多型性 抗酸性 生长缓慢 营养要求高 抵抗力强－－煮沸、酒精、紫外线 菌体结构复杂－－脂质、蛋白质、多糖

结核分枝杆菌 分类：人型、牛型、非洲型、鼠型 肺结核致病菌 90%以上为人型 特点：抗酸性——耐酸染色呈红色（称抗酸杆菌） 肺结核致病菌 90%以上为人型 特点：抗酸性——耐酸染色呈红色（称抗酸杆菌） 生长缓慢——培养时间2-8周 抵抗力强——对干燥、寒冷、酸、碱、抵抗力强 湿热 80℃ 5分钟 95℃ 1分钟 煮沸 100℃ 5分钟 酒精 70% 2分钟 紫外线 0.5-1m 30分钟 阳光直射 2-7小时 菌体结构复杂——类脂质、蛋白质、多糖类

非结核分支杆菌 临床上的阳性痰菌培养中约有5％为非结核分支杆菌（除结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的分支杆菌）。 它们也是抗酸菌，广泛存在于自然环境中，当机体免疫受损时，可引起肺内和肺外感染，临床表现与结核病相似，但多数对抗结核药耐药。 根据菌落产生色素的情况，非结核分支杆菌又可分为四群：见光产色菌（如堪萨斯分支菌）、暗产色菌（如瘰疠分支菌）、不产色菌（如鸟-胞内复合分支菌）和快速生长菌（如偶然分支菌）。

非结核分支杆菌能引起严重的肺部疾病 非结核分支杆菌导致的肺部疾病明显增加 非结核分支杆菌可以存在于很多地方，包括土壤、尘土及食物。其对氯化物具有阻抗作用， 可以在自来水管道系统中存在，也可以在自然水资源中存在。 非结核分支杆菌可以自主生存，一般不会导致人类疾病，目前也没有人传人的证据。 非结核分支杆菌可以导致机会性感染，当免疫系统受到削弱时、肌肉及皮肤屏障收到破坏 时就会引起疾病。鸟分支杆菌复合体是导致非结核分支杆菌肺部疾病最常见的菌株，其他 常见菌株包括堪萨斯分支杆菌、malmoense分支杆菌及脓肿分支杆菌。 无论何时考虑到分支杆菌疾病时，排除结核病是非常重要的。此外，非结核分支杆菌肺部 疾病还要与支气管扩张、尽管开始治疗但是仍然表现症状的结构性肺部疾病相鉴别。 由于非结核分支杆菌普遍存在，也可能存在于实验室所使用的水中，仔细鉴别是否由于污 染所造成是很重要的。 非结核分支杆菌肺病治疗起来是非常困难的。尽管最近的大环内酯比早期的药物更有效， 但是研究者认为治疗失败的比例仍然很高，以至于在看似治疗已成功之后很快就出现复发。 Chest 2006;129:1653-1672.

结核病的传播 传染原 传播途径 易感人群：儿童、高龄、HIV、免疫低下 影响因素 化疗的影响

结核的原发感染 结核菌 呼吸吸入 肺泡巨噬C 繁殖 TB菌的毒力 人体的免疫力 原发灶 渗出性病变 原发综合症 进展 好转 钙化 休眠

结核的免疫

变态反应 结核菌侵入人体后4－8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所 发生的敏感反应称为变态反应。 这是因为另一亚群 T 淋巴细胞释放出炎性因子、皮肤反应因子 和淋巴细胞毒素等，使局部出现渗出炎症，甚至干酪样坏死， 并伴有发热、乏力及食欲减退等全身症状。 此时如用结核菌素作皮肤试验，呈阳性反应。注射局部组织充 血属于第Ⅳ型（迟发型）变态反应。 感染结核菌后，还可能发生多发性关节炎、皮肤结节性红斑及 疱疹性结合膜炎等。这些也是结核病变态反应的表现，常发生 于原发结核感染的病人。

免疫与变态反应 人体对结核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的。 接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力（后天性免疫力） 免疫与变态反应  人体对结核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的。 接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力（后天性免疫力） 具有特异性，能将入侵的结核菌杀死或严密包围，制止其扩散，使 病灶愈合。 获得性免疫强于自然免疫，锻炼身体可以增强免疫；反之，麻疹、 糖尿病、矽肺、艾滋病和其他严重疾患以及营养不良或使用免疫抑 制剂、糖皮质激素等，使人体免疫削弱，就容易受感染而发病，或 引起原已稳定的病灶重新活动。 结核的免疫属于细胞免疫。

