护理程序2 （nursing process） 上海交通大学护理学院 章 雅 青 教授

护理程序nursing process 概述 outline 护理评估 Nursing Assessment 护理诊断 Nursing Diagnosis 护理计划 Nursing planning 实施 Implementation 评价 Evaluation

护理诊断 学习目标 说出护理诊断的定义与种类 正确写出护理诊断的组成部分 分辨北美护理诊断协会（NANDA）护理诊断和功能性健康形态分类法 区别护理诊断、合作性问题及医疗诊断 说出护理诊断的形成过程 说出书写护理诊断时的注意事项

护理诊断 一、护理诊断的定义和分类 二、护理诊断的组成部分 三、护理诊断、合作性问题与医疗诊断的区别

护理诊断（nursing diagnosis) 评判性思维 分析和综合 护理评估资料 确定 健康问题 过程

护理诊断（nursing diagnosis) 护理对象 护理职责范围内 用护理方法解决 健康问题 生理、心理、社会 文化及精神等方面

History and developing 护理诊断 History and developing 50年代出现护理诊断一词 73年成立全美护理理诊断分类小组 82年北美护理诊断协会（NANDA）成立 North American Nursing Diagnosis Association

definition 护士关于个人、家庭或社区 对存在的和潜在的健康问题或生命过程的反应 临床判断 护理诊断 definition 1996年NANDA护理诊断定义： 护士关于个人、家庭或社区 对存在的和潜在的健康问题或生命过程的反应 临床判断 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应是由护士负责的。

护理诊断 Nursing Diagnosis A clinical judgment about individual, family or community responses to actual or potential health problems/life processes. Nursing diagnosis provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable

护理诊断的分类法 字母顺序排列法 人类反应形态分类法 北美护理诊断协会（NANDA）制定的以“人的9个反应形态”的护理诊断分类法 功能性健康形态分类法（FHPs） 戈登（Gordon)的11种功能性健康形态 居家健康护理诊断分类

1、交换（Exchanging）:相互的施与受 2、沟通(Communicating):传递思想、情感和信息 护理诊断 NANDA的9个人类反应形态P96 1、交换（Exchanging）:相互的施与受 2、沟通(Communicating):传递思想、情感和信息 3、关系(Relating):建立相互联系（人际、社会） 4、价值(Valuing):相关的价值赋予

NANDA的9个人类反应形态 5、选择(Choosing):各种可能性的选择 6、移动(Moving):进行、停止活动等 护理诊断 NANDA的9个人类反应形态 5、选择(Choosing):各种可能性的选择 6、移动(Moving):进行、停止活动等 7、感知(Perceiving):接受信息 8、知识(Knowing):信息的理解 9、感觉(Feeling):信息的主观认知

护理程序 一、护理诊断的定义和分类 二、护理诊断的组成部分 三、护理诊断、合作性问题与医疗诊断的区别

护理诊断的组成部分 三要素（P、E、S） S-诊断依据 P-诊断名称 特 征 （signs \symptoms ) 健康问题 （problem ) E-相关因素 原 因 (etiology ) 定义

问题陈述部分 (problem statement) 护理诊断 组成部分1--诊断名称 问题陈述部分 (problem statement) 以一个简短而精确的词句表达出来 对护理对象的 健康问题或护 理对象接受护 理治疗后产生 的反应的描述 护理人员可以用护理知识、经验和措施来处理或加以改善的问题

(1)  体液不足(fluid volume deficit) (2)  便秘(constipation) (3)  腹泻(diarrhea) (4)  排便失禁(bowel incontinence) (5)  体液过多(fluid volume excess) (6)  活动无耐力(activity intolerance) (7)  营养失调 低于身体需要量(altered nutrition: less than body requirements)

(8) 睡眠形态紊乱(sleep pattern disturbance) (9)  焦虑(anxiety) (10) 恐惧(fear) (11)  疼痛(pain) (12) 意识障碍(confusion) (13) 知识缺乏（特定的）[knowledge deficit(specify)] (14)自我形象紊乱(body image disturbance)

常用的修饰用语(一) 改变（altered)：与正常基线有所不同 受损或损伤（impaired):使恶化、变弱、受损伤、减少或变坏 护理诊断 常用的修饰用语(一) 改变（altered)：与正常基线有所不同 受损或损伤（impaired):使恶化、变弱、受损伤、减少或变坏 增加(increased)：大小、量和程度均较大 减少或降低(decreased):减少的，是大小、数量或程度的减少 无效或低效(ineffective):不能产生预期效果的

