儿童重症甲型流感的救治 万朝敏 四川大学华西第二医院小儿感染科

小儿的疾病变化快的特点,动态观察十分重要 17:20:14 13分钟后 ‎17:33:14 1小时后 18:45

重 症 患者出现以下情况之一者 （1）持续高热＞3天； （2）剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； （3）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 重 症 患者出现以下情况之一者 （1）持续高热＞3天； （2）剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； （3）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； （4）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等 （5）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； （6）影像学检查有肺炎征象； （7）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高； （8）原有基础疾病明显加重。 甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）

危 重 病 例 （1）呼吸衰竭； （2）感染中毒性休克； （3）多脏器功能不全； （4）出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）

儿童重症甲型流感诊治要点 早期认识重症 掌握儿童的特点—重在观察 1.重症表现 2.动态评估

循环障碍: 循环不良,网格样大理石花纹 、末梢循环不良 呼吸衰竭：呼吸困难 . 中枢神经系统损害： 意识障碍、脑膜炎

报道了澳大利亚2009年43例重症甲型H1N1儿童,有慢性病的41.9%, 呼吸道表现(23.3%),哮喘(18.6%). Influenza is a Major Contributor to Childhood Pneumonia in a Tropical Developing Country W. Abdullah Brooks, Doli Goswami,Mustafizur Rahman, Kamrun Nahar, Alicia M. Fry,Amanda Balish,Nadia Iftekharuddin, Tasnim Azim, Xiyan Xu, Alexander Klimov, Joseph Bresee, Carolyn Bridges, and Stephen Luby Pediatr Infect Dis J 2009;29: 报道了澳大利亚2009年43例重症甲型H1N1儿童,有慢性病的41.9%, 呼吸道表现(23.3%),哮喘(18.6%). 严重的症状:发热(95%),咳嗽(93%). 呕吐(49%),流涕(44%),呼吸困难(37%). 头疼,无力,咽痛 ,乏力,腹痛,腹泻,意识障碍,抽搐. 少数脑病和糖尿病酮症酸中毒

报道加拿大122儿童(60%有基础疾病,其中29%哮喘),在住院病儿中需要进入ICU占 20%,需要机械通气10%. Risk factors and outcomes among children admitted to hospital with pandemic H1N1 influenza Sean O’Riordan MB BChir, Michelle Barton, Yvonne Yau, Stanley E. Read, Upton Allen, Dat Tran CMAJ www.cmaj.ca on November 19, 2009. 报道加拿大122儿童(60%有基础疾病,其中29%哮喘),在住院病儿中需要进入ICU占 20%,需要机械通气10%.

危险因素分析 与往年季节性流感的危险因素除哮喘因素外,都没有差异 有慢性肺部疾病,心脏,血液系统,神经系统疾患,年龄<2岁为危险因素 有2例胃肠道穿孔需手术治疗,36%有消化道症状(与成人不同)

Spontaneous pneumomediastinum complicating pneumonia in children infected with 2009 pandemic influenza A(H1N1)v virus Maki Hasegawa, Koji Hashimoto, Miyuki Morozumi, Kimiko Ubukata, Takashi Takahashi, and Yasuji Inamo 日本报道19例住院H1N1的儿童,绝大多数是在发病的第2天,最长的7天,16例肺炎, 2例纵隔气肿,白细胞>14X109有5例,最高为22.7X109,15例表现为淋巴细胞减少1000,13例有小水泡音,一个肺不张

华西二院感染儿科从10月30日开始收治儿童甲型流感 (至2009-12-3) 收治13例重症,2例危重 年龄10例为3-5岁,年龄范围3-10岁 仅1例有基础疾病:哮喘 均有肺炎,其中1例纵隔气肿,1例胸腔积液,1例为大叶肺炎.

常见的临床症状 发热: 中度发热 咳嗽:刺激性.剧烈刺激性咳嗽3例 消化道症状:腹痛,腹泻,腹胀,肠麻痹 头痛:3例剧烈头痛. 气紧,呼吸困难 循环不良:3例 惊厥:2例

临床特点 病程:起病急,2-3天加重,个别7天加重 治疗后恢复快:3-5天 胸片改变明显.

危重症病例 1天 1天 2+天 1+天 基本情况： 男 4岁11月 成都市人 发热咳嗽 机械通气 拔管 （就诊儿童医院） 11月25日 基本情况： 男 4岁11月 成都市人 明显恢复 现在状况 发热咳嗽 晨起呼吸困难加重 发热38.4℃ 咳嗽 气紧 机械通气 气紧不能缓解 金葡肺炎胸腔纵隔气肿 拔管 纵隔气肿切开减压术 （就诊儿童医院） 11月25日 2009-11-26 14:29 2009-11-28 10:30 . 2009-11-27 04:35 2009-11-27 14:09 12月3日 2009-11-30 18 2009-12-2 1天 1天 2+天 1+天