免疫与变态反应 结核菌体的多肽、多糖复合物与产生免疫有关；其蜡质和结核蛋白 则与变态反应有关。 免疫与变态反应常同时存在。例如接种卡介苗后可产生免疫力，同 时结核菌素反应（变态反应）亦转为阳性。两者的出现也可能与机 体不同T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子有关。 免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破坏，但对细菌也不 利。严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂，均可削弱免疫力，变 态反应也同时受到抑制，表现为对结核菌素试验的无反应。待人体 情况好转或停用这些药物后，随着免疫和变态反应的恢复，结核菌 素反应又复阳性。免疫与变态反应有时也不尽平行，这与人体复杂 的内外环境、药物的影响，以及感染菌量和毒力等因素有关。 总之，入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反应的高低，决 定着感染后结核病的发生、发展与转归。人体抵抗力处于劣势时， 结核病容易发生发展；反之，感染后不易发病，即使发病也比较轻 而且容易痊愈。

初感染与再感染 给豚鼠初次接种一定量的结核菌，最初几天可无明显反应。约 10－14d后，注射局部发生红肿，并逐渐形成溃疡，经久不愈， 同时结核菌大量繁殖，到达局部淋巴结，并沿淋巴结及血循环 向全身播散，豚鼠易于死亡。说明豚鼠对结核菌无免疫力。     如果用同量结核菌注入4－6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体 内，注射后，动物高热，2－3d 后，注射局部反应剧烈，组织 红肿、溃疡、坏死，但不久可愈合、结痂，局部淋巴结并不肿 大，也不发生全身结核播散，亦不死亡。 这种再感染引起局部剧烈的变态反应，但易于愈合，且无全身 播散，都是豚鼠对结核菌已经具有免疫力的结果。机体对结核 菌再感染与初感染不同反应的现象称为科赫（Koch）现象。

机体对结核菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象。 10-14天 koch现象： 机体对结核菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象。 10-14天 iH 豚鼠 红肿溃烂、不愈 全身播散死亡 （未感染） 大量T.B菌 2-3天 小剂量T.B菌 豚鼠 红肿、浅溃烂 愈合 无播散及死亡 3—6w前 iH （已感染）

1891～1899年,他还在埃及﹑印度等地研究了鼠疫﹑疟疾﹑回归热﹑锥虫病和非洲海岸病等。 科赫:德国医生和细菌学家。 1843年12月11日生於德国克劳斯塔尔。 1876年证明炭疽杆菌是炭疽病的病因并报告了炭疽病菌的生活史,是杆菌—芽孢—杆菌的循环,芽孢可以放置较长时间而不死。他认为每种病都有一定的病原菌,纠正了当时认为所有细菌都是一个种的观点,从而兴起了关於疾病生源的研究。 1880年发现了当时未能得到的纯种结核杆菌。为了大量培养出纯种的结核菌,他又改用在凝固的血清上接种培养,并将培养出的纯种结核菌制成悬液,通过注射豚鼠的腹腔实验,4～6周後豚鼠即死於结核病。他用实验证明结核菌不论来自猴﹑牛或人均有相同症状。并进而阐明了结核病的传染途径。 1882年3月24日科赫在德国柏林生理学会上宣布了结核菌是结核病的病原菌。 1883年後发现了霍乱病原菌是形如逗号的霍乱弧菌及其经过水﹑食物﹑衣服等用品的传播途径。同时还发现了阿米巴痢疾和两种结膜炎的病原体。 1890年他提出用结核菌素治疗结核病。 1891～1899年,他还在埃及﹑印度等地研究了鼠疫﹑疟疾﹑回归热﹑锥虫病和非洲海岸病等。 1905年发表了控制结核病的论文,并获得诺贝尔生理学或医学奖。 1910年因患心脏病逝世。

复发（内源性） 浸润型肺结核 纤维硬结 再感染（外源性） 结核性胸膜炎 亚血播结核 干酪肺炎 形成空洞 慢性纤维空洞型肺结核

继发性结核 原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核菌重新活动而发生的结核病。 特点：临床症状明显 易出现空洞、排 菌—需治疗

病理学 基本变化 炎 性 渗 出——炎症初期或病变恶化复发 增 生——结核结节 恢复期（抵抗力较强） 干酪样坏死 ——细菌毒力强、量多、抵抗 炎 性 渗 出——炎症初期或病变恶化复发 增 生——结核结节 恢复期（抵抗力较强） 干酪样坏死 ——细菌毒力强、量多、抵抗 力低，超敏反应强 肉眼—淡黄色、似奶酪 镜下—红染无结构颗粒状