常用的修饰用语(二） 缺陷(deficit)：量、质或程度的不合格，有缺点的，不足的、不完整的。 急性或严重(acute)：严重的但属短期的 护理诊断 常用的修饰用语(二） 缺陷(deficit)：量、质或程度的不合格，有缺点的，不足的、不完整的。 急性或严重(acute)：严重的但属短期的 慢性(chronic)：持续长时间的，反复的、惯常的，恒定的 紊乱(disturbed)：波动的,中断的,受干扰的

常用的修饰用语(三） 功能障碍(disfunctional):异常、功能不完整 护理诊断 常用的修饰用语(三） 功能障碍(disfunctional):异常、功能不完整 过多(excessive):量或总数大于所需要的，所期望的或有用的 潜在(potential for): 增强(enhanced):使其更强，增加质量或更符合期望 空虚(depleted):全部或部分空虚，耗尽的

诊断名称的定义 是对护理诊断的清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。 家庭应对无效：无能性 不为 家庭应对无效：妥协性 为而不足 活动无耐力：个体处于生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。 家庭应对无效：无能性 不为 家庭应对无效：妥协性 为而不足

组成部分2--诊断依据（defining characteristics） 护理诊断 组成部分2--诊断依据（defining characteristics） 做出护理诊断的临床标准 必要依据 —形成某一特定诊断时必须出现的症状和体征

组成部分2--诊断依据 主要依据 --- 形成某一特定诊断时通常需要存在的依据（80%-100%） 次要依据 护理诊断 组成部分2--诊断依据 主要依据 --- 形成某一特定诊断时通常需要存在的依据（80%-100%） 次要依据 —形成诊断时有支持作用的依据（ 50%-79%）

体温过高：与气候不适宜的着衣有关 口温高于37.3℃或 肛温高于38.3℃ 次要论据 主要依据 皮肤潮红、温热 呼吸速率增快 心跳增加 寒战 护理诊断 体温过高：与气候不适宜的着衣有关 次要论据 主要依据 皮肤潮红、温热 呼吸速率增快 心跳增加 寒战 头痛、关节痛、肌肉酸痛 疲倦、虚弱 食欲下降 口温高于37.3℃或 肛温高于38.3℃

组成部分3—相关因素(relate factors) 护理诊断 组成部分3—相关因素(relate factors) 会引起或促成问题形成的相关因素和使护理对象的潜在问题得以发展的危险因素。 相关因素—描述存在的护理诊断病因 危险因素—描述可能出现护理诊断病因

与护理诊断相关的因素 病理生理学因素 与治疗有关的因素 由于治疗措施引起的因素，如用药、手术创伤、治疗性肢体制动等。 与治疗有关的因素 由于治疗措施引起的因素，如用药、手术创伤、治疗性肢体制动等。 情境因素 指环境、家庭等方面因素。如陌生环境、较多压力剌激等。 成熟因素 与年龄有关（成长发育） 心理因素

护理诊断的构成 现存的护理诊断( actual ) 有危险的护理诊断 ( risk ) 健康的护理诊断 ( wellness ) 可能的护理诊断 ( possible ) 综合的护理诊断 ( syndrome )

护理诊断的构成 名称- 定义 诊断依据 相关因素 现存 + + + + 有危险 + + 危险因素 健康 + + 可能 + + 怀疑因素 现存 + + + + 有危险 + + 危险因素 健康 + + 可能 + + 怀疑因素 综合 + +

护理诊断的陈述 三部分陈述--PES公式 P：腹泻 E：与炎症有关，继发于胃炎…… S：不洁饮食史，排稀便，每天6-8次。 适用于：现存的护理诊断

护理诊断的陈述 二部分陈述--PE公式 P：有皮肤完整性受损的危险 E：与骨盆骨折引起躯体移动障碍有关 P：有自理能力缺陷的可能 适用于：有危险的和可能的护理诊断

护理诊断 护理诊断的陈述 一部分陈述--P公式 “潜在……增强” P：潜在的精神健康增强 P：强暴创伤综合症 适用于：健康的及综合的护理诊断

举例 P S E 皮肤完整性受损 褥疮 与皮肤长期受压有关 便秘 频、性 与进食纤维素含量少有关 自理缺陷 / / 与手术创伤和伤口疼痛有关 皮肤完整性受损 褥疮 与皮肤长期受压有关 便秘 频、性 与进食纤维素含量少有关 自理缺陷 / / 与手术创伤和伤口疼痛有关 清理呼吸道无效 / / 与无力咳嗽和痰粘稠有关 有损伤的危险 / / 与视力障碍有关 / / 体温高 与没有空调有关 / / 有失眠可能 与睡眠环境改变有关 / / 口腔溃疡 与化疗后机体抵抗力降低

