以社區為基礎之糖尿病個案管理與疾病管理 李孟智 教授兼所長 中山醫學大學 醫學研究所

何謂社區(community) 社區是由一群共同生活的人所組成之社會單位，擁有共同之環境、資源、價值觀及行為規範，而非單單以地域來劃分的 。

社區醫學之沿革 20世紀前 公共衛生 20世紀初 社區衛生 20世紀中葉 社區醫學與家庭醫學 20世紀末葉 社區導向的基層醫療／家庭醫學

社區醫學工作之步驟 戰略階層： 戰術階層：對策分析：訂立計畫，分工，資源分配，管制 戰鬥階層：執行與評估：效率、準確、效果 問題分析：界定問題，研判重要性與嚴重性 決策分析：目標，可行性，負面影響 戰術階層：對策分析：訂立計畫，分工，資源分配，管制 戰鬥階層：執行與評估：效率、準確、效果

社區動員 社區檯面上及潛在領袖 社區文化與運作模式 組織團隊，含志工及與現有組織結盟 鮮明的口號與誘因

社區資源之運用 機構性資源：考慮其可近性 經濟資源：考慮經濟力及分佈 人力資源：考慮團隊之形成 * 運用重點在於建立網路，協調合作，開發與提昇

社區醫學工作之評估-1 結構人力評估：人力，設備，組織，管理 過程評估：效率，進度，準確度，互動，紀錄 結果評估：效果，效益，滿意度

社區醫療之模式 全民參與式社區醫療： 醫院為基礎的社區醫療（城堡式） 社區為導向的基層醫療（碉堡式） 大陸：愛國衛生運動，台灣: 社區健康營造：全民抗SARS 醫院為基礎的社區醫療（城堡式） 美國：Mayo Clinic，台灣：壢新醫院，埔基醫院 社區為導向的基層醫療（碉堡式） 以色列：屯墾區社區衛生中心 台灣：群體醫療執業中心, 社區醫療-公衛群

社區醫療之作業模式 轟炸法：嘉年華會，媒體放送 隨機法：守株待兔，由醫療而保健 世代法：全民建檔，長期追蹤與診治 延伸法：點線至面，個人、家庭、社區兼顧

以醫院為基礎之社區醫學模式(一) 疫情通報管理 社區醫師聯盟 社區資源 疾 病 管 理 、 個 案 家庭醫師聯盟 衛 生 統 計 戶政系統 社區志工團體 社區志工團體

以醫院為基礎之社區醫學模式(二) 衛生統計 提醒系統 資訊管理 疫情/ 預防注射 戶政連線 感控委員會/ 小兒部 資訊部 管理中心 志工部 家醫暨 社區醫學部 護理部 社區家庭醫師聯盟 社區志工團體 社區家庭醫師聯盟 社區志工團體 疾病管理 個案管理 社區活動(營造) 社區調查 居家護理 出院準備

策略 以大型醫院為重點的醫療體系 以社區為基礎的醫療體系 (1)社區共同照護網路的建構 (2)社區醫療資訊平台的建立 (3)醫師培育與人力規劃的配合 (4)醫院分級與重訂評鑑標準 (5)健保給附配套措施

建立以社區為基礎之醫療體系 醫療功能 醫療體系架構 衛生行政管理 全國 區域 急重症醫療 醫學研究與教學 特殊與罕見疾病 教學經費、評鑑 中央 衛生署 健保局 疾管局 全國 醫學中心 醫師訓練、研究 雙向轉診 區域醫療 區域醫療(含一般和特殊醫療體系) 推廣社區醫療體系 執業醫師之繼續教育 落實雙向轉診照會 資訊平台 區域醫院 (社區醫院甲類) 區域 社區醫療群暨社區公衛群 雙向轉診 教學經費、評鑑 地方 縣市衛生局 健保分局 疾管分局 社區共同照護 社區預防保健 急慢性疾病醫療 長期照顧 社區健康營造 社區醫院(客區醫院乙類) 與衛生所 個案管理(家戶) 家庭醫師

