調劑報告—懷孕婦女糖尿病案例及相關問題 指導老師：卓玟禾老師 班級：4-2 組員: 21 林彣昕 63 陳書嫺 64 李家豪

Outline 糖尿病簡介 定義 診斷數據 妊娠型糖尿病介紹 妊娠型糖尿病診斷標準 名詞解釋 病例簡介 治療方法 參考資料

糖尿病簡介--定義 糖尿病是一種慢性的代謝異常疾病，主要原因是由於體 內胰島素缺乏或功能不全，對糖類的利用能力減低，甚 至完全無法利用而造成血糖上升。 正常人空腹血糖值低於 100mg/dl，飯後 2 小時血糖值低 於 140 mg/dl。 飯前的血糖值兩次以上超過 140mg/dl，或其中一次飯後 兩小時血糖值超過 200mg/dl 時，可證明有糖尿病。

。 糖尿病—分類 分類 原因 T1DM 胰島β細胞被破壞，常導致胰島素絕對缺乏 T2DM 胰島素抵抗伴隨不同程度的胰島素分泌不足 GDM 妊娠中晚期診斷的糖尿病 其他 單基因糖尿病（新生兒糖尿病以及 MODY）、胰腺外分泌疾病（囊性纖維化病）、藥物或化學物品引起的糖尿病（糖皮質激素、噻嗪類利尿劑、HIV 的治療藥物以及器官移植後等） T1DM 與 T2DM 臨床表現以及疾病進展差異較大，傳統的觀念比如典型臨床表現僅出現在 T2DM 患者、T1DM 僅發生在兒童等已經不存在。T2DM 患者有發生 DKA 的傾向；T1DM 也可出現典型的多尿、煩渴/多飲症狀，同時約 1/3T1DM 患者發生 DKA。因此正確分型、診斷對治療起著決定性作用。

糖尿病簡介--診斷數據 診斷數據: 單 位 (mg/dl) 正常 葡萄糖耐 受異常 糖尿病 飯前血糖 <100 101-125 >126 飯後血糖 <140 141-199 >=200 隨機抽血

糖尿病簡介--診斷數據

糖尿病診斷標準 FPG≥126mg/dL (7.0mmol/L) 空腹：至少8h以上無攝入任何熱量 2h PG≥200mg/dL(11.1mmol/L) OGTT試驗採用WHO提出的75g無水葡萄糖負荷 糖化血色素A1C≥6.5% A1C實驗室檢測方法需要NGSP認證，並採用DCCT研究指定的方法進行標準化 高血糖典型症狀或包血糖危象加任意時間血中葡萄糖≥200mg/dL

GDM妊娠型糖尿病---介紹 「妊娠糖尿病」是指懷孕前沒有糖尿病病史，但在懷孕時 卻出現高血糖的現象，發生率約1~3%。 高血糖現象是因為產婦的身體對碳水化合物產生了耐受性 不良而使得血糖偏高。 懷孕時，碳水化合物的代謝變化是會隨著懷孕期的增加、 人類胎盤泌乳素(HPL)、動情素及黃體素等荷爾蒙分泌濃 度的升高而改變，一旦身體對胰島素的阻力增加，胰島素 的需求量便會更加大，而妊娠糖尿病也就這樣悄悄的發生。

GDM妊娠型糖尿病---對胎兒之影響 母血和臍帶是相通的，胎兒也處於高血糖狀態，胎兒的 因應措施就是分泌更多的胰島素來消耗母體而來的高血 糖，因為母體通過胎盤到胎兒的血糖過高，胎兒的體重 會比較重，各個器官也長得比較大。 可能會造成：先天畸型、胎死腹中、新生兒死亡、巨嬰 症、新生兒呼吸窘迫症候群、新生兒低血糖症、新生兒 黃疸症或低血鈣症等。

GDM妊娠型糖尿病---原因 1、激素異常：在女性妊娠期間，胎盤會產生多種供胎兒發育生長的激素，這 些激素對胎兒的健康成長非常重要，但卻可以阻斷母親體內的胰島素作用，因 此引發糖尿病。妊娠第24周到28週期是這些激素的高峰時期，也是 妊娠型糖尿病的常發時間。 2、遺傳基礎：發生妊娠糖尿病的患者將來出現2型糖尿病的危險很大（但與 1型糖尿病無關）。因此有人認為引起妊娠糖尿病的基因與引起2型糖尿病的基 因可能彼此相關。 3、肥胖症：有很多婦女在懷孕以後會大量的補充營養，從而導致自己身體過 於肥胖引起肥胖症，而肥胖症不僅容易引起2型糖尿病，同樣也可引起妊娠糖尿。