注意事项 规范使用 护理诊断/护理问题 相关因素的陈述 1、与… …有关 2、有多种因素，指导相应的护理措施 3、禁用医疗诊断 知识缺乏 缺乏… …方面的知识

护理诊断的描述 诊断名称 连接词 相关因素 ↓ ↓ ↓ 口腔粘膜改变 与…有关 化疗后免疫 (口腔溃疡) 功能降低 诊断名称 连接词 相关因素 　 ↓　　　　　　↓　　　 　　↓　　 口腔粘膜改变 与…有关 化疗后免疫 (口腔溃疡) 功能降低 恐惧 与…有关 未知癌症预后 知识缺乏 缺乏…方面知识 糖尿病饮食

现存的 护理诊断 潜在的 护理诊断 健康的 护理诊断 病人在某方面是否存在可能性的问题？ 有，收集更多焦点性资料，是否有问题存在？ 没有，个体是否有发生某问题的危险或高度危险？ 无 有 有 虽然目前没有现存情况或危险因素，是否有改善或提高健康水平的需求？ 现存的 护理诊断 潜在的 护理诊断 健康的 护理诊断

护理程序 一、护理诊断的定义和分类 二、护理诊断的组成部分 三、护理诊断、合作性问题与医疗诊断的区别

医疗诊断 护理诊断 对个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题/生命过程的反应 个体对健康问题的反应 护士 护理 个人、家庭或社区的健康问题 临床判断 对个体病理生理的变化 一种疾病 医师 医疗 个体疾病 描述 人员 职责范围 适用于

护士需要解决的问题 与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的问题，护士主要承担监测职责 护士直接采取措施就可以解决的问题 护理诊断 合作性问题

合作性问题 collaborative problems 护理诊断 合作性问题 collaborative problems 是需要护士监测以及发现其发生和变化的某些疾病过程中的并发症，护士运用医嘱性措施和护嘱性措施将并发症的发生减到最少。

护理措施 护嘱性措施 医嘱性措施 护士能合法地指令护理人员完成的措施。 医生指令的措施。 处理、预防和监测护理诊断，并处理和监测合作性问题。 体现在对护士提出并处理的合作性问题的治疗上。

护理诊断 合作性问题的陈述方式 潜在并发症：**** 潜在并发症：心律不齐 潜在并发症：出血 潜在并发症：低氧血症

病人在某方面存在可能性的问题，护士能否独立制定措施以达到一个目的 护理诊断 能 否 是否需要医疗和护理措施才能达到病人的目的 护理诊断 能 否 制定和执行一定的预防治疗和促进健康的措施 合作作问题 不需护理干预 制定和实施在护理领域中的干预 监测和执行医嘱评价情况

说明 并非所有并发症均是合作性问题，只有护士不能预防和独立处理的才是合作性问题。 护理诊断 说明 并非所有并发症均是合作性问题，只有护士不能预防和独立处理的才是合作性问题。 对合作性问题，护理措施的重点在于监测生理并发症的发生和情况的变化，并用医生和护士共同的干预对这些改变作出反应。 所有的合作性问题都是以“潜在并发症”为前提。这是为了指明护理重点是在于减轻一些生理因素的严重性。

区分 护理诊断 合作性问题 医疗诊断 研究对象 人类对健康问题的反应 与疾病或治疗有关的潜在问题 疾病和病理变化 工作范围 由护士作出并进行预防和治疗 预防与干预 由医生作出，护士执行医嘱监测疾病发展 结构 有一、二、三部分陈述 二部分陈述 分类系统 无 发展完善 解决手段 通过护理措施来解决 协同解决 药物、手段

举 例 医疗诊断 护理诊断 合作性问题 冠心病 胸痛：与心 潜在并发症： 肌缺氧有关 心律失常

护理诊断的思维方法和步骤 收集资料 整理资料 分析资料 分析问题 形成诊断的描述 目前和既往的资料 核实资料 按需要进行分类整理 与标准比较 综合归类初步诊断 对有疑问的资料核实 分析资料 分析问题 根据诊断依据确定问题 确定相关因素 形成诊断的描述