DM in Taiwan Type 2 DM–估計約90-100萬 (>4%) 45歲以上, 盛行率11% Since 1988-高居10大死因第5位, 死亡率增加幅度最大，2003年竄升到第四名 *1/4-1/3 of Uremia: DM nephropathy引起 *超過60%死亡率來自於心臟血管病變 高成本：1998年糖尿病患醫療費用佔總費用11.5%，其中60.8%用於門診，其餘支付住院。糖尿病照護成本為非糖尿病患之4.3倍。 若妥善控制血糖、血壓，以及適當的追蹤管理，可顯著預防或延緩併發症的發生。

高 齡 化 社 會 老年人口至民國九十五年已達二二五萬餘人，佔總人口的 9.88 %，推估至民國110年時，將增加到百分之十四。 快速增加的高齡人口，加上疾病型態的慢性化，將使國人對長期照護的需求遽增。 台中市六十五歲以上老人人口至民國九十五年八月底達 77,721人，佔全市人口的百分之7.47%。 台北市 11.4% 高雄市 8.80% 台中縣 8.22%

全民健康糖尿病醫療服務 改善方案 在衛生署全國性計畫之下，健保局總局、分局與醫療服務體系、衛生署及衛生局連成夥伴關係，注入提升醫療品質的機制。希望透過提高健保支付誘因的方式，鼓勵全國各區域在「糖尿病共同照護網」下的醫院、診所及醫護人員組成團隊，為患者提供有效而完整的照護。

Diabetic Complications Multifactorial Treatment of Type 2 Diabetes mellius Insulin Resistance Secretion Defect Genes Environment High Fat Diet Physical Activity  Impaired Glucose tolerance Type 2 Diabetes Dyslipidemia TG  HDL  small dense LDL  Art.Hypertension [Endothelial Dysfunction] Coagulopathy Thrombocyte- Activation  - PAI-1  - Fibrinogene  Diabetic Complications [Macroangiopathic, Microangiopathic]

糖尿病疾病管理指引 空腹血漿葡萄糖或微血管血糖檢查：建議初診1次，定期複診3次/年，年度檢查1次。 空腹血脂檢查(包括血清總膽固醇、空腹血清中性脂肪、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)：建議初診1次，年度檢查1次。 血清肌酸酐(Serum creatinine)檢查：建議初診1次，年度檢查1次。 血清麩酸丙酮酸轉胺基脢(SGPT)檢查：建議初診1次。 尿液分析檢查：建議初診1次，1年檢查1次，異常者每3個月1次。 微量白蛋白分析檢查：為選擇性執行項目，依病患實際醫療需要執行。 成人心電圖檢查：建議初診1次，其後為選擇性執行項目，依病患實際醫療需要執行。

管理網頁之架構

糖尿病疾病管理指標( I )

糖尿病疾病管理指標( II )

糖尿病共同照護分工模式 糖尿病病人 持續性、完整性照護 (可近性、方便性) 護照 收案、追蹤、病友團體 醫療機構 跨層級、專科、專業 專業形象提升 給付增加 申請跨表 衛生局及所屬衛生所 增加助力 推動共同照護網 資源整合 品質監測 認證、收案登記 轉介、追縱 申報費用 個案管理資料結果 分享資訊 醫師資格認證 醫療團隊資料 給付費用 健保局中區分局 糖尿病醫療服務改善方案 檔案分析-品質監測

疾病個案管理模式 個案管理可以有不同的模式，以服務場所分，有以醫院為基礎（hospital-based），醫院社區連線（hospital-to community）或以社區為基礎（community-based）。 國內的健康保險並非HMO制，而是統一由全民健康保險局規劃與分配，因此「個案管理」成為節省成本，提高品質之代名詞，個案管理中心也都是由醫院設置，故個案管理常與臨床徑路和出院準備服務相結合。

疾病個案管理模式 個案 醫療 資源 照護 患友 俱樂部 行動 管理 盛行率 調查 醫療網 出院準備 服務 家庭 護理 跨專業 資源共享 社區資源 醫療 資源 照護 個案

