第7章 孕妇 妊娠期 小儿及老年人用药

妊娠期合理用药

妊娠期合理用药概述 妊娠期疾病需用药物治疗或预防，药物具有二重性。 60年代“反应停”造成数以千计 “海豹儿”的降生，震惊世界。 “反应停”事件唤起人们对药物致畸作用的高度重视，也改变了“胎盘屏障”是胎儿的天然保护神的设想。 人们对孕妇用药产生恐惧。 妊娠期应如何合理用药并保证母婴安全至关重要。

妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。 妊娠期药物的吸收 药物口服时，生物利用度与其吸收相关。 妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。 早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响。

妊娠期药物的分布 妊娠期孕妇血容量约增加35％~50％，血浆增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加8000m1，故妊娠期药物分布容积明显增加。

很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。 药物与蛋白结合 妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大； 很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。

体外试验非结合型增加的常用药 地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛尔，水杨酸，磺胺异嗯唑等。

妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢； 妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。 妊娠期药物的代谢 妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。 妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢； 妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。

孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50％，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。 妊娠期药物的排泄 孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50％，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。 晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。

在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。 药物在胎盘的转运 在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。

胎盘有代谢和内分泌功能，具有生物模特性，相当多的药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。 药物在胎盘的转运部位 胎盘有代谢和内分泌功能，具有生物模特性，相当多的药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。 药物在胎盘的转运部位是血管合体膜(vasculo-syncytical membrane，VSM)，膜的厚度与药物的转运呈负相关，与绒毛膜表面积呈正相关。 妊娠晚期时VSM厚度仅为早期妊娠的10％左右。

胎盘转运药物的方式 1．简单扩散作用 葡萄糖。 2．主动转运 需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。 3．胞饮作用 蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运

1.药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。 2.药物分子的大小 分子量小的药物易通过胎盘。 药物通过胎盘的影响因素 1.药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。 2.药物分子的大小 分子量小的药物易通过胎盘。 3.药物的离解程度 离子化程度低的经胎盘渗透较快。 4.与蛋白的结合力 药物与蛋白的结合力与通过胎盘的药量成反比。 5.胎盘血流量 胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响。

4．胎儿的药物排泄 妊娠11～14周开始胎儿肾有排泄功能。 胎儿的药代动力学特点 1．药物在胎儿体内的吸收 2．胎儿药物分布 3．胎儿的药物代谢 4．胎儿的药物排泄 妊娠11～14周开始胎儿肾有排泄功能。

妊娠期合理用药问题 妊娠早期用药 中期和晚期妊娠用药问题 妊娠期用药原则

妊娠早期用药 着床前期虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，不必过分忧虑。 在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形。 妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。

用药与致畸的关系 畸形主要发生在器官形成期 妊娠4个月以后，胎儿绝大多数器官已形成，药物致畸的敏感性降低； 对尚未分化完全的器官(如生殖系统)仍有可能受损； 神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。 有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。

美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。 药物对胎儿危害的分类标准 美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。

药物对胎儿危害的分类标准 A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。 B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类，如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。

药物对胎儿危害的分类标准 C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。 D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。 X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。

有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药； 小剂量有效的避免用大剂量。 早孕期间避免使用C类、D类药物。 妊娠期用药原则 单药有效的避免联合用药 有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药； 小剂量有效的避免用大剂量。 早孕期间避免使用C类、D类药物。 若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。

母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母婴感情； 相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。 哺乳期临床合理用药 母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母婴感情； 相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。

药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关 一是药物分布到乳汁中的数量； 二是新生儿能从母乳中摄人药物的量。

新生儿的临床用药 新生儿对药物反应的特点 新生儿药代动力学的特点 新生儿药物监测的重要性及常用药物 母乳哺养的新生儿用药 新生儿用药的特有反应 新生儿常见疾病的合理用药

新生儿定义 新生儿系指胎儿从出生至生后28d的小儿。

1. 脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。 2．随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。 新生儿的特点 1. 脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。 2．随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。 3．病儿之间个体差异很大。 4．在病理状况下，各功能均减弱。 因此，新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径等，应随小儿成熟程度和病情不同而异。

新生儿药物分布特点 体液及细胞外液容量大 脂肪含量低 血浆蛋白结合率低 血脑屏障发育不完善

药物代谢的脏器是肝，代谢速度取决于肝大小和酶系统的代谢能力。 脂溶性药物，需与葡萄糖醛酸、硫酸盐等结合排出。 药物的代谢 药物代谢的脏器是肝，代谢速度取决于肝大小和酶系统的代谢能力。 脂溶性药物，需与葡萄糖醛酸、硫酸盐等结合排出。 新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，药物代谢清除率减慢。

与葡萄糖醛酸结合后排泄的药物如吲哚美辛、水杨酸盐和氯霉素，必须减量和延长给药时间间隔。 药物的代谢 与葡萄糖醛酸结合后排泄的药物如吲哚美辛、水杨酸盐和氯霉素，必须减量和延长给药时间间隔。 氯霉素可产生“灰婴综合征” 。 新生儿的硫酸结合能力好，可对葡萄糖酸结合力不足起补偿作用。