护 理 诊 断

护理程序nursing process 概述 outline 护理评估 Nursing Assessment 护理诊断 Nursing Diagnosis 护理计划 Nursing planning 实施 Implementation 评价 Evaluation

第四节 护理计划 基护P100 学习目标 说出护理计划的种类 依照排定优先顺序的原则，制定病人健康问题的优先顺序 正确拟定护理目标或预期效果 第四节 护理计划 学习目标 说出护理计划的种类 依照排定优先顺序的原则，制定病人健康问题的优先顺序 正确拟定护理目标或预期效果 正确描述护理计划的书写格式 正确选择护理措施 基护P100

计划 护理计划 以护理诊断为依据 设计如何 满足病人的需要 增加病人的舒适 维持和促进病人的功能 促进病人康复 动态过程

计划 护理计划的目的 确定病人的护理重点 实 施 方 案 明确预期目标 提供护理评价标准 设计护理措施

计划 一、护理计划—种类 入院时护理计划 住院时护理计划 出院时护理计划

二、制定计划的过程 （一）排列优先顺序 轻、重 缓、急 首优、中优、次优

1、按照对生命活动的影响程度分类 首优（high-priority problem） 直接威胁病人生命的问题 中优（medium-priority problem） 能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题 次优（low-priority problem） 与此次发病关系不大的问题

长期卧床，会导致骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩、情绪低落等 优先顺序 问题陈述 实例 首优问题 直接威胁生命、需要立即采取行动去解决的问题 呼吸道阻塞、出血、心跳停止及企图自杀 中优问题 虽不直接威胁生命，但可导致身心上的不健康或情绪上的变化的问题 长期卧床，会导致骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩、情绪低落等 次优问题 不属此次发病所反应的问题。或是个人在调适及生活改变时所碰到的问题 如经济问题，急性心梗伴子宫肌瘤

2、优先顺序的原则及注意事项 依问题对病人健康的危害程度设立 依马斯洛的需要层次描述人类需要 计划 2、优先顺序的原则及注意事项 依问题对病人健康的危害程度设立 依马斯洛的需要层次描述人类需要 考虑其他相关因素（解决肇因问题、病人主观感觉最为迫切的问题、现存的问题、护理人员对病人的了解程度） 护理诊断顺序的可变性 先因素A后B；A、B同时，偏重不同。

需要层次 实 例 生理需要 呼吸、循环、体温、水分、避免疼痛、营养、皮肤护理、休息与活动、排泄 安全和安全感 无伤害的环境、穿衣、稳定的生活状况、保护、社交的规范和法则、免于感染、无真正的或想象的危害、免于恐惧 爱和归属感 情感与性、与团体之间的维系，与朋友、家庭、同事和社区的关系 自尊 获同伴的尊重、发展胜任感、自我成就感 自我实现 所有较低层级的需要都满足，对自己和环境满意

护理诊断 马斯洛的需要层次 优先等级 疼痛：与结肠造瘘口有关 生理的 最优先 营养失调：低于身体需要，与对食物无兴趣有关 次优先 身体形象紊乱：与结肠造瘘口有关 安全感

1、目标的种类 （二）拟定病人目标或预期效果 依时间长短分 短期目标：几小时或几天、1周内能够达到的目标。 计划 1、目标的种类 依时间长短分 短期目标：几小时或几天、1周内能够达到的目标。 长期目标：数周或数月能够达到的目标。 依叙述内容分 中心目标：个人在接受护理后对其病况改善的期待。 具体目标：为达到中心目标，个人在日常生活中该有的表现。

2、目标的陈述方式 主语＋谓语＋行为标准＋条件、时间状态 主语：期望什么人去达成目标 谓语：要达成该目标他必须有什么行动 计划 2、目标的陈述方式 主语＋谓语＋行为标准＋条件、时间状态 主语：期望什么人去达成目标 谓语：要达成该目标他必须有什么行动 行为标准：该行为后所达到的程度 条件状态：主语完成该行为所处条件状态 时间状态：限定时间达到目标 例：10月9日前 王先生能每天两次自行运用拐杖在走廊上来回走两次。

例 句 李太太的体重，每周增加0.5公斤， 主语 ？ 谓语动词？ 在3月29日前达到50公斤。 行为标准？ 陈小弟的体温在下午3点以前， 例 句 计划 李太太的体重，每周增加0.5公斤， 主语 ？ 谓语动词？ 在3月29日前达到50公斤。 行为标准？ 陈小弟的体温在下午3点以前， 主语？ 谓语动词？ 可降低到37.5度以下。