糖尿病照護以個案管理為導向的優勢 使病患的需求能有全面性、專業性的評估，並與適當資源做連結，避免社會資源的重覆使用與浪費 。 增進民眾對於疾病的認識及預防。合宜的預防可降低或延緩糖尿病患併發症或合併症的發生。 監測糖尿病臨床之照護品質、積極參與控制病人健康於良好的狀態，亦可控制醫療費用。

糖尿病透過疾病個案管理式照護， 可達到下列五種功能： 評估病人需求， 如：病人缺乏疾病觀念給予衛教 發展服務計劃，如：擬定治療計畫 將病人與服務結合 追蹤所提供之服務 評價病人的進展

醫療院所應如何做好糖尿病個案照護 一、與社區醫療體系的連結：社區健康營造中心在地方上，邀集開業醫師組成醫療照護團隊，藉由社區醫療體系的連結，使糖尿病患享有連續性、完整性的照護。 二、成立糖尿病衛教保健中心：己認證的基層診所組成糖尿病共同照護團隊，透過社區醫療資源整合，建構基層醫療與醫院之間雙向轉介功能及提供糖尿病衛教服務。

醫療院所應如何做好糖尿病個案照護 三、轉診制度：建立轉檢、轉診等制度，避免患者做重覆的檢驗，達到醫療分工，確實追蹤與統計個案，減輕大醫院擁擠的情形，同時避免醫療資源重覆，提高醫療服務品質，使病人獲得綜合性整體照護。 四、資訊系統：透過健康管理檔案資訊系統，每當病患到醫療機構看診或實施保健作業時，每一筆紀錄均會詳細記載。使糖尿病患之疾病管理，能有效建立疾病管理評估指標。

Computer reminder system Patient recall reminder：可查詢逾時未來追蹤名單，並自動列印出複查通知或傳送簡訊/E-mail給病人/家屬 Docter and nurse reminder：病人求診時電腦自動搜尋有何檢查未做或逾時以提醒醫護人員；提醒追蹤之前照會或檢查結果 Protocal-based reminder system：根據設定好的預防或治療的流程，針對病人病情的進展，在不同階段提供不同處置的提醒

糖尿病個案管理後之連續效應 成立糖尿病個案管理資料庫，建置個人化糖尿病衛生教育網路輔助系統，利用資訊及網路科技，依密碼自動擷取醫院資訊系統的病患就醫資料，依據個別病情提供衛教，建立病患個人紀錄檔案。 透過行動電話簡訊服務在特定事件即時提醒病患採取適當的醫療措施，且提供自我管理機制，協助病患自我管理病情與監控。

糖尿病個案管理後之連續效應 衛教教材的多樣化，搭配多媒體動畫的說明，使患者更易了解，也可減少衛教師重複性衛教的時間；病患可透過網路隨時查詢自我照護相關衛教與臨床就醫資料。 提醒機制的啟動，也使逾期未返診追蹤的病患人數減少，提高病患持續追蹤率。

糖尿病個案社區醫療照護概念架構 醫療 評估 溝通 協調 評值 問題發現 個案 照護計畫及策略 社區 照護 充能過程

結 論 經由各專業領域的服務，及醫療資訊不斷進行 e 化，形成區域糖尿病共同照護醫療網，也建立了不同型態醫療院所間相互結合的新關係。個案管理機制對糖尿病患者的院所轉診、長期追蹤、高危險群篩檢、患者生活型態介入等預防醫學領域的開發，提供了絕佳的環境。 糖尿病疾病管理則透過糖尿病預防、診斷與控制流程指引以期達到及早控制，延緩相關慢性併發症之發生、增進照護品質並降低醫療費用等目的。 個案化的疾病管理可作為未來其他慢性病管理模式之參考。

吾人深信： 1.照護之決勝關鍵在於社區醫療， 而非醫院醫療。 2.前途是光明的，但道路是崎嶇的 ─ 願共勉之 ─ 感謝光臨指教