新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少。 主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢。 药物的排泄 肾是药物排泄的主要器官。 新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少。 主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢。 新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。

日龄、胎龄、病理等因素使不同的药物代谢有较大差异。 新生儿时期个体差别较任何年龄组均大。 新生儿药物监测的重要性 日龄、胎龄、病理等因素使不同的药物代谢有较大差异。 新生儿时期个体差别较任何年龄组均大。 多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药。 新生儿药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高2～3倍。

需检测血药浓度的药物 庆大霉素； 头孢噻肟钠； 地高辛； 苯巴比妥； 氨茶碱； 氯霉素

新生儿用药的特有反应 对药物有超敏反应 药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 高铁血红蛋白症 出 血 神经系统毒性反应 灰婴综合征

新生儿常见疾病的合理用药 新生儿窒息 新生儿惊厥 新生儿败血症 新生儿呼吸窘迫综合征

常见原因：胎儿窘迫、呼吸中枢受抑制或损害。 新生儿窒息的药物治疗： 1．纠正酸中毒 2．心内注射强心剂 3. 给氧 4．预防感染 3. 给氧 4．预防感染

主要是积极治疗原发病，纠正生化代谢失调和抗惊厥药物的应用。 新生儿惊厥 常见原因 缺氧缺血性脑病，颅内出血及低血钙。 惊厥治疗 主要是积极治疗原发病，纠正生化代谢失调和抗惊厥药物的应用。

老年人的用药问题

药物的吸收 1．胃pH的影响 2．胃肠活动度的影响 3．胃肠与肝血流的影响 药物的分布 1. 机体组成成分的影响 老年人药动学特点 药物的吸收 1．胃pH的影响 2．胃肠活动度的影响 3．胃肠与肝血流的影响 药物的分布 1. 机体组成成分的影响 2. 血浆蛋白结合率改变的影响

老年人肝药酶活性降低，使药物代谢能力下降、减慢、消除半衰期延长； 药物的代谢 老年人肝重量的降低、肝细胞数的减少、肝血流量减少、肝提取率(hepatic extraction ratio)高，首关效应显著的药物生物利用度增加； 老年人肝药酶活性降低，使药物代谢能力下降、减慢、消除半衰期延长； 对巴比妥类、利福平、苯妥英钠或吸烟、饮酒引致的肝药酶诱导反应减弱，老年人对许多药物较少发生耐受性。

老年人肾重量降低，肾小球数目减少，肾小管排泌与再吸收功能下降； 在使用主要通过肾排泄的药物时应注意减量： 药物的排泄 老年人肾重量降低，肾小球数目减少，肾小管排泌与再吸收功能下降； 在使用主要通过肾排泄的药物时应注意减量： 如氨基苷类抗生素、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类降血糖药、别嘌醇、四环素类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等。 否则因排泄缓慢，半衰期延长，易导致药物不良反应。

老年人药效学特点 心血管系统变化对药效学的影响 神经系统变化对药效学的影响 内分泌系统的变化对药效学的影响                                         

心血管系统变化对药效学的影响 老年人每搏心输出量、心脏指数及动脉顺应性下降，总外周阻力上升，压力感受器的敏感性降低。 对缺氧、儿茶酚胺等刺激的反应明显下降，对β受体激动药和阻断药反应性均降低，应用降压药、利尿药易引起直立性低血压。 老年人肝合成凝血因子的能力衰退，血管发生退行性病变，止血反应减弱，对肝素和口服抗凝血药物非常敏感、一般治疗剂量可引起持久血凝障碍，并有自发性内出血的危险。

老年人脑萎缩，脑神经细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统机能减退。 神经系统变化对药效学的影响 老年人脑萎缩，脑神经细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统机能减退。 中枢抑制药的作用增强，吗啡的镇痛作用时间显著地长于年轻人，呼吸更易抑制； 中枢抑制性降压药利血平或氯丙嗪、抗组胺药及皮质激素等引起明显的精神抑郁和自杀倾向； 氨基苷类抗生素、依他尼酸易致听力损害等。

老年人各种激素受体数量的改变，导致对药物反应性的差别。 更年期后适当补充性激素可缓解机体的不适症状和防止骨质疏松。但不宜大量长期使用。 内分泌系统的变化对药效学的影响 老年人各种激素受体数量的改变，导致对药物反应性的差别。 更年期后适当补充性激素可缓解机体的不适症状和防止骨质疏松。但不宜大量长期使用。 老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，大脑对低血糖的耐受力亦差，使用胰岛素，易引起低血糖反应或昏迷。 老年人的免疫功能减弱，当无肝、肾功能障碍患者，感染时抗菌药物的剂量可稍增加或疗程适当延长，以防感染复发。