3、制定目标的原则 目标主语（是病人的行为，而非护士的护理活动） 目标切实可行，在能力范围内 目标是可评价和可测量的 计划 3、制定目标的原则 目标主语（是病人的行为，而非护士的护理活动） 目标切实可行，在能力范围内 目标是可评价和可测量的 目标在护理范围内，通过护理措施可达到 一个目标只能有一个行为动词 病人参与制定（目标应取得病人的同意） 潜在并发症：护士能及时发现并积极配合处理并发症

（三）制定护理措施 nursing intervention 计划 （三）制定护理措施 nursing intervention 护理措施 护士为帮助护理对象 达到预期目标 而需采取的具体方法

1、护理措施的类型 依赖性的护理措施：执行医嘱的措施 相互依赖的护理措施：护士与其他健康保健人员相互合作采取的行动 计划 1、护理措施的类型 依赖性的护理措施：执行医嘱的措施 相互依赖的护理措施：护士与其他健康保健人员相互合作采取的行动 独立的护理措施：不依赖医生的医嘱，护士能独立提出和采取的措施

计划 2、制定护理措施时的注意事项 针对性 切实可行 具体、指导性 医、护一致性 以科学为基础 接受与配合 合适、安全、资源、效果

计划 （四）护理计划成文 内容： 日期 护理诊断/问题 目标 护理措施 执行时间 评价 签名 类型： 手写 打勾

计划 护理计划的书写格式 日期时间 护理诊断 护理目标 护理措施 执行时间 评价 签名 相关因素

计 划

护理程序nursing process 概述 outline 护理评估 Nursing Assessment 护理诊断 Nursing Diagnosis 护理计划 Nursing planning 实施 Implementation 评价 Evaluation

实施Implementation 学习目标 正确写出护理计划实施前的五个步骤 什么是PIO记录方式 说出实施过程中的注意事项

实施 实施过程—实施前准备 解决问题的“五个W” What Who How When Where 做什么 谁去做 怎样做 何时做 在何地

实施 实施过程—实施 解决问题的能力 操作技术 沟通技巧 观察能力 合作能力 应变能力 做什么 谁去做 怎样做 何时做 在何地

I -措施（interventions） ：与P相应的已实施的护理措施 O-结果（outcome） ：实施护理措施后的结果 实施过程—实施后的记录 要求：及时、准确、真实、重点突出 P I O记录方式 P-问题（problem） ：诊断名称 I -措施（interventions） ：与P相应的已实施的护理措施 O-结果（outcome） ：实施护理措施后的结果

实施 实施过程—注意事项 以病人为中心 有科学依据 明确医嘱意义，对措施负责任 保证安全，严防并发症 病人积极参与，适时交流 灵活实施

实 施

护理程序nursing process 概述 outline 护理评估 Nursing Assessment 护理诊断 Nursing Diagnosis 护理计划 Nursing planning 实施 Implementation 评价 Evaluation

评价--学习目标 说出护理评价的作用 正确说出或写出护理评价的步骤 能正确地评价整个护理程序和修改护理计划

评 价 判断个体特性价值的过程 是否达到其预期效果或目标 检查整个护理程序 种类： 连续评价（ongoing evaluation) guest: 详见P92 评 价 判断个体特性价值的过程 是否达到其预期效果或目标 检查整个护理程序 种类： 连续评价（ongoing evaluation) 定期评价（intermittent evaluation) 终末评价（terminal evaluation)

评价的特性 评价是系统性分析的过程 评价是护理程序不可缺少的一部分 评价是一持续性过程 评价是一种批判性思考过程

评价的步骤 收集病人目前的资料（与评估内容一致） 收集资料 对比标准，评价目标是否实现 重审护理计划 停止、修定、 删除、增加 收集的资料是否准确、全面 分析的护理诊断是否正确 制定目标是否正确 分析护理措施设计是否恰当执行是否有效 病人是否配合 对比标准，评价目标是否实现 重审护理计划 停止、修定、 删除、增加

评价与护理程序中其他步骤的关系 收集资料阶段：评价资料有无改变，不同途径所收集资料之间有无矛盾。 诊断阶段：评价所做诊断是否有足够支持资料。 计划阶段：评价所收集资料是否足以支持目标的确定，是否具有科学依据和足够的支持资料。 实施阶段：确定计划是否适合病人的需要。 相互联系、互为影响、循环往复、有序存在

评判性思维、处理问题 和决断的能力 评判性思维 解决问题 决策 评判性思维与护理程序

谢谢