病理过程特点： 破坏与修复同时进行 取决于细菌的量、毒力及机体抵 抗力和变态反应

转归 完全吸收或少许纤维条索 未治 液化 空洞形成 播散 干酪病变 治疗 病灶缩小或钙化

临床表现 症状 呼吸系统症状 ： 咳嗽最常见，轻咳或刺激性干咳 （内膜结核） 咳痰：少量粘痰或脓痰（并感染时） 呼吸系统症状 ： 咳嗽最常见，轻咳或刺激性干咳 （内膜结核） 咳痰：少量粘痰或脓痰（并感染时） 咯血：1/3-1/2人咯血，量不等 胸痛：胸膜受累,呼吸及咳嗽时加重 呼吸困难:胸水及干酪肺炎 全 身症状 ：发热--最常见，长期午后低热, 盗汗乏力，食欲差，体重减轻，月经不调

体征： 取决病变大小，似胸水及肺炎体征 结核性风湿症：类似风湿热样改变， 多见年轻女性，四肢大关节 受累，结节性或环形红斑

肺结核诊断 一 、诊断方法 1. 临床表现 病史 症状 体征 诊治过程 接触史

2. 影像学诊断 X线胸片：诊断肺结核的重要方法 影像所见——病灶多位于上叶尖后段及下叶 背段，密度不均，边缘较清晰 优点——发现早期轻微病灶，确定病变 范围、部位、形态、密度 CT：发现微小病灶（如小粟粒样结节） 显示纵隔淋巴结的情况 用于其它疾病的鉴别诊断

3. 痰查结核菌： 确诊结核病的主要方法 制定化疗方案 考核治疗效果的主要依据 标本收集：排菌具间断性、不连续性 要求连续三次或以上不同时段 涂片检查：简单、易行、快速 抗酸染色阳性——抗酸杆菌 培养： 诊断的金标准, 2-6周 药敏测定： 其他检测技术：PCR 、 DNA片段、特异性抗体

4.纤维支气管镜 适应征—— 支气管内膜结核 淋巴结支气管瘘 所 见—— 粘膜充血、溃疡、组织增生 支气管管腔狭窄、瘢痕形成 所 见—— 粘膜充血、溃疡、组织增生 支气管管腔狭窄、瘢痕形成 方 法—— 粘膜、组织活检,肺泡冲洗

5. 结核菌素试验： 检出结核分枝杆菌感染 （自然感染,卡介苗接种免疫反应） 对儿童 、青少年的结核病诊断有参考意义 方法：左前臂曲侧前1/3处 0.1ml（5IU）皮内注射 48-72h测定硬结平均直径（横径+纵径）/2

判定： 阴 性≤4 mm 弱阳性 5-9 mm 阳 性 10-19 mm 强阳性 ≥20 mm或 <20mm伴水泡，淋巴管炎 意义：反应愈强，对婴儿结核病诊断意义愈大。 阴性：未感染（排除结核） 4-8周内变态反应未建立 营养不良，免疫低下 重症结核病

二、诊断程序 可疑症状 （咳嗽2W、低热、盗汗……） 胸片 异常阴影 排除或动态观察 无活动 活动结核 异常阴影 排除或动态观察 无活动 活动结核 （钙化、纤维化） （斑片影、播散、空洞） 不排菌 排菌（传染源）

1998年结核病最新分类 I型： 原发型肺结核 (原发综合征、胸内淋巴腺结核) II型： 血行播散型肺结核 (急性、亚急性、慢性) (浸润型、结核球、纤维空洞型、干酪性肺炎) IV型：结核性胸膜炎(干性、渗出性、脓胸) V型： 肺外结核(按部位及脏器命名)

1.原发型肺结核 儿童、多发 症状：无或轻微 PPD：强阳性 X线：哑铃征或肺门淋巴结肿大

急性血行播散性肺结核 原发综合征

2.血行播散型肺结核 ①急性：婴幼儿、青少年多发 营养不良或免疫功能低下者 表现： 起病急、症状重（高热、中毒症状） 常合并结脑（脑膜刺激征、脉络膜结节） 肝、脾及淋巴 结可肿大 PPD：①阳性 ②初期阴性，病情好转后转为阳性 X线： 三均匀现象 （肺尖至肺底呈大小、分布、密度均匀2mm 大粟粒样结节）