老年患者用药的基本原则 选药合理 合适的剂型和恰当的剂量 掌握用药最佳时间 控制嗜好与饮食 提高对用药的依从性

老年人在用药前应了解病史，用药史及目前用药情况，做出正确的诊断，明确用药指征，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物； 选药合理 老年人在用药前应了解病史，用药史及目前用药情况，做出正确的诊断，明确用药指征，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物； 老年人除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物。 当老年患者必需用药物时，则应用最少药物最小有效剂量，一般不超过3～4种药物的伍用，以避免药物相互作用。

老年人用药应从小剂量开始，根据具体情况，最好是监测血药浓度与肾功能降低，实行剂量个体化； 合适的剂型和恰当的剂量 老年人用药应从小剂量开始，根据具体情况，最好是监测血药浓度与肾功能降低，实行剂量个体化； 老年人吞咽片剂或胶囊有困难，宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂； 病情紧急者可静注或静滴给药。 老年人由于胃肠功能减退和不稳定，将影响缓、控释药物制剂的释放，不宜使用缓、控释药物制剂。

掌握用药最佳时间 对消化道具刺激性的如四环素、铁剂等饭后给药； 健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、盐类泻药等宜在饭前服用。 掌握最佳时间的用药，是提高药物疗效和减少不良反应的重要措施。 胰岛素治疗糖尿病，上午10点钟用药，降血糖作用强。 对需长期应用皮质激素，病情控制后，宜将2d的给药总量隔日上午8点一并给予，既可填补皮质激素低谷期，又减少对肾上腺皮质功能的抑制。

用药期间控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食，烟、酒可诱导肝微粒体药酶系统，使某些药物血药浓度降低。 控制嗜好与饮食 用药期间控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食，烟、酒可诱导肝微粒体药酶系统，使某些药物血药浓度降低。 铁剂、氟奋乃静、氟哌利多不宜与茶饮料同服，因形成沉淀不易吸收。 食物营养可纠正老年人低蛋白血症、 B族维生素缺乏。 服用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶。

糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药物是决不可能取得满意疗效的； 强心苷、降血压药要取得的较佳疗效，需限制食物中的盐分； 控制嗜好与饮食 糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药物是决不可能取得满意疗效的； 强心苷、降血压药要取得的较佳疗效，需限制食物中的盐分； 使用利尿药治疗时，应限制含钾盐丰富的食物。

依从性(compliance)是指谨慎地遵照医嘱服药的程度。 提高对用药的依从性 依从性(compliance)是指谨慎地遵照医嘱服药的程度。

老年患者依从性差的原因有注意力不集中，记忆力下降，固执己见和产生偏见、用药多且复杂； 老年人依从性差的原因 老年患者依从性差的原因有注意力不集中，记忆力下降，固执己见和产生偏见、用药多且复杂； 特别是痴呆、抑郁症或独居孤寡患者，更应警惕防止误服和过量服药；

提高依从性的 方法：简化治疗方案，用药宜简单，减少用药次数和合并用药、耐心解释处方所开药物的应用目的、剂量、用法及疗程。 提高对用药的依从性 提高依从性的 方法：简化治疗方案，用药宜简单，减少用药次数和合并用药、耐心解释处方所开药物的应用目的、剂量、用法及疗程。 应取得家属、邻居、亲友的协助监督，最好是在社区医疗保健监控下用药。

老年患者常用治疗药物 抗 菌 药 中枢神经系统药物 心血管系统药物 内分泌系统药物

抗 菌 药 老年患者的抗感染治疗原则： ①老年患者常有肝功障碍，主要经肝灭活的抗生素如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或禁用。 ②老年患者有肾功能减退，药物肾清除减慢，氨基苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应根据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间。 ③老年患者患感染性疾病，宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。抗菌药物一旦选定，在疗效未确定之前，疗程不应少于5d，不超过14d。

中枢神经系统药物 一、 镇静催眠药 老年人对巴比妥类敏感性增高，尽可能不用； 苯二氮草类，虽亦有宿醉现象、药物依赖性等不良反应，但安全范围较大，老年人适用。

吩噻嗪类、硫杂蒽类及丁酰苯类老年人较敏感，不适用； 氟哌利多抗精神病作用强，尤适用于老年人，注意锥体外系不良反应。 中枢神经系统药物 二、抗精神失常药 吩噻嗪类、硫杂蒽类及丁酰苯类老年人较敏感，不适用； 氟哌利多抗精神病作用强，尤适用于老年人，注意锥体外系不良反应。 治疗焦虑症常用地西泮，安全范围大，剂量应从小开始。

老年人抑郁症首选马普替林亦可选用阿米替林。 中枢神经系统药物 二、抗精神失常药 老年人抑郁症首选马普替林亦可选用阿米替林。 帕金森病(Parkinson’s disease，PD)首选治疗药左旋多巴，常与增效药卡比多巴(carbidopa)合用； 也可使用金刚烷胺； 溴隐亭(bromocriptine)与左旋多巴伍用效果较好。