GDM妊娠型糖尿病---診斷 （1）對有危險因素的個體，在首次產前檢查時應採用標準診斷原則 檢測出未診斷的 T2DM。 （3）妊娠期糖尿病婦女，應在產後 6～12 週採用 OGTT 及非妊娠 糖尿病診斷原則篩檢永久性糖尿病。 （4）有 GDM 病史的婦女應至少每 3 年篩檢一次是否發展為糖尿病 或糖尿病前期。 （5）有妊娠期糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應接受生活方式干預 或metformin治療以預防糖尿病。

GDM妊娠型糖尿病 2. 定義：妊娠期間首次發現的任何程度的 DM 或 IGT，無論妊娠前是否 存在、分娩後是否持續。但是這個定義並不準確。 由於肥胖和糖尿病的持續流行，導致育齡女性發生更多的 T2DM，未確 診 T2DM 的妊娠女性數量增加。 在首次產前就診時，使用標準的診斷方法篩檢未診斷的 T2DM 妊娠女性。 同時妊娠早期首診的 DM 應歸為 T2DM，中、晚期達到 GDM 診斷標準為 GDM。

GDM妊娠型糖尿病 3. GDM 的診斷 GDM 的診斷方法和標準一直存在爭議。 根據一項全球多中心的前瞻性研究，即「高血糖與不良 妊娠結局 (hyperglycemia and adversepregnancyoutcomes， HAPO)」研究的結果將 GDM 診斷分為以下兩種方法。

妊娠型糖尿病診斷標準---一步法 一步法：對妊娠24～28週、以前未診斷險性糖尿病的妊娠婦女進行 篩檢。OGTT前一晚至次日早晨空腹至少8小時，口服75g無水葡萄糖， 測定空腹服糖後1、2小時的血糖水平。 任何一項血糖值達到或超過以下標準，及診斷為GDM。 FPG 92 mg/dl (5.1 mmol/L) 1h PG 180 mg/dl (10.0 mmol/L) 2h PG 153 mg/dl (8.5 mmol/L)

妊娠型糖尿病診斷標準---兩步法 兩步法：對妊娠24～28週，以前未診斷險性糖尿病的 妊娠婦女進行篩檢。 第一步：非空腹50g GLT（糖負荷試驗）後測定1小時 血糖水平，當血糖值≥140 mg/dL(7.8 mmol/L)時，進行 第二步。

妊娠型糖尿病診斷標準---兩步法 第二步：空腹 100g OGTT後，測定空腹、服糖後1、2、3小時的血糖水平。 任何兩項或以上血糖值達到或超過以下標準及診斷為GDM。 Carpenter/Coustan標準 或 NDDG FPG 95mg/dL 5.3 mmol/L 105mg/dL 5.8mmol/L 1h PG 180mg/dL 10.0mmol/L 190mg/dL 10.6mmol/L 2h PG 155mg/dL 8.6mmol/L 165mg/dL 9.2mmol/L 3h PG 140mg/dL 7.8mmol/L 145mg/dL 8.0mmol/L

胚胎發育時期分類 著床前其（受精卵期） 胚胎期 Organogenesis 胎兒期 受孕著床 胚胎時期器官形成 胎兒時期功能障礙 1～2週 3～8週 9週～生產 有或全無 主要先天異常形成 功能障礙及次發性先天異常 不太會受到致畸胎原影響 致畸原最敏感時期 對致畸原不敏感 第一孕期 第二孕期 第三孕期 1～12週 13～26週 27～42週

懷孕期間糖尿病之分類—table 49-4 起始年紀 期間 血管併發症 選擇的治療法 A1 懷孕時才首次檢測出 懷孕期間 無 飲食控制、運動 飲食控制、運動、口服降血糖藥或胰島素 B 大於20歲 小於10年 胰島素療法 C 10～19歲之間 大於10年，小於19年 D 小於10歲 大於20年 背景高血壓視網膜病變、微量白蛋白尿 F 任何年紀皆有可能 任何期間皆有可能 腎病變、微量白蛋白尿（>500mg/d) H 動脈硬化心臟疾病 R 增生性視網膜病變、玻璃體出血 T 腎臟移植

病例簡介

病例簡介 Q1: V.W.是一位36歲的G3，P0(G:懷孕次數，P:生產次數)，有著B型糖 尿病，懷孕15周，去年有兩次流產的紀錄。 五年前被診斷有糖尿病，在常規的體檢中。BMI值高達49，為病態型肥 胖(身高5呎5吋(約165公分)，體重295磅(約134公斤))。 最近她發現懷孕且沒有做好胎前衛教。 目前用藥，metformin 1000mg 口服一天兩次，Glipizide 5mg 口服一天 一次。她說她沒有按照規定測量血糖，維持糖尿病的飲食，以及按時 服藥。 她上一次(兩個月前)的Hgb A_1c 數值為8.3% 。 Q：試問，什麼藥物及治療方法，是V.W.可以開始的??