②亚急性及慢性： 症状轻、起病缓 X线：上、中肺野为主的 大小不等， 密度不同， 分布不均粟粒或结节影

3.继发型肺结核 成人多发，病程长，易反复 好发部位：上叶尖后段和下叶背段 痰菌：多阳性 X线：多态性（渗出、干酪、愈合病变常常共存） ①浸润性—肺炎、锁骨下片影或斑片影 ②空洞性—干酪病变溶解后形成洞壁不 规则，多个虫蚀样空洞 多数伴有支气管播散病灶 痰菌多阳性

浸润性肺结核 慢性纤维空洞性肺结核

※净化空洞： 空洞样结核，有效化疗后， 多次痰菌阴性，但空洞不闭合。 ※开放菌阴综合征： 空洞残留干酪 组织， 痰菌阴性。 ③结核球：直径2-4cm 多数≤3cm 80%有卫星灶

④干酪样肺炎：◇免疫力低，感染T.B菌量大或淋 巴结中干酪物质 破溃入肺内。 ◇X线：大片密度均匀磨玻璃影， 内见虫蚀样空洞。 　　　　　　 ◇痰菌常阳性 ⑤纤维空洞性肺结核： ◇病程 长、反复发作 ◇ X线：肺损毁、肺功能障碍、肺 门上 抬、纹理呈垂柳状，纵隔移 位，纤维厚壁空洞。

⑥菌阴肺结核 三次痰涂片及一次痰培养阴性的结核 ①典型症状，X线表现BALF检出抗酸杆菌 ②抗结核治疗有效 ＋ ③排除非结核性疾病 支气管肺组织病理—结核 ④PPD强阳性 ⑤PCR阳性 ⑥肺外病理—结核 ※其中一项 ※ 任意三项

记录方式 浸润性肺结核： 双上 涂（+） 复治

鉴别诊断 肺炎 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 纵隔肺门疾病 其他：伤寒、败血症、白血病等

From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 继发型肺结核 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.

结核病的化学治疗 原则：早期、规律、全程、适量、联合 强化—2个月 巩固—4-6个月 作用：杀菌作用—繁殖 防止耐药菌产生 　　　强化—2个月 　　　巩固—4-6个月 作用：杀菌作用—繁殖 　　　防止耐药菌产生 　　　灭菌—半静止或代谢缓慢

常用抗结核药物 异烟肼（雷米封，INH、H） 早期最强杀菌剂，对巨噬细胞内外TB菌均有 杀灭作用，透过血脑屏障 用法：300 mg 顿服 　　 副作用：药物性肝炎，周围神经炎 利福平（RFP、R） 　　对巨噬细胞内外TB菌快速杀灭作用，对C型菌 群有杀灭作用 早期与INH联用，可缩短疗程 　 　用法：450 mg 空腹顿服 　　 副作用：转氨酶升高、黄疸、肝坏死

杀灭巨噬细胞内酸性环境的B菌群，短程化疗 吡酰胺（PZA、Z） 　 杀灭巨噬细胞内酸性环境的B菌群，短程化疗 中与INH、RFP联合应用 用法：口服 1.5g/天 　 副作用：高尿酸血症、肝损伤、胃肠反应、 关节痛　 乙胺丁醇（EMB、E） 　 抑菌药 用法：口服 0.75/天 　 副作用：视神经炎 链霉素（SM、S） 　 杀灭巨噬细胞外碱性环境中TB菌 　 用法：肌肉注射 0.75/天 　 副作用：耳毒性，前庭功能和肾毒性

初治 复治 既往未用过抗结核药物 正进行标准化疗未满疗程 不规则化疗，用药时间少于一个月 不规则用药一个月以上 规则用药满疗程后痰菌复阳 初治失败 慢性排菌者

统一标准化疗方案 初治涂片阳性、初治涂阴但有空洞或粟粒型 每日用药 强化期：INH、RFP、PZA、EMB 2个月 　　　 简 写：2HRZE/4HR 间歇用药 强化期：INH、RFP、PZA、EMB 　　　　　　　　　 隔日一次或周3次、2个月 　　　　　 巩固期：INH、RFP、隔日一次或周 3次、4个月 　　　　　 简 写：2H3R3Z3E3/4H3R3

初治涂片阴性 2 HRZ/4 HR 2H3R3Z3/4H3R3 复治涂片阳性 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