实验室检查 日期 WBC (X109) L(X109) CRP 2009-11-26 17.5 1.925 38 2009-11-27 16.6 0.664 47 2009-11-28 7.3 0.92 48 有心肌损害的生化指标损害

病例特点 病程短,进展迅速,1天后纵隔气肿 无基础疾病 咳嗽但并非十分剧烈 严重肺炎 恢复快

呼吸支持 日期 呼吸机模式 2009-11-28 PVC 压力控制通气 2009-11-29 (SIMV+PSV)同步间歇指令通气+压力支持通气 2009-11-30 SPONT自主呼吸 2009-12-1 头罩吸氧,鼻导管吸氧 2009-12-2 不需要氧支持

治 疗 （一）一般治疗 休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予布洛芬,扑热息痛退热治疗。 （二）抗病毒治疗。 治 疗 （一）一般治疗 休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予布洛芬,扑热息痛退热治疗。 （二）抗病毒治疗。 应及早应用抗病毒药物,初筛甲流阳性就可用。奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir）敏感。 奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用（36小时内最佳），疗程为5天,严重者可疗程延长。

达菲 Oseltamivir 1岁以上 治疗 预防 <15 kg 30 mg/d,bid 30mg/d,qd 15-23 kg 1岁以下 我国没有用于1岁以下 <3 months 12 mg Bid 不主张用 3-5 months 20 mg Bid 20 mg Qd 6-11 months 25 mg Bid 25 mg Qd .) (Table extracted from IDSA guidelines for seasonal influenza

Zanamivir扎那米韦 治疗 预防 5-mg 吸入,Bid 7岁以上 5-mg 吸入, Qd 5岁以上 .) (Table extracted from IDSA guidelines for seasonal influenza

肺炎治疗 保持呼吸道的通畅 - 重点防误吸,返流 - 助咳排痰，定期拍背,吸痰 - 增加呼吸道 湿度，可局部气道雾化吸入或滴入液体 - 解痉

呼吸支持 吸氧浓度不应超过40%～60%，急救时，可短时间用100%氧 气管插管、机械通气：当PaCO2＞8Kpa（60mmHg）或吸入50%氧时PaO2＜6.7KPa（50mmHg）时可行气管插管，机械通气。

维持循环 扩容： 晶体：循环不良者生理盐水20ml/kg/组，20-30分钟内滴完。每组液体滴完后再次评估，需要时重复使用。 胶体：循环不良者经晶体扩容后给予20%白蛋白稀释至5%给予10-20ml/kg /次，或血浆10-20ml/kg /次。 初期如有容量不足，可扩容试验 第一天常有入量＞出量 60～80ml/kg·d

维持有效晶体渗透压 在血气分析与电解质的监测下，维持血浆渗透压285mOsm-310mOsm或血钠140~145mmol/L 必要时可选用3%NaCl，及其他等渗盐水。 *注意医源性高钠

保护重要脏器 肾:不用或少用去甲肾上腺素缩血管药，避免应用氨基糖甙类药;早期应用多巴胺扩张肾血管,常用剂量2～5μg/kg•min 心脏:多巴酚丁胺一般剂量2～5μg/kg•min ， 如有心衰可用西地兰0.02～0.03 mg/kg ，首剂应用总量的1/2 ，余量6小时后分2～3次稀释后缓慢静脉推注。

镇 静 安定(Diazepam)：0.1- 0.2mg/kg 镇 静 安定(Diazepam)：0.1- 0.2mg/kg 咪唑安定(Midazolam)：0.1- 0.2mg/kg，0.03 - 0.3mg/kg·h 鲁米那 3 - 5mg/kg

颅内高压与脱水剂 20%甘露醇：3-5ml/kg.次，q3-6h一次。根据病情连用1~2天或更长。 3%Nacl：急性脑水肿者即刻给予3%Nacl 2-3ml/kg/组 ，1-2h滴完；及时复查血气分析与电解质，动态监测体液渗透压 20%人体白蛋白：5ml/kg。根据病情每天1~2次输注 速尿：脑水肿严重时与20%甘露醇、3%Nacl、20%人体白蛋白交替使用。尿量充分时少用

抗惊厥 鲁米钠：负荷量10～20mg/kg，次日维持5mg/kg.d 安定：0.3～0.5mg/kg.次 咪唑安定： 0.1~0.2mg/kg，0.03~0.3mg/kg.h 水合氯醛：0.5~1ml/kg.次 注射用丙戊酸钠：15mg/kg缓慢推注，1mg/kg/hr维持，血药浓度监测至50－100mg/L，可根据临床情况调整药物的推注速度。平均剂量20～30mg/kg.d 注意气道护理

营养支持 如有可能尽早肠道内营养 静脉营养：脂肪乳，小儿氨基酸，白蛋白 维生素补充：维生素K，B，

维持水电解质平衡 生理需要量 张力 1/3-1/4,根据血钠调整 长期进食差者,要补充钾 注意补液速度

抗生素应用

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