治療方法--胰島素療法 胰島素療法(Insulin therapy): 胰島素是懷孕期間降 血糖的選擇，因為它不會通過胎盤，對於孕婦及胎兒 都安全。 在重要的器官形成期間（及胚胎期：3~8週，若此期接觸致畸原， 則可能造成胎兒畸形），快速控制血糖是很重要的。 胰島素需求取決於孕期，是很多變的。

治療方法--第一孕期 特徵是不穩定糖尿病，之後才是穩定期。 第一孕期期間，血中葡萄糖與糖質新生物質會被胎兒 使用，使得母體的胰島素需求量降低，增加低血糖發 作。 一般而言，第一孕期胰島素劑量範圍為0.7~0.8 units/kg/day。 如果第一孕期發生噁心和嘔吐的話，血糖控制就不算 穩定且應該密切監控。

治療方法--第二、三孕期 大約在第24周懷孕期時，胰島素需求量應增加到0.8~1.0 units/kg/day，且胰島素的劑量每5~10天需要調整一次。 這樣的調整一直要持續到第三孕期0.9~1.2 units/kg/day， 可能會是懷孕前劑量的兩倍，部分是因為胎盤相關的賀 爾蒙造成的(如:泌乳素lactogen，催乳素prolactin，雌激素 estrogen，孕酮progesterone)，會減弱胰島素的作用。

治療方法--客製化療法 胰島素方案應該要對於每一位病人客製化，需考慮教育程度、服藥 順從性、進展。 劑量的調整必須將活動的程度、飲食計畫與其他因素(如:類固醇的 使用、壓力、感染)考慮進來，這些都會影響到血糖的控制。 第一孕期時入院治療，醫院的確可以使病人: (1)很快地控制血糖 (2)準確地評估胰島素的用量 (3)在謹慎的血糖監控之下，建立個人化的胰島素方案。 在維持適當的血糖控制中，最成功的是一天三至四次的胰島素注射方案。

治療方法--V.W.治療計畫 V.W.應該替換原本的口服胰島素，改為有生合成人類胰島素和NPH胰 島素的療法。Metformin與Glipizide應停止使用。 每日的胰島素總量計算，應考慮V.W.妊娠期與真實的體重。她的每 日胰島素總量＝0.8 units/kg × 134kg＝107units/天。 如果使用一天三次注射胰島素，她的劑量會是： 早餐前30分鐘皮下注射47units NPH胰島素＋24 units Regular insulin 晚餐前30分鐘皮下注射18 units Regular insulin 睡前皮下注射18 units Regular insulin。

治療方法--V.W.治療計畫 V.W.的治療計畫須包括飲食管理、在孕期時孕婦的體重增加導致的 病態肥胖給予適當的輔導、指導如何制訂並注射個人的胰島素療程 來使得血糖正常化、中度的運動（如：飯後散步20~30分鐘）。 在孕期，她應被教導皮下注射在吸收最好的的腹部部位。 V.W.應該會有一個血糖計，並被教導如何一天四次自我監控血糖， 分別檢測空腹、飯後一小時（每一餐的最後一口開始計時一小時）。

治療方法(其他) 懷孕時針對第二型糖尿病的口服降血糖藥 雖然口服降血 糖藥廣泛地運用在未懷孕的第二型糖尿病婦女身上，此 類藥很少當作單一用藥用於懷孕的婦女。 許多人對口服降血糖反應不太好，或是確認懷孕後，盡 可能換成胰島素療法。

治療方法(其他) ACOG建議在更多安全性和效用數據可參考前，可在孕期 使用客製化降血糖藥對付第二型糖尿病。而在孕期使用第 二型糖尿病的降血糖藥的經驗很有限。 Metformin，一種雙胍類藥物，已被使用在孕時的胰島素抗 性之高胰島素血症，或是用來治療因多囊卵巢症而不孕之 婦女。 除非有特殊的狀況（例如：第二或三孕期對胰島素需求 大），吃Metformin的婦女應換成胰島素療法。

治療方法(Q2) Q2. 應該把降血糖藥加入V.W.的胰島素治療方案嗎？ Ans: V.W.應繼續一天三次注射胰島素。她的療程應該要每2~3天 調整一次，直到血糖已控制、到達目標血糖值、且沒有明 顯低血糖。只有在每日胰島素需求量超過250~300 units時， 才把Metformin加入療程。如果加入了Metformin，會因為預 期胰島素敏感性的增加，應至少降低胰島素劑量50%。

參考資料 http://www.mmh.org.tw/obs/highrisk_edu007.htm https://read01.com/kBB6M.html

Thank you for listening.