耐药肺结核 原 因：不规律、不合理用药、管理不当 解决方法：全程督导 具体措施：询问既往用药史、药敏情况 选择2-3种敏感或未曾用过的药物 原 因：不规律、不合理用药、管理不当 解决方法：全程督导 具体措施：询问既往用药史、药敏情况 　　　 选择2-3种敏感或未曾用过的药物 　　　 强化期 5种药组成 　　　 巩固期 至少3种药 疗 程：痰菌阴转后，继续18-24个月

综合治疗 对症治疗 咯血：止血、镇静、防止窒息 高热：营养支持 糖皮质激素治疗 结核中毒症状严重、结脑、胸水， 　　　 结核中毒症状严重、结脑、胸水， 　　　 强的松20-30mg/天，顿服，1-2周 　　　 递减5mg/周，疗程4-8周 外科手术 　　　 经合理化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大 块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大 咯血

对症治疗 (一)毒性症状: 发热,盗汗等---常无需特殊处理。 强有力化疗可迅速控制毒性症状。 如血行播散型肺结核和结核性胸膜炎伴大量胸腔积液伴高热等严重毒性症状，在充分有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素， 糖皮质激素: 促使渗液吸收， 减轻炎症， 减少纤维组织形成及粘连发生， 有助于高热等毒性症状的改善。 糖皮质激素易使结核病灶扩散，故不能单独使用。 应用中小剂量，症状控制后逐渐减量，疗程多在1个月以内。

咯血处理： 1、吸氧，安慰患者使其安静，但慎用镇静剂 高度紧张者可使用小剂量镇静剂。 剧咳诱发或加重咯血，则可酌情应用镇咳剂， 反之若出血刺激咳嗽，一般毋需使用镇咳剂。 2、患侧卧位，必须保持呼吸道通畅，避免引起窒息 3、药物治疗：垂体后叶素10～20U+10%葡萄糖液20ml, 静脉慢 推。然后20U+10%葡萄糖液500ml, 静滴维持。 不良反应：恶心、呕吐、腹痛、便意、面色苍白等。 因该药能引起子宫、肠等平滑肌收缩，故孕妇禁用， 高血压和冠心病者禁用或慎用。 4、药物治疗无效,可用： 支气管动脉栓塞：近期疗效可高达80％以上。 纤支镜下局部止血法：不实用。 外科手术行肺叶或段切除术：不实用。 5、窒息治疗：应采取患侧卧位，头低脚高位， 轻拍背部使血块咳出，清除口腔、鼻腔、喉部积血 必要时使用气管插管以保持气道通畅。

外科治疗 治疗指征： 化疗9-12个月，痰菌仍然阳性的厚壁空洞、干酪性病灶； 尚需鉴别诊断的肺结核球； 毁损肺； 结核性脓胸或支气管胸膜瘘； 治疗指征： 化疗9-12个月，痰菌仍然阳性的厚壁空洞、干酪性病灶； 尚需鉴别诊断的肺结核球； 毁损肺； 结核性脓胸或支气管胸膜瘘； 肺结核合并大咯血； 自发性气胸、 纵隔淋巴结核或结核性支气管狭窄； MDR肺结核化疗无效，病变范围局限者； 合并或怀疑肺癌。

肺结核与相关疾病 AIDS 死亡病例中1/3由于AIDS与结核双重感染，治疗 困难（易出现药物不良反应，获得性耐药） 肝炎 　　INH、RFP、PZA； 采用2SHE/10HE方案　 糖尿病 疗程延长 矽肺 　　Ⅲ期50%合并肺结核 　　预防用药：INH 0.3/天，6-12个月

控制策略与措施 全程督导化疗 病例报告和转诊 病例登记和归口管理 卡介菌接种 预防性化疗 高危人群：HIV感染者、与涂阳者密切接触、 矽肺、糖尿病、长期使用糖皮质 激素或免疫抑制剂、吸毒、营养 不良、35岁以下PPD≥15mm者 方 法：INH 0.3/天，6-8个月

男性,32岁,发热10天, 咳脓痰2天.WBC12.0×109/L

From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 继发型肺结核 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.

男性，73岁，血播结核

男性，73岁，血播结核

男性，19岁，浸润型肺结核伴右上干酪性肺炎

男性，19岁，浸润型肺结核伴右上干酪性肺炎

男性，51岁，双肺空洞型肺结核

慢性纤维空洞型肺结核

From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 肺外结核(颈部淋巴结结核) From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.

女性，60岁，气短1个月，无发热，无痰中带血

男性,50岁,间断咳嗽发热2年,抗炎后咳嗽减轻或消失. 2005.1 2006.10 男性,50岁,间断咳嗽发热2年,抗炎后咳嗽减轻或消失.